CONFLITS NERVEUX DE LA CHEVILLE ET DU PIED

E. Delfaut
Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille
____________

I N T R O D U C T I O N

QUAND SUSPECTER LE CONFLIT

- Devant des signes cliniques évocateurs

- Douleurs, dysesthésie et engourdissement dans le territoire concerné
- Signe de Tinnel positif
- Devant des douleurs atypiques du pied et de la cheville
- ! ! ! ! Un électromyogramme normal n’élimine pas le diagnostic

QUELLES EN SONT LES ETIOLOGIES

- Compression nerveuse
- Post-traumatique : Traumatisme direct et contusion nerveuse, compression par
un hématome et/ou des fragments osseux.
- Lésion compressive : kyste mucoïde, ténosynovite, ostéophytes, varicosités,
tumeurs, muscles surnuméraires
- Neuropathie par étirement
- Traumatismes aigus, particulièrement dans le cadre des entorses de cheville.
- Microtraumatismes dans les instabilités de cheville, les troubles de statique du
pied, les chaussures inadaptées, en particulier chez les sportifs . Ces
traumatismes répétitifs peuvent être responsables du développement de lésions
fibreuses périneurales (par ex. névrome de Morton) évoluant ensuite pour leur
propre compte et responsables de compressions nerveuses irréversibles.
 OÙ LE RECHERCHER

-Les principaux sites de compression seront détaillés dans cet exposé.

-Lorsque les lésions sont indétectables par l’imagerie, il est intéressant de rechercher
en IRM des signes de dénervation dans le territoire moteur du nerf atteint (hyper-signal en
STIR ou en TSE T2 Sat Sat, dégénérescence graisseuse).

NERF TIBIAL POSTERIEUR

A - NERF TIBIAL POSTERIEUR ET SES COLLATERALES

1 - ANATOMIE (cf schéma 1)

*Branches Sensitives
(cf schémas 2a et 2b)

SHEMA 2b
LCN

MCN

SaN
Lateral Calcaneal Nerve
SuN Medial Calcaneal Nerve
LPN Saphenous nerve
Medial Plantar Nerve

MPN Sural Nerve

Lateral Plantar Nerve

* Branches Musculaires
Innervation de l’abducteur de l’hallux et du court fléchisseur des orteils
2 - SYNDROME DU TUNNEL TARSIEN

-Syndrome du tunnel tarsien proximal

*Sensation de brûlure ou douleur aiguë de la partie médiale de la cheville irradiant

dans le pied, principalement autour du gros orteil. Un engourdissement franc et des
douleurs nocturnes sont plus rares.
-Syndrome de compression distale du nerf tibial postérieur et de ses branches.
*Le syndrome du tunnel tarsien distal peut être secondaire à un conflit sur une ou
plusieurs de ses collatérales ou branches terminales. La clinique dépend alors de la
branche impliquée et de ses territoires sensitifs et/ou moteurs.
*Le « double crush » syndrome correspond à l'association de deux zones de conflit.

3 - NERF CALCANEEN MEDIAL : UNE COLLATERALE INTERESSANTE

ANATOMIE

Le nerf calcanéen médial est purement sensitif, il peut naître du nerf tibial postérieur
ou du nerf plantaire latéral et se divise en deux branches terminales :
- La branche postérieure, responsable de l’innervation cutanée partie médiale et
postérieure du talon et de la partie médiale du Tendon d’Achille.
-Les branches plantaires qui innervent la peau du 1/3 postérieur de la plante du pied.

PATHOLOGIE

Deux types de pathologies locales peuvent toucher le nerf calcanéen médial et ses
branches :
-Microtraumatique
Au niveau des branches plantaires localisées dans le coussinet adipeux plantaire.
Elles peuvent être lésées chez les marcheurs ou les coureurs de fond ainsi que chez
les patients présentant une atrophie du coussinet plantaire. Ces microtraumatismes
seraient responsables de la formation de névromes.
Quelques auteurs ont impliqué l’épine calcanéenne dans ce type de pathologie mais
elle serait serait moins souvent en cause que les microtraumatismes et l’atrophie du
coussinet adipeux.
-Par compression
Isolée ou dans le cadre d’un syndrome de tunnel tarsien.
 B - LES BRANCHES TERMINALES DU NERF
DU TIBIAL POSTERIEUR

Le nerf tibial postérieur se divise en deux branches terminales les nerfs plantaires
latéral et médial. Selon Dellon et Al. (Tibial nerve branching in the tarsal tunnel, Arch.
Neurol. 1984 (41) 645-646), 90% des nerfs tibiaux postérieurs se divisent au niveau de la
ligne de référence : centre du calcanéum- centre de la malléole médiale.

B1 - NERF PLANTAIRE MEDIAL

Il perce le retinaculum des fléchisseurs et donne des branches collatérales ainsi que
deux branches terminales. Il est plus large que le nerf plantaire latéral.

ANATOMIE

Schéma 1

PATHOLOGIE

La pathologie la plus fréquente du nerf plantaire médial chez le sportif est le

« Jogger’s foot ». Il s’agit de douleurs ou de paresthésies de la pulpe de l’hallux
apparaissant après l’effort (course ou vélo) ou parfois spontanément. Cliniquement,
une hypoesthésie est parfois retrouvée. L’EMG peut mettre en évidence un
ralentissement dans le territoire du nerf plantaire médial.
Ce syndrome peut être secondaire à un valgus excessif de l’arrière-pied comprimant
le nerf plantaire médial sur le naviculaire, ou à une pronation excessive. La
compression du nerf plantaire médial se situe alors à son passage sous l’arcade
fibreuse située à la face profonde de l’abducteur de l’hallux sous le talus et le
naviculaire. A cet endroit, le fascia et le nœud de Henry peuvent cravater le nerf.
Le traitement préconisé est le port de chaussures adaptées avec une éventuelle
orthèse. Une infiltration locale peut être également réalisée. Et, en dernier recours, un
geste chirurgical de décompression peut être tenté.
Le diagnostic différentiel entre tendinopathie et pathologie tunnelaire n’est pas
toujours aisé.
 B2 - NERF PLANTAIRE LATERAL

Schéma 3 : Anatomie de la 1ere branche du nerf plantaire lateral

(FBLPN).

FBLFN neurovascular bundle

Le nerf plantaire latéral se divise deux branches terminales superficielle et profonde.

Avant cette division, il donne une branche collatérale qui présente un intérêt
clinique : la première branche motrice du nerf plantaire latéral.

LA PREMIERE BRANCHE MOTRICE DU NERF PLANTAIRE LATERAL:

UNE COLLATERALE INTERESSANTE (schéma 3)

ANATOMIE

Dans le tunnel tarsien, le nerf plantaire latéral donne la branche motrice de

l’abducteur du cinquième orteil également appelée nerf calcanéen inférieur ou
première branche motrice du nerf plantaire latéral. Ce nerf peut également être issu
directement du nerf tibial postérieur.
La branche motrice de l’abducteur du cinquième orteil naît précocement du
nerf plantaire latéral en arrière de la malléole médiale, puis se situe entre le fascia
profond de l’abducteur et le carré plantaire .
PATHOLOGIE

La compression de la branche motrice de l’abducteur du cinquième orteil peut

être responsable de talalgies .
C’est un syndrome peu connu qui représenterait 20% des étiologies de douleurs
du talon. Le patient ressent une douleur du bord interne de la coque talonnière à 4 cm
du rebord postérieur du talon. La pression à cet endroit est douloureuse. La
diminution de la force de l’extenseur du V est difficile à retrouver.
La recherche de douleurs irradiées et du signe de Tinnel sur le trajet du nerf
permettent, par contre, d’éliminer les autres étiologies de talalgies.
L’atteinte nerveuse serait secondaire à une aponévrosite plantaire dans 10 à
15% des cas, en particulier chez les patients qui présentent un œdème du court
fléchisseur des orteils associé aux lésions du fascia plantaire. Cliniquement, la
différence entre une douleur secondaire à l’aponévrosite et une douleur nerveuse est
très difficile à faire. Les autres étiologies sont la compression du nerf par une
volumineuse épine calcanéenne et l’atteinte microtraumatique.
Le traitement préconisé est le port de chaussures adaptées avec une éventuelle
orthèse. Une infiltration locale et une la kinésithérapie peuvent être proposées. En
dernier recours, un geste chirurgical de décompression peut être tenté.
 NERF FIBULAIRE PROFOND

ANATOMIE (SCH EMA 4 )

Schéma 4a : anatomie des nerfs fibulaires

Extensor hallucis longus muscle and tendon

Anterior Tibial Tendon

Extensor
SFN branches
retinaculum
*

Dorsalis Pedis
Artery between
the Lateral and
Medial DFN
terminal
branches ( )
* : Extensor
digitorum
longus and
peroneus tertius
muscle and
tendon

* Le nerf fibulaire profond est latéral par rapport à l’artère tibiale antérieure. Au
niveau de la cheville, il siège sous le retinaculum du long extenseur de l’hallux.
* Il se divise en deux branches terminales, latérale et médiale, à 1.3 cm au dessus
de l’articulation de la cheville dans 98% des cas.
* La branche médiale est la plus large. Elle continue la direction du nerf entre
l’extenseur propre de l’hallux et le court extenseur, et est médiale par rapport à
l’artère dorsale du pied (pédieuse). Elle se divise en deux branches et assure
l’innervation cutanée du 1er espace intermétatarsien (sensitive).
* La branche latérale innerve le court extenseur des orteils et donne les 2-3-4èmes
nerfs interosseux dorsaux qui innervent les articulations tarso-métatarsiennes,
métatarso-phalangiennes et interphalangiennes des derniers orteils.

PATHOLOGIE

* Il existe deux sites préférentiels de compression du nerf fibulaire profond :

sous le retinaculum des extenseurs ( syndrome du tunnel tarsien antérieur) et sous le
court extenseur de l’hallux.
De plus, la pathologie du nerf fibulaire profond peut être favorisée par une traction
excessive en flexion plantaire secondaire à des entorses à répétition, la position en
pointe (danseurs), des coups directs (foot) ou une compression (chaussures de ski).

Syndrome du tunnel tarsien antérieur

* Il s’agit de la compression des deux branches sensitive et motrice du nerf fibulaire

profond sous le retinaculum des extenseurs .
* Les signes cliniques sont pires au repos et se manifestent par une douleur et un
engourdissement de la face dorsale et médiale du pied.

Compression sous le court extenseur de l’hallux en regard de l’articulation entre la

base du 1er et 2nd métatarsien
* Il s’agit alors uniquement d’une compression de la branche sensitive et aucun signe
moteur n’est retrouvé. La douleur peut être réveillée par la percussion (signe de
Tinnel). Il n’existe pas d’anomalie du muscle court extenseur des orteils. Les
symptômes sont améliorés par le repos. Ils se manifestent par une douleur autour de
l’ongle de l’hallux. Le conflit est favorisé par le port de chaussures à lanière passant
au-dessus de la zone de conflit.
La compression peut également se produire en regard d’ostéophytes des articulations
talo-naviculaire, naviculo-cunéiforme ou cunéo-métatarsien.
En per-opératoire, on retrouve souvent un aspect tuméfié de la partie proximale du
nerf.

NERF FIBULAIRE SUPERFICIEL

ANATOMIE (SCHEMA 4)

Le nerf fibulaire superficiel (NPS) ou nerf musculo-cutané est une branche du nerf
péronier commun. Il se situe dans la loge antéro-externe de jambe. Au niveau du tiers
inférieur de la jambe, il traverse le fascia crural profond et vient se placer entre les
tendons fibulaires et le long extenseur commun des orteils. A ce niveau, il est sous
cutané dans 90% des cas et sous le fascia dans 9%. Le passage du NPS au travers du
fascia crural joue un rôle très important dans les différents conflits au niveau de ce
nerf car il crée un « point fixe » 6.5 cm au-dessus de la malléole externe.

Le NPS se divise en deux branches terminales : les nerfs cutanés dorsaux médial et
intermédiaire. L’innervation sensitive de la peau de la partie dorsale du pied est
assurée par le nerf cutané dorsal médial pour la partie interne (3 orteils médiaux) et
par le nerf cutané dorsal intermédiaire pour la partie externe (2 orteils latéraux). La
seule partie innervée par le nerf péronier profond est le premier espace.

PATHOLOGIE

* Des cas de compression du NFS à sa sortie du fascia profond de la loge

antérieure de jambe ont été décrits dans la littérature.
* D’autres auteurs ((EC Johnston, Howell SJ. Tension Neuropathy of the
Superficial Peroneal Nerve : Associated Conditions and result of release. Foot &
Ankle 1999 ;20(9) :576-582) ont décrit un conflit plus bas situé par un mécanisme
d’étirement après entorse de la cheville en varus (Série de 8 patients, 7 entorses et 1
fracture de la fibula). Le patient se plaint alors de douleurs de la partie antéro-latérale
de la cheville irradiant au dos du pied et aggravées par la flexion plantaire et
l’inversion. La réalisation d’un geste de débridement du nerf peut alors lui permettre
de se translater antéro-latéralement lors du mouvement de flexion plantaire-
inversion.
 NERF SURAL

ANATOMIE (SCHEMA 5)

Schéma 5 : Anatomie du nerf sural

Peroneus
brevis tendon

Peroneus
longus tendon

Sural nerve

Oblique Coronal T1- weighted MR image Lateral retromalleolar axial US image

Il se situe à la partie latérale du tendon d’Achille et est antéro-latéral par rapport à la

petite veine saphène. Il contourne la partie postérieure de la malléole latérale et est
séparé de sa pointe par les tendons fibulaires.

Branches terminales

Au niveau de la tubérosité du 5ème métatarsien, il se divise en deux branches

terminales latérale et médiale.
La branche latérale continue le trajet du nerf sural et donne le rameau cutané dorso-
latéral du 5ème orteil.

La branche médiale, plus large, traverse la partie dorsale et latérale du pied et passe
au-dessus du tendon du long extenseur du 5ème orteil. Elle donne les rameaux cutanés
dorso-médial du 5ème orteil et dorso-latéral du 4ème orteil. Il existe de nombreuses et
variables connections entre cette branche et le nerf péronier superficiel.

PATHOLOGIE

Les conflits les plus fréquents sur le nerf sural se situent à la partie latérale du pied ou
de la cheville. Ils peuvent être secondaires à une fracture de la base du 5eme métatarsien ou à
un cal fracturaire, à une fibrose périneurale due à des entorses à répétition, à une pathologie
des tendons fibulaires (kyste mucoide, ténosynovite) voire même à une pathologie du tendon
d’Achille.
Une lésion du nerf sural ou de ses branches peut également expliquer des douleurs
résiduelles après une intervention chirurgicale nécessitant un abord latéral (tendons fibulaires,
os trigone, vissage d’une fracture de la base du 5ème métatarsien..).
Une algodystrophie secondaire à une atteinte de ce nerf n’est pas rare.

NERFS DE L’AVANT-PIED

ANATOMIE

Les nerfs de l’avant-pied sont des branches terminales des nerfs fibulaires superficiels
et profonds pour la face dorsale et des nerfs plantaires médial et latéral pour la face plantaire
(schéma 6)

Schéma 6a : Anatomie de l ’
avant pied

Adductor hallucis
oblique head Medial plantar
nerve lateral
division
Abductor hallucis branches
Flexor hallucis
longus tendon

Medial plantar
nerve
medial division Abductor digiti
branches quinti

Flexor digitorum Flexor digitorum Lateral plantar nerve branches

longus tendon brevis muscle
 Branches of
Schema 6b : superficial
fibular nerve
Branches of the
Anatomie de l ’ deep fibular
for the 2nd,
3rd, 4th space
avant pied nerve for the 1rst
space

Medial Dorsal
Hallucalnerve
(superficial fibular
nerve branch)

Medial Plantar
Hallucalnerve
(medial plantar
nerve branch)

PATHOLOGIE

Le névrome de Morton est une pathologie courante secondaire à des micro-

traumatismes des nerfs interdigitaux plantaires sous le ligament intermétatarsien. Un conflit à
ce niveau peut cependant être également secondaire à une rupture ligamentaire, une entorse
des ligaments latéraux ou une synovite des articulations métatarso-phalangiennes.(Lew,
Nerve entrapment, neuropathy, and nerve dysfunction in athletes, Orthop. Clin. North Am.
1994 ; 25(1) :47-59)
Un bunion, un tophus peuvent être responsables de conflits au niveau des nerfs
hallucaux.