FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH REMAJA

Judul Karya Tulis :

Asal Sekolah / Universitas :

Alamat Sekolah / Universitas :

Telepon/Fax :

Email :

IDENTITAS DIRI

Ketua tim
Nama Lengkap :
Nomor Induk Siswa/Mahasiswa :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
Alamat Rumah :
No. HP/Telepon :
Email :

Anggota 1
Nama Lengkap :
Nomor Induk Siswa/Mahasiswa :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
Alamat Rumah :
No. HP/Telepon :
Email :
Anggota 2
Nama Lengkap :
Nomor Induk Siswa/Mahasiswa :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas (Mahasiswa) :
Jurusan :
Kelas (Siswa) :
Semester :
Alamat Rumah :
No. HP/Telepon :
Email :

Pernah mengikuti lomba karya tulis ilmiah sebelumnya? 1. Ya 2. Tidak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada Lomba Karya
Tulis Ilmiah Remaja yang diselenggarakan oleh BAPPEDA Provinsi NTB dan menyetujui
semua persyaratan dan ketentuan lomba yang berlaku.

Ketua Tim

( ………………………………………….)