g ores Nomor +: 078/MTI/TEC-GM/11/2023 Jakarta, 9 Februari 2023 Lampiran +1 (satu ) berkas Kepada Yth, Pemerintah Kota Surabaya Cq. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Pematusan Kota Surabaya JL. Jimerto No. 6 - 8 Surabaya Di Surabaya Perihal : Permohonan Izin Pelaksanaan Penempatan Jaringan Utilitas Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama + Arsita Sukendra Jabatan : General Manager Badan Usaha : PT. Mora Telematika Indonesia Tbk Alamat : Graha 9 4" Floor, J, Penataran No. 9 Proklamasi Menteng Jakarta Pusat - 10320 Dengan ini mengajukan permohonan izin penempatan utilitas kabel serat optik pada ruas jalan : 1. JI, Raya Wiyung : 290 m Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersamaan ini kami lampirkan : A. Persyaratan administrasi : Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum. Surat kuasa pengurusan permohonan izin penempatan utilitas kabel serat optik, Surat Pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin penempatan utlitas kabel serat optik. aeNr B, Persyaratan Teknis : Rencana Teknis Kabel Udara Jadwal waktu pelaksanaan 2 Bulan Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon Izin, PT. Mora Telematika Indonesia Tbk @ eYAAS Arsita Sukendra General Manager pes (tha 9 Bulg, Jalan Penctaran No 9, Prolamasi Nentng Jakarta Pusat- 1032), Indonesia Phone: 2-24-3180 6600, Fax 6221-316 0897ratelindo SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Arsita Sukendra Jabatan Senior Project Manager Perusahaan: PT. Mora Telematika Indonesia Tbk Alamat :Graha 9 4" Floor, JI. Penataran No. 9 Proklamasi Menteng Jakarta Pusat ~ 10320 * Penempatan Utlitas Kabel Serat Optik Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin penempatan utiltas kabel serat optik serta Peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian - bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan kegiatan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya. Pemohon Izin, PT. Mora Telematika Indonesia Tbk oy atelindo enh a ASANO T8504 arsita Sukendra ff General Manager ee Gina 9 Bulding, Jalan Perataran No, Prokamas Manion Jekata Pusat- 1082), indonesia Phone: 62-21-3190 8600, Fac 8221-316 0897@ pee ee lis SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Arsita Sukendra Jabatan —_—_: General Manager Alamat :Grha 9 4" Floor, JI. Penataran No. 9 Prokiamasi Menteng Jakarta Pusat - 10320 Dengan ini menerangkan bahwa benar PT. Rizky Mian Abadi yang akan mengerjakan proyek pembangunan/penempatan utilitas kabel serat optik di Wilayah Kota Surabaya. Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 9 Februari 2023 Hormat kami, iO Arsita Sukendra fa General Manager ae Gita 9 Bulking, Jalan Penataran No, Prklamasi Moneng Jakarta Pusat- 1032), Indonesia Phone: +82-2-8169 8600, Fa +62-21-316 087@erereince RAT Kl Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama : Arsita Sukendra Jabatan : General Manager Perusahaan : PT, Mora Telematika Indonesia Tbk Alamat :Gtha 9 4th Floor, Jl. Penataran No. 9 Proklamasi Menteng Jakarta Pusat - 10320 Dengan ini member! Kuasa Kepada ; Nama : Siti Habibah Jabatan : Staff Permit No Telp 1 +628563674744 Perusahaan : PT. Rizky Mian Abadi Alamat 11. Nirbaya XIII No. 29, Rw 03, Inang Ranti, Kec Makassar, Kota Jakarta Timur, DK Untuk pengurusan izin pembangunan/penempatan utilitas kabel serat optik di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Pematusan Kota Surabaya. Jakarta, 9 Februari 2023 Yang member! kuasa Yang menerima kuasa Arsita Sukendra ws Siti Habibah (Gma@ Bulg, Jalan Penatran No9, Prokamas Menten Jakata Pusat 1082, Inconesta Phone: #62-21-3109 8600, Fax +62-21-316 0897& oneke ines RAT PI Kami yang bertanda tangan di bawah Nama : Arsita Sukendra Jabatan : General Manager Perusahaan _: PT. Mora Telematika Indonesia Tbk Alamat :Grha 9 6th Floor, J. Panataran No. 9 Prokiamasi Menteng Jakarta Pusat - 10320 Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian - bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang milk jalan untuk : + Pembangunan/Penempatan Jaringan Utiltas Kabel Serat Optik Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa kami PT. Mora Telematita Indonesia Tok sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfatan dan penggunean bagian - bagian jalan dan peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian - bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya dan menanggung segala akibat yang ditimbulkannya serta sanggup untuk memindahkan utilitas yang terpasang dengan biaya di tanggung oleh pe utiitas. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya. Pemohon Izin, PT. Mora Telematika Indonesia Tbk Arsita Sukendra Me General Manager ob Gita 9 BuldingJain Penataran No, Prklamasi Menieng Jakarta Pusa- 10320, Indonesia Phone: #82-2-8109 8600, Fax ¥62-21-316 0897