FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
_________________________________________________

_________________________________________________

Disusun Oleh :

NAMA :

NIM :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

I. DEFINISI

II. PATOFISIOLOGI
 Etiologi
 Gejala/ tanda
 Masalah Keperawatan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik Hasil
1. ............................................................ 1. ............................................................
2. ............................................................ 2. ............................................................
3. ............................................................ 3. ............................................................

IV. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanan Medis

V. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Fokus (sesuai kasus)
b. Diagnosa yang mungkin muncul
c. Rencana Keperawatan
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
_________________________________________________

_________________________________________________

Disusun Oleh :

NAMA :

NIM :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :……………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang :…………………………………….
2. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………

3.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Perkawinan :……………………………….. Kali
2.Dengan suami Sekarang :………………………………… Tahun :
3.Umur pertama kali kawin :………………………………… Tahun

4.Riwayat KB…………………………………………………………

- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan…………….

- Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini……………..
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan………..

5.Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Jenis Persalinan Penolong Keadaan Jenis Masalah

Bayi waktu Kelamin Kehamilan
Lahir
 1
2
3
4
5

6.Pengalaman menyusui : ya/ tidak berapa lama…………………

7.Riwayat Kehamilan Saat ini

1. HPHT :………………………………………………………………………..…..
2. Tafsiran persalinan……………………………………………………….
3. BB sebelum hamil………………………………………………………..…
4. TD sebelum hamil ………………………………………………………….

TD BB/TB TFU Letak & Presentasi DJJ Usia Keluhan Data

Janin Gestasi lain

8.Riwayat Kesehatan yang lalu

Penyakit/operasi yang pernah dialami :
- Jenis
- Dilakukan dimana
- Kapan
- Penolong
9.Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Eliminasi :
- BAB
- BAK
2. Nutrisi
- Makan
- Minum
3. Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan
- Pemeliharaan gigi dan mulut
- Pemeliharaan kuku
10.Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang sedang /pernah dialami oleh anggota keluarga…………

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status obstetrik : G………..P……………….A…………..

2. Umur kehamilan………………………………. Minggu
3. Keadaan Umum :
4. Kesadaran :
5. BB/TB :………………. Kg/……………………. Cm
6. Tanda Vital
- TD :…………………………… mmHg
- Nadi :…………………………. X/menit
- Suhu :………………………… ̊ C
- RR : ………………………. X/menit
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
- Masalah khusus ………………………………………………………..
8. Pemeriksaan integument
- Warna
- Turgor
- Tekstur/kekenyalan
- Kelembaban
- Kelainan pada kulit
9. Dada/Thorak
- Mammae :
a. Bentuk
b. Konsistensi
c. Areola
d. Keadaan puting susu,
e. Pengeluaran kolostrum
f. Pengeluaran ASI
- Jantung ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
- Paru ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi)
- Masalah khusus…………………………………………………….

10. Abdomen (Inspeksi, palpasi,auskultasi)

- Bentuk abdomen
- Pigmentasi : Striea albican
Linea alba/linea nigra
- Masalah khusus……………………………………………………..
- Fungsi pencernaan ………………………………………………..

- Pemeriksaan Obstetri :

a. Pemeriksaan Leopold I :
- Tinggi fundus uterus (TFU)……………………………. Cm

b. Pemeriksaan Leopold II :
- Posisi kanan : punggung / bagian terkecil / bokong / kepala
- Posisi kiri : Punggung / bagian terkecil / bokong / kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :

 - Presentasi bagian bawah janin : Kepala /bokong / kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :…………………………………………
- Iramanya : Reguler /irreguler
11. Perineum dan Genetalia
Keadaan vulva perineum:

- Vagina : Varises ya / tidak

- Kebersihan………………………………
- Keputihan: Jenis/warna………………………
Konsistensi………………………..
Bau………………………………………
Gatal ya/tidak
- Hemorrhoid : derajat…………………………………
Lokasi………………………………….
Berapa lama………………………
Nyeri ya / tidak

- Masalah khusus………………………………………………………………….

12. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi……………………………………………

2. Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Varises : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Reflek patella: + / -
Masalah khusus………………………………………………………………………………..

13. Eliminasi
- Urine : kebiasaan BAK………………………..
- BAB : Kebiasaan BAB………………………
- Masalah khusus………………………………………………………………………..
-
14. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama………………..jam,……….,frekuensi……..
b. Pola tidur saat ini……………………………………………………….
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya / tidak, lokasi………………………………………
d. Sifat nyeri…………………………………………………………………………………………………….
e. Intensitas nyeri………………………………………………………………………………………..

15. Mobilisasi dan latihan

- Tingkat mobilisasi………………………………….
- Latihan / senam……………………………………
 - Masalah khusus……………………………………

16. Nutrisi dan cairan

- Asupan nutrisi……………………………………..
- Nafsu makan baik/ kurang / tidak ada
- Asupan cairan………………………. Cukup/kurang
- Masalah khusus……………………………………………

17. Keadaan mental

- Adaptasi psikologis………………………………………………
- Penerimaan terhadap kehamilan ………………………
- Masalah khusus…………………………………………………….

18. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan……………………………………

19. Persiapan persalinan

- Senam hamil
- Rencana tempat melahirkan
- Perlengkapan kebutuhan bayi atau ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani
nyeri, proses persalinan
- Perawatan payudara

20. Obat-obat yang dipakai saat ini ……………………………………

21. Hasil pemeriksaan penunjang………………………………………….
- Hb…………….. gr%
- Protein urine……………………………..
- Golongan darah…………………………
- USG

22. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah ………………………………………………………………………..

23. Perencanaan kunjungan………………………………………………

 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

TanggalNO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart
 CATATAN KEPERAWATAN

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

EVALUASI

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S : S : S :

O : O : O :

A : A : A :

P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :
B. Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

C. Riwayat Penyakit Sekarang :……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB :…………………………..Cm/Kg
2. BB sebelum hamil…………………….Kg
3. Masalah kesehatan khusus…………….
4. Obat-obatan yang digunakan…………………..
5. Apakah ada alergi (obat/makanan/bahan tertentu)………….
6. Diet khusus………………………………..
7. Alat bantu yang digunakan (Kaca mata/lensa kontak/gigi tiruan dan
Alat bantu dengar
8. Frekuensi BAK……………………………………………..
9. Frekuensi BAB……………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur…………………………………..

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Apakah kehamilan yang sekarang ini direncanakan : Ya / tidak
2. Bila tidak alasannya……………………………………………………
3. Status obstetrik G…………….P……………………Ab…………….
4. HPHT……………………………………………
 5.Tafsiran persalinan……………………………..
6. Apakah mengikuti kelas prenatal : ( ya /tidak )………………………….
7. Berapa kali kunjungan ANC……………………………………………………………….
Tempat melakukan pemeriksaan ANC…………………………………………….
8.Masalah yang dialami selama kehamilan sekarang…………………………
9.Siapa yang diharapkan untuk membantu setelah bayi lahir……………

10.Riwayat persalinan lalu

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

Hidup/Mati

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Kapan mulai persalinan dirasakan dengan tanda-tanda :
- Mulai kontraksi………………( Tanggal / jam )
- Lama kontraksi……………… ( menit )
- Intensitas kontraksi …………… ( kuat / lemah )
- Frekuensi dan kualitas DJJ………………………….
- Pengeluaran pervaginam…………………..( cairan, darah lendir )
2. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital ( TD/ Nadi/ RR/ Suhu )
2. Kepala leher
3. Jantung
4. Paru-paru
5. Payudara
6. Abdomen
3. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Pigmentasi : Striea albican
Linea alba/linea nigra
- Masalah khusus……………………………………………………..
- Fungsi pencernaan ………………………………………………..

a. Pemeriksaan Leopold I :
- Tinggi fundus uterus (TFU)……………………………. Cm

b. Pemeriksaan Leopold II :
- Posisi kanan : punggung / bagian terkecil / bokong / kepala
- Posisi kiri : Punggung / bagian terkecil / bokong / kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :

- Presentasi bagian bawah janin : Kepala /bokong / kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :
 - Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :…………………………………………
- Iramanya : Reguler /ireguler

f. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi……………………………………………

- Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Varises : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Reflek patella: + / -
Masalah khusus………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan Dalam (PD) pertama dilakukan jam………………………. Oleh…….

5. Hasil pemeriksaan dalam (PD)
- Kondisi portio
- Effisement………………….
- Bagian terendah bayi…………………….
- Pembukaan……………………………………..
- Kondisi ketuban ( Utuh / Pecah )
- Bila pecah terjadi jam berapa, warna, jumlah

6. Pemeriksaan laboratorium………………………………..

E. PROSES PERSALINAN

KALA I
1. Jam berapa mulai persalinan ………………………………..
2. Tanda dan gejala persalinan…………………………………..
3. Kondisi kontraksi uterus………………………………………..
4. Lama kala l ………………… jam, ………………… menit,………………… detik
5. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
6. Tanda-tanda vital ( TD/Nadi/ RR/Suhu )
7. Tindakan yang dilakukan
8. Pengobatan yang diberikan
9. Kebutuhan khusus ibu bersalin

KALA II
1. Jam berapa mulai dipimpin persalinan………………………………………..
2. Tanda dan gejala mulai persalinan…………………………………………………
3. Lama kala ll ………………… jam, ………………… menit,………………… detik
4. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
5. Tanda-tanda vital ( TD/Nadi/ RR/Suhu )
6. Tindakan yang dilakukan
7. Pengobatan yang diberikan
8. Kebutuhan khusus ibu bersalin
 KALA III
1. Jam berapa mulai dipimpin untuk pengeluaran plasenta…………………………..
2. Tanda dan gejala pengeluaran plasenta………………………………….……………………
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………………………..…
4. Jam berapa plasenta lahir……………………………………………………………………………
5. Karakteristik plasenta :
- Ukuran ……………….Cm x…………………Cm x…………………..Cm
- Panjang tali pusat…………………………Cm
- Tempat insersi tali pusat……………………………..
- Jumlah koteledon………………………………………….
- Kelainan yang ada………………………………………………
6. Perdarahan yang terjadi:
- Jumlah perdarahan …………………………..ml
- Jenis perdarahan…………………………………...
- Kelainan yang terjadi………………………………
7. Apakah ada jahitan episiotomy (Ya/tidak)
8. Apakah ada ruftur perineum (Ya/tidak)
9. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
10. Tanda-tanda vital ( TD/Nadi/ RR/Suhu )
11. Tindakan yang dilakukan………………………………………..
12. Pengobatan yang diberikan…………………………………….
13. Kebutuhan khusus ibu ………………………………………………

KALA IV
1. Dimulai jam berapa…………………………………………………..
2. Keadaan umum ibu………………………………………………………
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital (TD/ND/RR/Suhu)
4. Tinggi fundus uteri (TFU)…………………………. CM
5. Kontraksi uterus………………………………………………
6. Perdarahan
- Jumlah…………………….. ml
- Warna……………………… ml
7. Bonding antara ibu dan bayi…………………………………….
8. Kondisi spikologis ibu……………………………………………………….
9. Tindakan yang dilakukan…………………………………………….
10. Pengobatan yang diberikan………………………………………….

F.PERTOLONGAN BAYI
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi…………………………………..
2. Jenis kelamin bayi……………………………………………………………
3. Nilai APGAR SCORE…………………………………………………………..
4. Pemeriksaan :
- BB bayi…………………………………………… gram
- PB bayi……………………………………………. Cm
- Lingkar Kepala……………………………….Cm
- Apakah ada kelainan……………………………………………………
5. Pemeriksaan kepala:
- Apakah ada caput suksedaneum…………………………….
- Apakah ada cephalhematom…………………………………….
 - Apakah ………………………………………………………………………….
6. Pemeriksaan suhu badan bayi ……………………………………………………̊ C
7. Pemeriksaan Anus
- Berlubang / tertutup
- Apakah ada meconeum……………………………………….
8. Perawatan tali pusat……………………………………………………………
9. Perawatan mata……………………………………………………………………..

Catatan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan partograf
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

TanggalNO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart
 CATATAN KEPERAWATAN

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

EVALUASI

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S : S : S :

O : O : O :

A : A : A :

P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama Suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan :
12. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama :………………………………………………………………….

2. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………
3. Riwayat penyakit sekarang :…………………………………………………
4. Riwayat menstruasi :
a.Menarchea : Umur ……………………………… th
b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………

5.Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Perkawinan :……………………………….. Kali
2.Dengan suami Sekarang :………………………………… Tahun :
3.Umur pertama kali kawin :………………………………… Tahun
6. Riwayat kehamilan dan persalinan masa lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin Lahir Bayi wkt Kehamilan
Lahir
1
 2
3

7. Pengalaman menyusui (Ya/tidak) , berapa lama…………………………

8. Riwayat kehamilan sekarang :
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini…………………
- Tempat ANC…………………………………………………………………………….
- Apakah ada masalah selama kehamilan………………………………

9.Riwayat persalinan sekarang

1.Jenis persalinan :
 Spontan (letak kepala/letak sungsang)
 Operasi SC indikasi……………………………………………..
2.Tanggal /jam persalinan……………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin bayi ( L / P )
4. BB dan PB bayi……………………………gr/……………………….Cm
5. APGAR SCORE………………………………………………………………………………
6. Penolong persalinan……………………………………………………………………………
7. Tempat persalinan …………………………………………………………………………
8. Jumlah perdarahan……………………………………………………………….Cc
9. Penyulit dalam persalinan……………………………………………………………
10. Lamanya ketuban pecah……………….jam, kondisi ketuban……………………..

7.Riwayat genekoloy/ Riwayat kesehatan yang lalu………………………………………………

Penyakit /operasi yang pernah dialami :
- Jenis
- Dilakukan di
- Kapan
- Penolong
8.Riwayat KB…………………………………………………………
- Cara Kontrasepsi yang pernah digunakan…………….
- Cara kontrasepsi sebelum kehamilan ini……………..
- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan………..

9..Riwayat kesehatan keluarga………………………………………………

10.Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Eliminasi :
- BAB
- BAK
2. Nutrisi
- Makan
- Minum
3. Istirahat
- Tidur siang hari
- Tidur malam hari
4. Kebersihan
- Pemerilaharaan badan
- Pemeliharaan gigi dan mulut
 - Pemeliharaan kuku
11.Riwayat Psikososial
- Taking In………………………………..
- Taking Hold……………………………….
- Letting Go…………………………………
- Yang lainnya………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status obstetric : P……………..Ab…………….
2. Apakah bayi ditempatkan dirawat gabung ( Ya/tidak )
Jika tidak kenapa………………………………………………………………
3. Keadaan Umum ibu………………………………………………………………
4. Kesadaran…………………………………………………………………………….
5. BB / TB………………………………………………………………………………
6. Tanda-tanda vital : (TD/ND/RR/Suhu )
7. Pemeriksaan kepala leher
- Kepala
- Wajah
- Mata
- Hidung
- Mulut
- Telinga
- Leher
- Masalah khusus……………………………………………………………….
8. Dada
- Bentuk payudara
- Puting susu
- Pengeluaran colostrums / ASI
- Paru
- Jantung
- Masalah khusus yang ada……………………………………………….
9. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Strie albican……………………….
- Apakah ada bekas operasi (Ya/tdak ), bila Ya jenis……….
- Proses involusio ( TFU , Kontraksi )
- Peristaltik usus…………..
- Kandung kemih
- Masalah khusus…………………………………………………………………………..
10. Perineum dan genetalia
1. Vagina :
- Integritas kulit……………………………
- Edema…………………………………………….
- Memar…………………………………………..
- Hematom………………………………………
2. Perineum
- Utuh / Episiotomi / rupture
- Kemerahan ( Ya/tidak)
- Bengkak ( Ya /tidak )
- Echimosis ( Ya / tidak )
 - Discharge ( serum/pus/ darah/tidak ada )
- Aproximate ( baik / tidak )
3. Lochea ( Jumlah, warna, jenis,konsistensi, bau )
4. Kebersihan
5. Haemorrhoid
- Derajat………………….
- Lokasi……………………….
- Berapa lama………………..
- Rasa nyeri ( Ya/tidak)
6. Masalah khusus……………………………………………………………

11. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
- Oedema ( Ya/tidak )
- Kekuataan otot
- Reflek
- Apakah ada kelainan …………………………………………
2. Ekstremitas bawah
- Oedema ( ya/tidak )
- Varises ( Ya/tidak ), bila ya lokasinya…………………..
- Tanda Homan ( + / - )
- Kekuatan otot
- Reflek
- Masalah khusus…………………………………………………
12. Eliminasi
1. Urine :
- BAK saat ini apakah terasa nyeri/ tidak
- Apakah ada retensi urine
- Jumlah BAK
2. BAB :
- Kebiasaan
- Apakah ada konstipasi Ya/tidaktorium
- Apakah ada diare
13. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur :
- Kebiasaan tidur
- Lama
- Gangguan tidur
2. Keluhan ketidaknyamanan
- Apakah ada rasa tidak nyaman (ya/tidak)
- Lokasi
- Sifat
- Intensitas
14. Mobilisasi dan latihan………………………………………………….
15. Nutrisi dan cairan
- Asupan nutrisi …………………………….
- Asupan cairan……………………………….
- Nafsu makan………………………………….
- Masalah khusus……………………………………
16. Keadaan mental ibu
 - Adaptasi psikologis……………………………….
- Penerimaan terhadap bayi……………………
- Masalah khusus……………………………………….
17. Kemampuan menyusui bayinya…………………………………
18. Penggunaan obat-obatan
19. Pemeriksaan penunjang dan loboratorium………………………….
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal NO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart
 CATATAN KEPERAWATAN

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

EVALUASI

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S : S : S :

O : O : O :

A : A : A :

P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Lahir tanggal/ jam :………………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin :…………………………………………………
3. Kelahiran ( Tunggal / gemelli ) :
4. Nilai APGAR SCORE
Total
NILAI
TANDA score
0 1 2
Denyut Tidak ada < 100 > 100
Jantung
Usaha Tidak ada Lambat Menangis kuat
Nafas
Tonus Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
Otot sedikit
Iritabilitas Tidak Gerakan sedikit Reaksi melawan
Reflek Bereaksi

Warna Biru/ pucat Tubuh kemerahan Kemerahan

Tangan dan kaki biru

4. Tindakan resusitasi……………………………
5. Riwayat kehamilan sekarang :
 - Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini…………………
- Tempat ANC…………………………………………………………………………….
- Apakah ada masalah selama kehamilan………………………………

6.Riwayat persalinan sekarang

1.Jenis persalinan :
 Spontan (letak kepala/letak sungsang)
 Operasi SC indikasi……………………………………………..
2.Tanggal /jam persalinan……………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin bayi ( L / P )
4. BB dan PB bayi……………………………gr/……………………….Cm
5. Penolong persalinan……………………………………………………………………………
6. Tempat persalinan …………………………………………………………………………
7. Jumlah perdarahan……………………………………………………………….Cc
8. Penyulit dalam persalinan……………………………………………………………
9. Lamanya ketuban pecah……………….jam, kondisi ketuban……………………..

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum bayi………………………………….
2. BB/ PB
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar perut
6. Suhu
7. Kepala
1. Bentuk kepala
- Bulat
- Molding
- Kaput
- Cephalhematom
- Lain-lain…………………………….
2. Ubun-ubun
- Besar
- Kecil
- Sutura
3. Mata
- Posisi
- Perdarahan
- Kotoran
4. Telinga
- Posisi
- Bentuk
- Lubang telinga
- Keluaran
5. Mulut
- Simetris
- Palatum mole
- Palatum durum
- Gigi
 6. Hidung
- Lubang hidung
- Keluaran
- Pernafasan cuping hidung
7. Leher : Pergerakan leher

8. Tubuh
1. Warna
- Pink/pucat/sianosis/kuning
2. Pergerakan
- Aktif / kurang
3. Dada
- Simetris / asimetris
- Retraksi
- Seesaw
4. Jantung dan paru
- Bunyi nafas ( Normal/ ngorok / lain-lain )
- Frekwensi pernafasan …………………..x/menit
- Denyut jantung………………………..x /menit
5. Abdomen
- Bentuk abdomen………….
- Bentuk umbilical……………..
- Lembek
- Kembung
- Benjolan
- Bising usus…………………..x/menit
6. Lanugo…………………………………….
7. Vernik……………………………………….
8. Mekonium
9. Punggung
1. Keadaan punggung
- Simetris/asimetris
- Pilonidal dimple
2. Fleksibilitas tulang punggung terdapat kelainan ( ya/tidak)
10. Genetalia
1. Laki-laki
- Normal
- Hypospadius
- Epispadius
- Testis ( normal/adesensus)
2. Perempuan
- Labia minora (menonjol/tertutup )
- Keluaran
3. Anus
- Normal
- Atresia ani
11. Ekstremitas
1. Kesimetrisan tangan dan kaki
2. Jumlah jari kaki dan tangan
3. Pergerakan
 - Aktif /tidak aktif
- Tremor
- Asimetris
- Rotasi paha
4. Nadi
5. Garis telapak kaki
6. Masalah khusus………………………………………………………………..
12. Status neurologi ( Pemeriksaan Refleks )
- Tendon
- Moro
- Rooting
- Menghisap
- Babinski
- Menggenggam
- Menangis
- Berjalan
- Tonus leher
13. Nutrisi
- Jenis makanan ASI/ PASI/ Lain-lain
14. Eliminasi
- Bab pertama kali tanggal……………. Jam………………..
- Bak pertama kali tanggal………………., Jam………………..
- Warna Bab / Bak……………………
15. Data penunjang lain

D. RANGKUMAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Masalah…………………………………..
2. Perencanaan pulang………………

Catatan : Pengkajian pada bayi baru lahir sebaiknya dilakukan pada usia kurang dari 24
jam
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal NO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart
 CATATAN KEPERAWATAN

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

EVALUASI

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S : S : S :

O : O : O :

A : A : A :

P : P : P :
Kementrian Kesehatan RI
Politeknik Kesehatan Malang
Jurusan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA

1. Diagnosa Medis :

2. Keluhan Utama :………………………………………………………………….

3. Keluhan saat Pengkajian :…………………………………………………

4. Riwayat penyakit sekarang……………………………………………………..

5. Riwayat penyakit /kesehatan yang lalu………………………….

6. Riwayat kesehatan keluarga…………………………………………………..

7. Riwayat menstruasi :

a.Menarchea : Umur ……………………………… th

b.Siklus ;…………………………………………….
c.Jumlah :…………………………………………….
d.Lamanya :…………………………………………….
e.Keteraturan :…………………………………………….
f.Dismenorhea :……………………………………………
g. Masalah khusus…………………………………………..

8. Riwayat perkawinan
1.Status perkawinan :
2.Dengan suami :
 3.Lama perkawinan :

9. Riwayat KB…………………………………………………………

10. Pola aktivitas sehari-hari……………………………………………………….

1. Makan dan minum
2. Pola eliminasi
3. Pola istirahat dan tidur
4. Kebersihan diri

11. Riwayat psikososial…………………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :…………………………………………………………………….

2. Tanda vital ( TD/ND/ RR/ Suhu )……………………………………..

3. Pemeriksaan kepala leher……………………………………………………

4. Pemeriksaan integument…………………………………………………….

5. Dada dan thorax………………………………………………………………….

6. Payudara………………………………………………………………………………..

7. Abdomen…………………………………………………………………………………

8. Genetalia…………………………………………………………………………………

9. Ektremitas…………………………………………………………………………….

10. Pemeriksaan neurologis………………………………………………………

11. Pemeriksaan penunjang………………………………………………………

12. Terapi/pengobatan/penatalaksaan……………………………………
 ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 DAFTAR MASALAH

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Tanggal NO Tanda
Keperawatan Kriteria dan
DX tangan
Standart
 CATATAN KEPERAWATAN

NO NO. TINDAKAN TTD

TANGGAL
DIAGNOSA

EVALUASI

NO
DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL

S : S : S :

O : O : O :

A : A : A :

P : P : P :
 PENGUMPULAN LAPORAN

No Ruangan Tanggal Tanda-Tangan

Pengumpulan Penerima
Ruangan Institusi

Malang, 2022
Koordinator Mata Kuliah

Tutik Herawati, S.Kp, MM

NIP. 197108241994032001