PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

DAFTAR HADIR KEGIATAN

A. NAMA KEGIATAN : MINLOK RUTIN BULANAN

B. TANGGAL PELAKSANAAN :
C. TEMPAT KEGIATAN : RUANG PERTEMUAN PUSKESMAS SUMBERMALANG
D. PELAKSANA KEGIATAN : NUNIK RAHAYU,A.Md.Keb

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 HARI SANTOSO,S.Kep.Ners PKM SUMBERMALANG 1
2 BASUKI,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG
3 dr.ARIEF RISKI ANDHIKA PKM SUMBERMALANG 3
4 EVIANI RAHAYU,S.Tr.Keb PKM SUMBERMALANG
5 MARYAM,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG 5
6 PURWANTO,S.Kep PKM SUMBERMALANG
7 OKKY ARI WAHYU N,S.Kep.Ners PKM SUMBERMALANG 7
8 MOKH.DAHLAN PKM SUMBERMALANG
9 NUNIK RAHAYU,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG 9
10 DIAN A'YUNI,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG
11 WANDRA CANGGIH R,A.Md.KG PKM SUMBERMALANG 11
12 TINI WULANDARI,AMKL PKM SUMBERMALANG
13 ANGGI TRI FEBRIANTO,A.Md.GZ PKM SUMBERMALANG 13
14 FITRILIA LUHUR A.R,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG
15 JONI HARDIANTO PKM SUMBERMALANG 15
16 ACHMAD HAERI PKM SUMBERMALANG
17 WAHYUDI PKM SUMBERMALANG 17
18 ERFANTINI PKM SUMBERMALANG
19 TATIK MARDIANA,A.Md.Keb Poskesdes Alastengah 19
20 SAFRIN YURAIDA,A.Md.Keb Poskesdes Tamankursi
21 NIHAYATUS SAIDAH,A.Md.Keb Poskesdes Tlogosari 21
22 NELLA YUNIAR DAHANI,A.Md.Keb Pustu Taman
23 KURNIA NURUL A,A.Md.Keb Poskesdes Sumberargo 23
24 MERY YUNIAR PUTRI,A.Md.Kep Poskesdes Sumberargo
25 MOH.SAIFULLAH,A.Md.Kep Poskesdes Tamankursi 25
26 IRFAN DEDI PRASETIYO,A.Md.Kep Poskesdes Alastengah
27 AHMAD SUFYAN,A.Md.Kep Poskesdes Tlogosari 27
28 EKA AGIS SETIA N,A.Md.Kep.Ns Poskesdes Kalirejo
29 HANIF FAISAL RAHMAN PKM SUMBERMALANG 29
30 NANANG HIDAYAT PKM SUMBERMALANG
No Dokumen : FM /03/01/04/2017

No Revisi :0

Tgl Terbit : April 2017

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jl. Raya Rengganis no. 3 Telp.085100510335
SUMBERMALANG 68355

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

31 MARDIONO PKM SUMBERMALANG 31
32 SARIJAN PKM SUMBERMALANG
33 SUCI FAIQOTUL I,A.Md.Keb Pustu Tamansari 33
34 OKTAVIA MAULINA,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG
35 PUJI WAHYUNI M,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG 35
36 RAUDATUL JANNAH,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG
37 FITRI IMANIA,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG 37
38 HOSNIATI,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG
39 SITI MAISAROH,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG 39
40 YENI PUSPITASARI,a.Md.Keb PKM SUMBERMALANG
41 SRI KURNIANTIKA,A.Md.Keb PKM SUMBERMALANG 41
42 NURAINI INDAH,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG
43 ISA WAHYUNINGSIH,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG 43
44 BAMBANG DARMAWAN,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG
45 SEYYEDI,S.Kom PKM SUMBERMALANG 45
46 RENDY DWI YULIS P,A.Md.AK PKM SUMBERMALANG
47 drg.WENY ANDRIYANI PKM SUMBERMALANG 47
48 ROHMETAL WAHYUDI,SKM PKM SUMBERMALANG
49 DINA SUPRIANDINI,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG 49
50 LYNDA PRIMASTY P.S,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG
51 YULIKA SULISYOWATI,A.Md.Kep PKM SUMBERMALANG 51
52 DWI DHESTY RATIH A.S,Amd.Keb PKM SUMBERMALANG
53 OERIP BUDIYANTO,S.E PKM SUMBERMALANG 53
54 SELA KURNIAWATI,S.TR.Keb PKM SUMBERMALANG
55 SITTI SULAIHA,S.Kom PKM SUMBERMALANG 55
56 TIKA HARTIAN WULANDARI PKM SUMBERMALANG
57 AHMAD FAISOL AKBAR PKM SUMBERMALANG 57
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas Sumbermalang Pelaksana Kegiatan,

HARI SANTOSO,S.Kep.Ners NUNIK RAHAYU,A.Md.Keb

NIP. 19800510 200501 1 010 NIP. 19750220 200604 2 010

No Dokumen : FM /03/01/04/2017

No Revisi :0

Tgl Terbit : April 2017

DO

ALANG

KESMAS SUMBERMALANG

TANDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26
 28

30

DO

ALANG

TANDA TANGAN

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

54
 56

Pelaksana Kegiatan,

NIK RAHAYU,A.Md.Keb
P. 19750220 200604 2 010
 DAFTAR PENERIMAAN KEUANGAN

Jenis Pengeluaran : Biaya Tranport Peserta

Kegiatan : Mini Lokakarya Puskesmas Sumbermalang
Tanggal : 12 Agustus 2017
Sumber Dana : DAK BOK Kabupaten Situbondo
Tahun Anggaran : 2017
Lokasi : Kabupaten Situbondo
Kode Rekening : 5.2.2.15.04
Dengan perincian sebagai berikut :

Jumlah
JUMLAH Pajak PPh
NO NAMA GOL INSTANSI / ASAL yang
(Rp) Pasal 21
diterima
1 Dian A'yuni,A.Md.Keb II d Pustu Plalangan 35,000 2100 32.900
2 Maryam,A.Md.Keb III c Ponkende Kalirejo 35,000 2100 32.900
3 Fitrilia L,A.Md.Keb II d Pustu Baderan 35,000 2100 32.900
4 Mery Yuniar,A.Md.Kep - Ponkendes Sumberargo 35,000 2100 32.900
5 Nihayatus Saidah,A.Md.Keb PTT Ponkendes Tlogosari 35,000 2100 32.900
6 Safrin Yuraida,A.Md.Keb II c Ponkesdes Tamankursi 35,000 2100 32.900
7 Kurnia Nurul A,A.Md.Keb II c Ponkesdes Sumberargo 35,000 2100 32.900
8 Ahmad Sufyan,A.Md.Kep - Ponkendes Tlogosari 35,000 2100 32.900
9 Eka Agis S,S.Kep - Ponkende Kalirejo 35,000 2100 32.900
10 Irfan Dedi P,A.Md.Kep - Ponkesdes Alastengah 35,000 2100 32.900
11 Suci F. Imaniar,A.Md.Keb - Pustu Tamansari 35,000 2100 32.900
12 Moh. Syaifullah,A.Md.Kep - Ponkesdes Tamankursi 35,000 2100 32.900
13 Nella Yuniar,A.Md.Keb II c Pustu Taman 35,000 2100 32.900
14 Tatik Mardiana,A.Md.Keb II c Ponkesde Alastengah 35,000 2100 32.900
Jumlah 490,000 29.400 460.600

Terbilang : Empat Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Situbondo, 12 Agustus 2017
Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Puskesmas Sumbermalang

Basuki, Amd. Kep. Nunik Rahayu, A.Md, K

NIP. 19661102 198803 1 009 NIP.19750220 200604 2
 TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Situbondo, 12 Agustus 2017

Pelaksana,

Nunik Rahayu, A.Md, Keb

NIP.19750220 200604 2 010