SECRETARIA EXECUTIVA DE RESSOCIALIZAÇÃO - SERES

PRESÍDIO JUIZ ANTONIO LUIZ LINS DE BARROS – PJALLB

PLANTÃO C

Ofício – Nº 257/2023 –CHEFIA PLANTÃO “C”/ PJALLB Recife, 31 de julho de 2023.

Através do presente, em conformidade com o disposto no art. 120, II, C/C art. 14, da Lei
7.210/84, encaminhamos a V.S.ª o detento, abaixo qualificado, a fim de o mesmo ser avaliado por
profissional de saúde dessa Unidade de Saúde, de acordo com a necessidade específica cabível. A
saber:

DADOS/QUALIFICAÇÃO

Nome: Prontuário:
Data de Nasctº: Naturalidade:
Filiação:
Data do Procedimento: Horário de saída: Horário de Retorno:
Solicitante: PLANTÃO Unidade de Atendimento:
Urgência: (X ) Emergência: ( ) Consulta: ( ) Internamento ( ) Exame: ( )

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Chefe / Aux. de Plantão - PJALLB Mesário do Plantão – PJALLB

Ilmo(a) Sr.(a) Profissional de Saúde, solicitamos a gentileza de preencher as informações abaixo

EM CASO DE ATENDIMENTO, QUAL O DIAGNÓSTICO E MEDIDAS ADOTADAS?

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EM CASO DE NÃO ATENDIMENTO, QUAL O MOTIVO?

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Médico(a) / Enfermeiro(a) Técnico(a): ESCOLTANTES (Nome e Matrícula)

01 -

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Assinatura e Carimbo (CRM/COREN/Matrícula)
03-

04-

Présidio Juíz Antonio Luiz Lins de Barros – Av. da Liberdade, s/n – Sancho – Recife – PE CEP: 50.940-900 – Tel: (81) 3184-2265