SISTEMA URINARIO Para que as células permanecam vivas ¢ desempenhem efetivamente suas. fungGes, € necessério que elas estejam envolvidas por um ambiente estével. Como definido anteriormente, o estado relativamente constante do meio interno do corpo € denominado homeostase. Para se manter a homeostase, as concen- trag6es de substincias como dgua, s6dio, potdssio, célcio © hidrogénio devem permanecer relativamente constantes, bem como as concentragées de uma gran- de variedade de produtos € nutrientes celulares. O metabolismo celular tende constantemente a desarranjar o balango do meio inteo do corpo consumindo algumas substincias (como oxigénio € glicose) e produzindo res{duos e toxinas (como o didxido de carbono e a uréia). Além disso, as substincias podem se in- corporar 20 meio interno como resultado da ingestio, e removidas desse meio interno, através da excrec&o. ‘A manutencfo da homeostase envolve a maioria dos sistemas do corpo. O sistema digestivo, por exemplo, fornece os nutrientes e também atua como um meio de excretar alguns resfduos. Os pulmdes fornecem oxigénio ao organismo ¢ eliminam CO, e 4gua. A pele também desempenha um pequeno papel na ex- regio 0 suor por exemplo, apresenta pequenas quantidades de uréia ¢ aménia. s rins, contudo, como os principais Srgdos exeretores, so decisivamente im- portantes na manutenc&o do balanco das substncias exigidas para a constancia do meio interno. Os rins eliminam do corpo uma grande quantidade de produtos, de metabolismo tais como a uréia, 0 dcido tirico e a creatinina. Além disso, os rins conservam ou eliminam gua e cletrélitos conforme necessério, para que 0 bbalango interno dessas substncias se mantenha. De fato, o mau funcionamento dos rins pode produzir problemas sérios e até fatais, como resultado de distr ios no equilfbrio liquido ¢ eletrolitico. Os rins também atuam como estruturas endécrinas produzindo um horménio denominado eritropoietina, que estimula a produgdo dos glébulos vermethos do sangue. Por serem érgfis seletivos em sua excreco, os rins so capazes de manter ‘© meio interno em um nfvel considerado étimo para a sobrevivéncia das células. ‘Como resultado dessa seletividade, substincias vitais para as células podem nio ser excretadas. Outras substincias so excretadas em quantidades varidveis que dependem amplamenite das necessidades do corpo. Por essa raziio, os rins apre- sentam um papel fundamental na regulacdo da composigéo e do pH do lfquido intersticial. De maneira similar, a quantidade de 4gua removida do sangue pelos rins e, conseqiientemente, do liquido intersticial, varia com as necessidades do organismo. Se ocorre a faléncia dos rins, nfo h4 meios para se remover do sangue as vérias subst€ncias que eles normalmente excretam. Como conseqiéncia, essas substincias se acumulam no sangue ¢ no Ifquido intersticial. Alguns dias ap6s a faléncia do érgio, 0 meio interno pode se modificar, além do que as células néo funcionam por muito tempo. A fim de se prevenir a morte, torna-se necessério 0 transplante dos rins ou a remogao das substincias nocivas do sangue através do rim artificial (ver Quadro 21-1). TIT cr Ny flail A iy Yp4 vin js M Xe 4 ion ans a AN ’574 Sistema Urindrio Vela cava interior Gindula supra-renal Vela renal Crista ifaca Reto (seccionado) ——} Cte Figura 21-1 ‘Orgios do sistema urindrio. A parede anterior do abdome € ‘a maioria dos rgdos abdominais foram removidos. _| COMPONENTES DO SISTEMA URINARIO sistema urinério esté constituido pelos rins, que produzem a urina; os ureteres, que transportam a urina para a bexiga urindria, onde ela é armazena- da temporariamente; ¢ a uretra, que transporta a urina para o meio extemo (Fig. F2t-t 21-1). DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO DOS RINS Os rins se desenvolvem a partir de colunas de células da mesoderme do embrido denominadas mesoderme intermedidria, que se formam lateralmente aos somitos. Os somitos originam as vértebras, que irdo constituir a coluna ver~ tebral, e os misculos do tronco. As colunas da mesoderme intermedifria ini- ciam sua formacéo na regiao superior do tronco do embrido de 3 semanas. Co- ‘mo as regides mais inferiores dessa mesoderme se desenvolvem formando os tins, mais tarde, as regides superiores se degeneram.Desenvolvimento Embriondrio dos Rins 575, ‘tho. Parao eaco viene (6) 6" semana Génada ‘Ducto metanétrico (ureter) (©) Sétima semana (A) Otava somana Figura 21-2 Desenvolvimento ‘embrionério dos rins. A Durante o desenvolvimento embrionério, trés pares de rins se formam na figura mostra o mesoderme intermediéria (Fig. 21-2). O primeiro e mais superior € denominado 21-2 _desenvolvimeno seqiencial pronefro. Mesmo que o pronefro nunca funcione no homem, um ducto proné- do pronefro, mesonefro e do frico se desenvolve e comunica cada pronefro com o exterior do corpo através metanefro em um lado da cloaca. O pronefro comeca a se degenerar na quarta semana de vida embrio- ‘embrido, néria ¢ desaparece completamente perto da sexta semana. Os ductos pronéfricos permanecem e so utilizados pelo segundo par de rins, o mesonefro. Como 0 Pronefro se degenera, 0 mesonefro se desenvolve da regidio das colunas da me- soderme intermedidria, logo abaixo da regio do pronefro. ‘Tibulos do mesonefro se unem aos ductos pronéfricos, que so entdo de- nominados ductes mesonéfricos. Em torno da sexta semana, quando 0 desen- volvimento do mesonefro alcanca o seu limite inferior, suas porgGes superiores ‘comecam a degenerar. Perto da oitava semana, somente as regides mais inferio- res do mesonefro permanecem. Embora nao se tenha nenhuma evidéncia direta de que 0 mesonefro funcione no embriéo humano, ele parece estruturalmente capaz de produzir urina.576 Sistema Urindrio. Parede do corpo renal CApsulatbrosa do rim Gordura para-renal Fascia renal (posterior) Figura 21-3 Corte transversal do tronco mostrando a localizagio retroperitoneal dos rins © da © metanefro € 0 terceiro par de rins que se desenvolve da mesoderme in- fascia renal que os envolve. termedifria. Esse par iré formar os rins do adulto. Em torno da décima-quinta semana do desenvolvimento embrionério, prolongamentos ocos denominados brotos uretéricos se originam da extremidade distal de cada ducto mesonétri- co, préximo & sua juncdo com a cloaca. Os brotos uretéricos crescem em diregao: dorsal € cranial no interior das regiées mais inferiores da mesoderme interme- didria. As extremidades superiores dos brotos uretéricos, que tomam contato com a mesoderme, se dilatam. Cada broto uretérico se alonga ¢ carrega cra- nialmente seu envoltério de mesoderme, atingindo finalmente aquela que sera a posigéo permanente dos rins na porgao superior da regio lombar. Com o poste- rior desenvolvimento, os néfrons, que sao efetivamente envolvidos na producao de urina, se formam a partir do envoltério de mesoderme intermedidria que co- bre cada broto uretérico. Estes, por sua vez, se desenvolvem em tibulos coleto- res, cdlices, pelve renal ¢ ureteres — todos transportando a urina que & formada nos néfrons, para a bexiga urindria. Essas estruturas permanecem no adulto, € serdo descritas a seguir. ANATOMIA DOS RINS Os rins so dois érgdos marrom-avermethados situados na parede posterior F 21-1 da cavidade abdominal, um em cada lado da coluna vertebral (Fig. 21-1). Cada rim possui um capuz formado por uma glindula endécrina denominada glan- dula supra-renal (adrenal). Os rins apresentam aproximadamente 11 cm de ‘comprimento ¢ se estendem desde 0 nivel da décima-primeira ou décima-segun- da vértebra tordcica até a terceira vértebra lombar. Devido & presenga do figa- do, 0 rim direito é ligeiramente inferior em relagdo ao rim esquerdo. Os rins se F-21.9 localizam entre os misculos do dorso ¢ a cavidade peritoneal (Fig. 21-3). Essa localizago retroperitoneal toma possivel a exposicao cinirgica dos rins através da parede posterior do corpo, sem que se abra a cavidade peritoneal.Anatomia dos Rins 577 Ciélice renal maior i ww ‘Pelve renal Pirémide renal \" j | Papka renal (mmedula renal) Figura 21-4 7 Corte frontal do rim w ilustrando suas estruturas internas. (Cépsulafibrosa do rim Camadas de Revestimento do Rim Cada rim & envolvido por trés camadas de tecidos (Fig. 21-3). A mais in- F 21-3, terna, que cobre a superficie do rim é a edpsula fibrosa do rim. Envolvendo a cépsiila fibrosa, esté uma massa de gordura perirrenal denominada edpsula ‘adiposa. A terceira camada que reveste o rim é uma fascia de paredes duplas, a fascia renal. A fascia renal envolve 0 rim ¢ a cépsula adiposa © ancora o rim na parede posterior do abdome. Existe ainda um actimulo adicional de gordura conhecido como corpo adiposo pararrenal, externamente & fascia renal. Estrutura Externa do Rim (© rim possui a forma de um gro de feijio, com face lateral convexa ¢ face ‘medial c6ncava. A margem medial apresenta uma fenda, 0 hilo renal por onde ‘entra a artéria renal e saem a veia renal ¢ o ureter. O hilo se abre em um espago no interior do rim denominado seio renal, onde se localizam 0s vasos renais € @ pelve renal Estrutura Interna do Rim ‘Trés regiGes podem ser distinguidas em cada rim: 0 cértex renal, a medula renal e a pelve renal (Fig. 21-4). Fore O c6rtex é a camada externa do rim, situada logo abaixo da cépsula fibro- sa, Expansdes do c6rtex, as colunas renais projetam-se para a medula renal. ‘A medula renal esté localizada abaixo do cértex ¢ consiste de varias estruturas triangulares (até 18) denominadas pirdmides renais. As pirimides estio orientadas de maneira que suas bases amplas se encontram revestidas pelo c6r- tex, e seus Spices (papilis renais) seguem em direcfo a pelve renal. As pirami-578 Sistema Urinério Figura 21-5 Corte frontal de um rim evidenciando a localizacai dos néfrons cortical ¢ justamedular. Figura 21-6 Secgéio longitudinal de um corpescan sal‘secundérios (pedicelos) des so separadas entre si pelas colunas renais. Os vasos sangitineos destinados ‘a0 cortex se projetam para o interior de uma cAmara em forma de funil denomi- nada célice renal menor. Vérios célices menores se unem para formar os e4li- ces renais maiores. Existem normalmente 2 ou 3 célices renais maiores ¢ 8 a 13 cflices menores em cada rim. Os célices renais maiores se unem para formar a pelve renal, que é a extremidade superior dilatada do ureter. A urina goteja de pequenos poros existentes nas papilas ¢ atinge 0s célices menores. Destes, cela segue em direcdo aos célices maiores, pelve renal e chega ao ureter, que a transporta para a bexiga urinéria, Os téibulos renais, que sio as unidades funcionais dos rins, consistem de néfrons (nefrénios) c tibulos coletores. Estima-se que existem mais de 1 milhio de néfrons para cada rim. Alguns néfrons — néfrons justamedulares ~ no pene- tram profundamente na medula (Fig. 21-5). Cada néfron esté formado por duas partes: (1) uma rede de capilares paralelos denominada glomérulo; ¢ (2) um tabulo. Vérias regiGes de cada tibulo diferem anatomicamente entre si. Varia- G6es epiteliais a0 longo da extensfo de um tibulo estio relacionadas a varia- 6es funcionais. ‘A extremidade proximal de um tibulo forma um receptéculo de parede du- pla conhecido como edpsula do glomérulo (cdpsula de Bowman), que envolve © glomérulo. A cépsula e o glomérulo constituem 0 corptisculo renal (Fig. 21- 6). Os corptisculos renais estéo localizados na regido cortical do rim (cértex re- nal). ‘A camada extema (parietal) da cépsula do glomérulo esté formada por epi- télio pavimentoso simples que repousa sobre uma delgada ldmina basal. A ca- ‘mada intema (visceral) € composta por oélulas especializadas denominadas po- décitos. Os podécitos possuem varios processos que se irradiam de um corpo celular central ¢ aderem & ldmina basal que envolve as células pavimentosas do endotélio dos capilares que formam o glomérulo (Fig. 21-7). Esses processos, por sua vez, se ramificam em processos secundérios ¢ tercifrios. Os processos tercidrios dos podécitos so denominados pedicelos ou pedfculos. Os pedicelos Anatomia dos Rins 579 F215 F 21-6 F2u-7 Figura 21-7 Micrografia eletrOnica de varredura dos podécitos 20 redor dos capilares slomerulares (x 3.725). (De Tissues and Organs: A Text-Atlas of Scanning Eleciron Microscopy por Richard G. Kessel e Randy 1H. Kardon, W.B. Freeman and Company. Copyright© 1979)580 Sistema Urindrio Figura 21-8 Micrografia eletrénica de transmisso de um corte transversal de um capilar glomerular. A barreira de filtragdo esta constituida pelo cendotélio fenestrado, limina basal e fendas de filtragéo. F218 F219 ‘de um podécito se interdigitam com os do podécito adjacente, permitindo a ela- boracdo de uma rede de malhas finas, ou fendas intercelulares, denominadas Poros ou fendas de filtragdo. Uma membrana muito delgada (membrana fen- dilhada) se estende entre os pedicelos, formando uma barreira semelhante a um diafragma que restringe a passagem de moléculas através das fendas de filtra- lo. Os capilares que formam os glomérulos sio semelhantes a outros capilares, Consistindo de endotélio que forma uma parede tinica de células pavimentosas; a tinica diferenga est4 na presenca de varios pequenos poros (600 a 900 A de didmetro) que perfuram as células endoteliais. Devido a esses poros, 0 endo- télio dos glomérulos € conhecido como endotélio fenestrado (fenestra = jane- la). A barreira de filtracdo que separa 0 sangue (nos capilares do glomérulo) do espaco existente na cépsula do glomérulo (espaco capsular) consiste so- mente de (1) endotélio fenestrado; (2) lamina basal; e (3) membrana fendilhada que cobre as fendas de filtracao (Fig. 21-8). Conseqiientemente, mais subs- tarcias so capazes de atravessar a barreira, e 0 corptisculo renal € 0 local onde ‘a maioria das substncias deixa o sangue e penetra no néfron. Todavia, nem to- das as moléculas conseguem atravessar a barreira de filtragdo. Os poros endo- teliais’restringem a passagem de células sangtifneas © moléculas maiores que 160 A de diémetro, e as membranas basal e fendilhada atuam como barreiras para as moléculas menores, permitindo somente a passagem daquelas moléculas menores que as protefnas plasmaticas (70 A de diimetro). Como resultado, 0 filtrado glomerular que penetra na cépsula glomerular inclui a maioria das substncias presentes no plasma sangiifneo, exceto as células do sangue © as protefnas plasméticas (Fig. 21-9). A composicao do filtrado é semelhante &- quela do Iiquido intersticial. Do outro lado da cépsula do glomérulo cada né- fron forma um tibulo com vérias curvaturas, cuja luz € continua com 0 espaco capsular. Essa regio do néfron é conhecida como ttibulo contorcido proximalFitrado {4gua, letditos, polipeptioeos, ‘Glomerular acicares, ursia, aminodeidos) ‘Membrana fendiihada Impede a passagom do protenas ‘o tamanho mécio Impede a passagom de protenas de grande tamanho Impede a passagem dos Processos dos podécitos: lébulos vermolhoe (@) ) Anatomia dos Rins 581 ee SSS———————— devido & sua localizagio no c6rtex, proximo a cpsula, e se apresenta formado por varias algas (Fig. 21-10). A parede de cada tibulo contorcido proximal con- F 21-10 siste de uma camada tinica de células cuboidais ou piramidais espessas. A face livre dessas células voltada para a luz do tubulo apresenta intimeros microvilos. Apés os tiibulos contorcidos proximais, 0 néfron apresenta uma porgao reta que entio forma a alga dos néfrons (alca de Henle) (Fig. 21-10) que se dirige para F 21-10 pirdmide localizada na medula renal. As algas dos glomérulos justamedulares slo maiores que as dos glomérulos corticais. Por esta razo, as algas dos né- frons justamedulares se projetam mais profundamente na medula do que as al- as dos néfrons situados mais superficialmente no cértex. A porgio de cada ti bulo que se dirige para a alca do néfron é denominada parte reta do tibulo proximal ou ramo descendente. Devido ao fato de 0 epitélio da parede do ti- bulo mudar para delgadas células pavimentosas no ramo descendente, essa re- gido também € conhecida como segmento delgado da alca do néfron. Depois da alga, encontra-se um tubulo reto denominado parte reta do tébulo distal ou amo ascendente da ala do néfron que sai da medula e retorna ao cértex. A parede do ramo ascendente esté formada principalmente por eélulas cuboidais ¢ € desta maneira também conhecido como segmento espesso da alca do néfron. Apés o ramo ascendente, cada néfron se toma novamente bastante espira- lado, formando o tiibulo contorcido distal, cuja parede € constituida por célu- las cuboidais. © nibulo distal toma contato com 0 vaso sangiiineo (a arterfola ‘aferente) que penetra no glomérulo, € neste ponto de contato, tanto as células do vaso como as do tibulo se modificam. Entre as células musculares lisas da ttinica média da arterfola aferente existem células que apresentam grinulos Proeminentes em seu citoplasma. Essas células sio denominadas aélulas justa- slomerulares. Onde 0 tibulo contorcido distal toma contato com as células justaglomerulares, existe uma concentracao de miicleos ¢ as células aparecem maiores que em outras partes do tibulo contorcido distal. Essa regio € a md- cula densa. As células justaglomerulares mais a macula densa formam uma estrutura denominada complexo justaglomerular ou aparelho justaglomerular (Fig. 21-10). As células justaglomerulares so consideradas secretoras de uma enzi- F 21-19 ‘ma (renina) que responde a pressao sangiifnea baixa. Através de seu efeito so- bre @ angiotensina, uma protefna plasmética, a renina determina a constricéo Figura 21-9 (@) Estrutura de um capilar glomerular com um podécito envolvendo-.(b) Restrigdes impostas pelas varias ccamadas da barreira de filtracéo,582 Sistema Urinério Tobulo ontoreido Caplares Capiiares proximal glomerviares pertubulares Tabulo coniorcido — distal 2 Cépsula ° jomervlar ‘Aterola eteronte \ ria aterente Mécula densa Sineieo hiss justaglomeruiar justagiomerulares = Yf Artéig eriobular Parte reta do uo proximal ‘Anéria wewio arqueada Vola { Sima = \ Parioretado Vela intoriobular tubulo distal fasos e108 Tauto coletor Figura 21-10 Um néfron justamedular € 0 Alga do nétron Seu suprimento sangiiine. das arterfolas © promove a liberacdo do horménio aldosterona do cértex da glindula supra-renal. A aldosterona atua sobre os tiibulos do rim, determinando uma maior reabsorgao de s6dio, que por sua vez determinam uma maior reab- sorgdo de gua, Essa reabsorcéo de Agua aumenta volume do sangue. Como conseqiiéncia tanto da constrigdo das arterfolas como do aumento do volume sangiifneo, a renina indiretamente eleva a pressdo do sangue no rim. Essa pres- so elevada no rim desempenha um importante papel no funcionamento do 6r- gio, uma vez que a pressio sangiiinea no glomérulo deve ser mantida em um nivel bastante elevado para que ocorra a filtrago de substncias para o interior da cépsula do glomérulo. Os tibulos contorcidos distais de varios néfrons de- sembocam em um tébulo coletor comum que transporta a urina para o interiorda piramide renal. Cerca de 10 a 25 tibulos coletores se abrem na papila de ca- da pirdimide e desembocam em um célice renal menor. As células que consti- tuem as paredes dos ttibulos coletores variam de cuboidal para cilindrica. Vasos Sangiiineos do Rim A importincia da relacdo entre os rins e o sistema vascular sangiifneo se toma evidente quando se se considera as dimensdes das artérias renais. Tem sido estimado que, em repouso, esses vasos transportam para os rins cerca de 20% do rendimento cardfaco total. Em adultos jovens, aproximadamente 1.100 ml de sangue passa pelos rins a cada minuto. Uma quantidade muito pequena desse volume utilizado para suprir as necessidades nutritivas dos rins. Certamente, © grande fluxo sangtifneo esté relacionado ao fato de que 0s rins podem manter a homeostase do sangue somente se uma considervel quantidade de sangue passar por eles. Logo apés penetrar no hilo renal, a artéria renal se divide em ramos dorsais, ¢ ventrais que passam posterior e anteriormente & pelve renal (Fig. 21-4). Esses vvasos transitam entre as pirimides e através das colunas renais como artérias interlobares. Na base das pirdmides, que representa a juncao entre a medula © cértex, as artérias interlobares formam ramos arqueados que seguem paralclos A superficie dos rins. Esses vasos sdo as artérias arqueadas. Em intervalos, as artérias arqueadas dio origem as pequenas artérias interlobulares que correm através do cértex em direcio & superficie do rim. Estas artérias se dividem em vérias arterfolas aferentes, cada uma delas irrigando um corpisculo renal ¢ formando uma rede capilar denominada glomérulo (Fig. 21-1). Como mencio- nado anteriormente, € a0 nivel do glomérulo que o sangue entra em {ntimo Anatomia dos Rins 583 Capllares peritubulares Micrografia eletrénica de varredura dos vasos sangiifneos relacionados com © glomérulo (x 206). (De Tissues and Organs: A Text-Atlas of Scanning Electron Microscopy por Richard G. Kessel e Randy 1, Kardon. W.H. Freeman and Company. Copyright® 1979) F214 Fata584 Sistema Urindrio Figura 21-12 Resumo da corrente sangiiinea através do rim F 21-10 F212 F213 contato com as células da cépsula do glomérulo, ¢ 0 filtrado glomerular € for- mado. O sangue deixa o glomérulo através da arterfola eferente que abandona ‘© corptisculo renal e se divide em uma rede‘de capilares que circunda os ttibu- los contorcidos proximal ¢ distal. Esses capilares sao denominados capilares peritubulares (Fig. 21-10), que também envolvem as algas do néfron. Vasos de parede delgada conhecidos como arterfolas retas se estendem desde as arte- Hiolas eferentes dos néfrons justamedulares para irrigar suas algas ¢ os tibulos coletores. Os vasos retos possuem uma ac4o muito importante na formaéo da urina concentrada. Os capilares peritubulares convergem para as veias interlo- ulares, que desembocam nas veias arqueadas ¢ veias interlobares que con- fluem para as velas renais. As veias seguem 0 padrio geral das artérias de mesmo nome. A circulagéo do sangue através do rim est4 resumida na Figura 21-12. Hi vérios aspectos importantes e singulares no que se refere ao fluxo san- ailinco através do rim. A medida que o sangue corre pelo interior do éreao, ele flui por duas séries seqiienciais de leitos capilares — os capilares glomerulares € 6s capilares peritubulares. O rim € um dos poucos locais do corpo onde ocorre esse tipo de arranjo. Normalmente, quando 0 sangue deixa os capilares, ele pe~ netra nas vénulas; nos rins, porém, as arterfolas transportam o sangue do pri- meiro leito capilar (glomerular) para o segundo leito, 0 dos capilares peritubu- lares. A presenca de arterfolas chegando € saindo do glomérulo possui um grande significado funcional. Como todas as arterfolas, esses vasos apresentam musculatura lisa em suas paredes que permite a sua constricio ou dilatacao em resposta a vérios tipos de estfmulo. Desta forma, torna-se possivel a manuten- do de uma presséo sangiifnea relativamente constante no interior do glomérulo ‘mesmo que ocorra flutuagGes na presso sistémica. Essa pressio constante do sangue contribui para um funcionamento eficiente do rim mesmo que ocorram variagdes nas condigdes da pressio sistémica FISIOLOGIA RENAL As atividades excretora ¢ reguladora dos rins dependem em grande parte de um funcionamento eficiente dos glomérulos e dos tibulos renais (néfrons ¢ tubulos coletores). Os glomérulos ¢ os tibulos renais participam de diversas atividades, incluindo a filtragéo glomerular, reabsorcao tubular ¢ secrecéo tubular (Fig. 21-13). Como o sangue circula através dos rins, uma quantidade de plas- ma € filerada para fora do sistema vascular através do endotélio fenestrado, 1a mina basal e membranas fendilhadas, para o interior da cépsula do glomérulo dos ttibulos renais. Esse processo, que esté relacionado principalmente & pres- so do sangue no interior do glomérulo, nfo € muito seletivo, ¢ alguns dos componentes do plasma — exceto as grandes moléculas protéicas ~ podem pe- netrar nos tibulos renais. Como o filtrado circula ao longo dos tuibulos, a égua, 05 eletrilitos, a glicose, os aminoscidos, e outras substincias necessérias ao or- ganismo so reabsorvidas ¢ retomam ao sangue por processos ativos © passi- vos. Além disso, substancias no sangue dos capilares peritubulares € vasos re- tos que estavam impossibilitadas de atravessar a barreira de filtragéo podem ser secretadas para o interior dos tibulos. Os processos de reabsorco € secrecaoArterfolaeferente Bexiga Urinéria 585 Figura 21-13 ‘As substincias podem Penetrar nos tibulos renais (@) por filtragéo dos capilares glomerulares para 0 interior da cfpsula ou (b) por secregdo para o interior dos tubulos, através dos capilares peritubulares. As substdncias podem deixar os tibulos ¢ Penetrar no liquido interstcil eretorner para 0 sangue através da (©) reabsorcdo tubular. sio seletivos, ¢ mecanismos hormonais tornam os rins capazes de exercer um alto grau de controle sobre a quantidade de varias substancias — especialmente gua ¢ eletrdlitos — que sio reabenrvidas no sangue ou secretadas para 0 liqui- do tubular. Quando a reabsorcio ¢ a secregio so completados, o liquido remanescente ‘nos tibulos renais é transportado para outros componentes do sistema urinério pa~ ra ser excretado como urina, Desta forma, a urina consiste de gua e substncias que foram filtradas ou secretadas para os tiibulos renais, mas nao reabsorvidas. Como resultado da filtracdo, reabsorcdo e secrecdo, os tibulos renais mantém a composigao, volume e pH do plasma sangilineo em limites estreitos. Através de seus efeitos no plasma, os tibulos renais também regulam a composigio, volu- me € pH dos liquidos teciduais. URETERES A.urina goteja dos tibulos coletores no dpice das papilase penetra nos célices menores. Estes confluem para 0s célices maiores, que por sua vez confluem para a pelve renal. Desta, a urina ¢ transportada para a bexiga urindria através dos ureteres, um para cada rim (Fig. 21-14). Os ureteres ao descerem entre o periténio parietal e a parede da cavidade pél- vica, se dirigem medialmente e penetram nas faces posterolaterais da bexiga urind- ria. Antes de se abrirem na bexiga, 0s ureteres transitam obliquamente por suas paredes. Como conseqiiéncia, a contracio da musculatura da bexiga pode com- rimir os ureteres © prevenir 0 refluxo de urina da bexiga para o ureter. Isto ‘corre durante 0 enchimento da bexiga. Como resultado, os miisculos das pare- des da bexiga atuam como esfincteres sobre os ureteres. Pregas da mucosa da bexiga semelhantes a vélvulas se formam ao redor dos 6stios dos ureteres e au- xiliam na prevencdo do refluxo de urina durante a micgao. As paredes dos ureteres esto formadas por 3 camadas: a camada intema, ca ‘mada mucosa; a média, camada muscular; ¢ a externa, camada fibrosa. A mu- cosa apresenta uma camada superficial formada por epitélio de transigiio, que também € tipico da bexiga urindria e da uretra. A camada muscular € capaz de realizar movimentos peristélticos, impelindo desta forma a urina em diregdo & bexiga. BEXIGA URINARIA A bexiga urindria 6 um 6rgio muscular cavitério utilizado no armazenamento F214586 Sistema Urindrio ‘As pedras nos rins sfo uma das vérias enfermidades dolorosas que afligem os seres humanos. A severa © fre- itemente cruciante dor percorre a parte posterior € teral da porcfo inferior do abdome com tamanba intensi- dade que mesmo 0s sedativos mais potentes sio algumas ‘eres ineficientes. Um em cada 10 homens e uma em cada 40 mulheres tém requerido atenco médica devido ao pro- blema de pedra nos rins. Centenas de milhares de americ nos dio entrada nos hospitais para tratamento de célculos renais a cada ano. Felizmente para a majoria dos as05, a ccirurgia nfo se torna necesséria: os célculos conseguem ppassar pelo trato urindrio e so excretados na urina. Mas, para cerca de 20.000 a 50.000 pessoas a cada ano, a cirur- fia para a remoglo das pedras é a dinica maneira de se eli- minar 0 mal. ‘Até recentemente, a cirurgia dos rins era o principal provedimento, e a recuperacao era lenta e dolorosa. Uma incisio de 6 a 8 polegadas na parte lateral do abdome era necesséria para permitir aos cirurgides remover as pedras, € a estadia de 10 dias em um bospital era freqlente. Apés deixar o hospital, outras 8 semanas de recuperaglo em casa feram necessérias antes que © paciente pudesse. voltar as suas atividades normais. GGragas a pesquisas que se iniciaram na Alemanha, vé~ rios pacientes podem agora se levantar ¢ caminhar no dia seguinte & cirurgia e podem voltar a trabalhar em uma se- ‘mana, O tinico sina visivel de uma cirurgia é uma cicatriz de 1/4 de polegada. Ao invés de se proceder a uma ampla inciséo a fim de se expor o rim, os cirurgives utilizam um equeno tubo metélico denominado nefroscépio, que é in- serido no interior da cavidade abdominal através de uma ‘mindscula incisio na parede lateral do abdome e, com 0 auxflio de fibra 6ptica, conduzido pelo interior do rim, através do qual se torna possivel observar o trato urinério superior. Apds a localizacdo da pedra, o cirurgifo a aspira, se cla for de pequeno tamanho. Para pedras maiores, um mindsculo pegador em forma de cesta ¢ introduzido atra~ és do nefrosodpio. A pedra € captada nas garras desse aparelho e esmagada. A pedra assim trturada pode entio ser aspirada através do nefroscépio. Para pedras sinda maiores, contudo, um nove método denominado litotripsia € frequentemente utilizado. ‘© Dr. Alken ¢ colegas da University of Mainz. M cal School em Mainzm na Alemanba, foram os primeiros a Utlizar esse método para pulverizar as pedras nos rins a0 invés de remov8-Ias. Essa técnica foi introduzida nos EUA em 1981, e € utlizada rotineiramente em varios centros médicos Essa € uma das vérias novas técnicas médicas que uti- lizam 0 ultra-som— ondas sonoras de freqiéncia muito alta imperceptiveis a0 ouvide humano. Para desintegrar 0s c4l- culos renais, os cirurgies dirigem uma sonda de ultra-som através do nefrosc6pio que 6 entéo colocada em contato om 0 rim e igada. As vibracGes utra-sénicas determinam ‘a quebra da dura “‘casca” da pedra, e 0 remanescente dela ‘se desintegra. Os fragmentos sio aspirados por um aspira- dor a vacuo. ‘As experigneias clinicas com a litotripsia tém sido bastante encorajadoras. Um artigo de 1984 na revista mé- dica Radiology relatou que os cirurgides tém obtido muito sucesso removendo todos os fragmentos de célulos renais fem 805 dos pacientes na primeira intervengéo; 05 casos Temianescentes necessitam de uma segunda tentativa. O ni- vvel de sucesso tem sido de 97%. Nova Cirurgia para Pedras nos Rins Cirurgiso utilizando ultra-som através de um nefros:Spio, para esintegrar eéteulos renis. _, Muito embora as complicagées para essa técnica sejam the rose ihoupaa opto Ys vantignes pars pe , ns para o tiente,O desconforto ea dor so drasticanente eduzidos, © 0 tempo de recuperagio e despesas médicas sio reduzidas uma fragdo do que seriam antes da introducio desta téc- nica. ‘Como a litotripsia tem sido um sucesso, 0s pesquisa- ores alemies continuam a procurar novas maneiras de se remover 05 célculos renais. Um novo método esta sendo trabalhado no momento, que algum dia substituir litotripsia. Imagine uma técnica que néo necessite cirur- ‘ia. Um paciente com cflculos renais 6ligeiramente sedado através de uma anestesia local, e colocado em uma banheira com Agua quente. Perfeitamente instalado, ele pode ouvir sua miisica favorita enquanto as ondas ultra-sonicas, dire- cionadas para o céiculo renal, atravessam sua pele ¢ que- bram a pedra alojada em seu rim. Quando o processo se completa, ele retorna para sua casa € elimina os pequenos fragmentos através da urina. ‘Uma fantasia? Pelo menos 1.000 alemées foram trata- dos com a técnica ora descrita e estio agora livres de suas dolorosas pedras. Seis centros médicos dos Estados Unidos comecaram a testar a técnica no veréo de 1984, 8 estudos no sejam completos, os resultados is bastante promissores. Todavia, apesar de uma média rele- vante de sucesso € somente um mfnimo de efeitos colate- ras, essa nova técnica néo pode ser utilizada por qualquer tum. O custo do aparelho, em torno de USS 2 milhOes, 56 & acessvel aos grandes centros médicos que possuem recur- 1308 para iss.Polve renal Clee onal maior Utetor Bexiga Uringria 87 de urina (Fig. 21-15). A bexiga esté situada no assoalho da cavidade da pelve; como outras estruturas do sistema urinério, ela também € um 6rgao retroperito- neal. A face anterior da bexiga esté localizada atrés da s{nfise pubica; nos ho- ‘mens, sua situagéo 6 anterior ao reto, e nas mulheres, esté situada anteriormente a0 titero e & porgdo superior da vagina. Quando est cheia, a bexiga apresenta uma forma esférica; mas quando vazia, seu formato se assemelha a uma pirdmi- de invertida. ‘A bexiga urinéria, como os ureteres, esté forrada por uma membrana mucosa de epitélio de transicéo. Recobrindo esse epitélio aparece uma tiinica que consiste de trés camadas de musculatura lisa, uma longitudinal interna e uma longitu nal externa, em ambas as faces de uma bem desenvolvida camada circular. Na maior parte da bexiga, a membrana mucosa se encontra frouxamente aderida & camada muscular subjacente, ¢ aparece pregueada quando a bexiga est con- trafda. Todavia, a abertura da uretra anteriormente e as aberturas dos dois ure- teres lateralmente, demarcam uma regido triangular na qual a mucosa se encon- tra fortemente aderida A camada muscular e se apresenta sempre lisa. Essa re- lisa e triangular € denominada trfgono da bexiga. A bexiga pode conter 600 a 800 ml de urina, mas ela geralmente se enche antes F 21-15 Figura 21-14 Raio X das vias uringrias através de pielografia retrOgrada. As metades inferiores dos ureteres nio sfo visiveis, uma vez que elas no apresentam meio de contraste em seu interior.588 Sistema Urinfrio Boxiga urindria Sinise pobica Ostio interno da uretra ‘exierno (a) dauretra Bexiga urindria Pristaia Sinfse pabica Parte prostética da uretra ~ Diattagma da pelve Farte membrandcoa da.uretra Parte esponjosa da uretra Corpo cavernoso. o penis Figura 21-15 Fossa navieular Corte sagital da pelve 2 uretra mostrando a bexiga urindria e auretra na mulher (a) eno Oatio homem (b). externo dauretra (b) stio interno da uretra Testoulo Corpo espenjoso do penis Giandula bulbouretral Ostio do [ureter | _trigono dda bexiga | Vagina Estinoter Intern dauretra Labios do pudendo {tmaiore menor) Ostio do ureter Trigono da beriga Eotinetor Interno da uretra VVestoula seminal Duco ejacultérioque atinja a plenitude de sua capacidade. A medida que a bexiga se enche de urina, suas paredes so distendidas, estimulando receptores no interior dessas paredes a transmitir mimeros crescentes de impulsos sensitivos para a regio sacral da medula espinal. Esses impulsos estimulam neurénios parassimpaticos que inervam a musculatura lisa das paredes da bexiga ¢ inibem neurénios moto- res sométicos que se dirigem para o misculo esfincter extemo da ufetra. Como conseqiiéncia, quando aproximadamente 300 ml de urina € acumulado na bexiga, os misculos de suas paredes se contraem, o esfincter externo da uretra se relaxa, ¢ a bexiga se esvazia (rniccdo). Embora a micco seja essencialmente resultado de um reflexo espinal local, ‘ela & intluenciada por centros nervosos superiores localizados no tronco ence- félico e no cdriex do cérebro. Como impulsos sensitivos esto sendo transmitidos para a medula espinal a partir de receptores nas paredes da bexiga, alguns im- pulsos também so enviados para os centros superiores. Esses impulsos podem transmitir uma sensago de plenitude da bexiga urinéria e desencadear a neces- sidade de urinar. Além disso, impulsos enviados pelo encéfalo podem facilitar ou inibir esse reflexo de esvaziamento da bexiga, e com algum treino, € possi vel se adquirir um alto grau de controle voluntétio sobre a micgao. Como re- sultado, a micgio pode ser voluntariamente induzida ou transferida para um ‘momento oportuno. Todavia, até que 0 controle esteja desenvolvido ¢ o treina- ‘mento se complete, a resposta reflexa é 0 fator dominante que comanda o esva- ziamento da bexiga urinéria. Uma crianga, portanto, urina sempre que sua bexi- ga se encontre suficientemente cheia para ativar o reflexo espinal. URETRA Auretra é um tubo muscular, forrado por membrana mucosa, que sai da face ferior da bexiga urindria e transporta a urina dela para 0 meio extemo, Na jungo da uretra com a bexiga, a muscultura lisa da bexiga circunda a uretra ¢ ‘atua como um esfincter — denominado esfineter interno da uretra — que tende ‘a manter a uretra fechada. Durante 0 esvaziamento da bexiga. a sua contragao ¢ as mudancas de sua forma resultantes da contracao. abrem 0 esfincter. Assim. nenhum mecanismo especial é necessério para que o esfincter se relaxe. Como a uretra atravessa o assoalho da pelve (diafragma urogenital), cla é circunda- da por musculatura estriada esquelética que forma o scu esfincter externo. Quando contraido, © esfineter — que se encontra sob 0 controle da vontade (voluntirio) — € capaz de manter a uretra fechada em oposigéo a fortes contra- ges da bexiga. No sexo feminino, a uretra é curta (aproximadamente 4 em) e se situa anterior- mente A vagina (Fig. 21-15) abrindo-se no exterior através do éstio externo da uretra, que se localiza entre 0 clitéris ¢ 0 dstio da vagina ‘A uretra masculina possui cerca de 20 cm de comprimento e se dirige ao dstio externo da uretra, localizado no apice do pénis (Fig. 21-154). Ela é dividida em tres porgGes — parte prostdtica, parte membrandcea € parte esponjosa — que sfio denominadas de acordo com as regiGes que atravessam. A parte prostitica da uretra atravessa a pristata e recebe os ductos ejaculatorios, que transportam © esperma, € passam por sua parede posterior. Apés o local da jungéo com os ductos ejaculatérios, a uretra masculina é usada para reprodugao, bem como pa- ra 0 transporte de urina. A curta porcdo da uretra que atravessa o diafragma urogenital é denominada parte membrandcea da uretra. A parte esponjosa da uretra € a porgéo mais longa, se estendendo desde a parte inferior do dia- fragma da pelve até 0 éstio externo da uretra, situado na glande do pénis. No interior da glande, a uretra se dilata formando uma pequena cmara, a fossa navicular da uretra. A uma curta disténcia do diafragma da pelve, a parte esponjosa da uretra recebe os ductos das glindulas bulbouretrais do sistema re- produtor. No pénis, a uretra atravessa 0 corpo esponjoso do pénis, uma das trés colunas de tecido erétil que formam o drgéo. F 21-154 F2t-15b Uretra 589590 Sistema Urindrio Quadro 21-1 Rim Artificial Uma vez que a atividade renal € necesséria para a sobrevivéncia, as doengas que acometem o érgio podem ser fatais. O desenvolvimento de um rim artificial, contudo, tem ar~ téria arqueada» artéria interlobular > arterfolas aferen- tes-> glomérulo-> arterfola eferente-> capilares peritu- bulares-» veiainterlobular-» veia arqueada -> veiain- terlobar ~ veia renal ASPECTOS ESPECIAIS DO FLUXO SANGUINEO ‘ATRAVES DOS RINS 1. Dois leitos capilares: eapilares do glomérulo © capi- Lares peritibulares. 2. Arteriolas aferentese eferentes mantém a pressio do sangue constante no glomérulo. FISIOLOGIA DOS RINS _ tibutos renais mantém a com- posicéo, volume e pH do sangue e iquidos teciduais através da filtracdo glomerular, reabsorgao tubular e secrecao tubular- pp 584885 URETERES _ .585 ‘TRANSPORTE DE URINA da pelve renal para a bexi- {ga urindria; retroperitoneal TRES CAMADAS CAMADA MUCOSA. epitélio de transicGo (interna). ‘CAMADA MUSCULAR _ contragées peristalticas (mé- dia) CAMADA FIBROSA (extema). BEXIGA URINARIA pp. 585-589 ORGAO MUSCULAR CAVITARIO armazena urina, 1, Retroperitoneal 2. Forrada com epitélio de transigéo. 3. Trés camadas musculareslises. MICCAO 1, Bexiga cheia ativa reflexo espinal que determina a contracdo da musculatura das paredes da bexiga, resul- tando em micséo. 2. Impulsos do encéfalo podem facilitar ou inibir 0 reflexo de esvaziamento da bexiga; com treinamento, pode ocorrer sob controle voluntério. URETRA tubo muscular forrado por membrana mucosa; Jeva aurina da bexiga para o meio externo; envolvida por es- fincter uretral externo quando atravessa o diafregma da pelve. p 589 NO SEXO FEMININO curta, ocorre anteriormente vagina NO SEXO MASCULINO _ fungéo de passagem de urina © esperma; apresenta trés partes: PARTE PROSTATICA atravessa a préstata, PARTE MEMBRANACEA atravessao diafragma uro- genital PARTE ESPONJOSA. atravessa 0 pénis. CONDICOES DE IMPORTANCIA CLINICA: 0 SISTEMA URINARIO pp. 590-591 PATOLOGIAS RELACIONADAS A PRESSAO HIPERTROFIA DA PROSTATA_ pode causar refluxo de urina que interfere na regulacio da composicao dos liquidos do corpo. PRESSAO ARTERIAL BAIXA _reduz a capacidade do rim de formar o fltrado glomerular. GLOMERULONEFRITE condigéo inflamatéria que afeta os glomérulos; relacionada a reagéo alérgica para to- {inas prodizidas por infeosSo bacteriana estreptocécica em outras regides do organismo. PIELONEFRITE infecgéo bacteriana da pelve renal e tecido circujacente,PROTEINURIA proteinas plasmaticas passam para a urina UREMIA _produtos de metabolism, incluindo uréia, se ‘acumulam no sangue devido a excregéo ineficiente. PEDRAS NOS RINS (CALCULOS RENAIS) form: ‘das na pelve renal ou bexiga urindria através da combina. ‘glo de fcido rico, oxalato de calcio e fosfato de célcio; pode determinar a retencao de urina, dor e infecgéo devido a0 bloqueio dos ureteres e ulceragio da mucosa do trato utinério. Questiondtio 593 CISTITE _inflamagdo da bexiga urindria que produz fre- {ilente micgéo com sensaglo de ardor e sangue na urina; ‘mais comum nas mulheres, provavelmente devido ao tama- ‘nho menor da uretra EFEITOS DO ENVELHECIMENTO SOBRE OS RINS 1. Dectinio progressivo da fungdo: diminuicéo no padréo de filtrago glomerular; diminuigdo do fluxo sangitineo renal; diminuigéo da funcéo do tabulo renal. 2. Regulagio do equilfbrio acido bésico:capacidade manti- dda nos rins senis, 3. Mudangas patol6gicas:esclerose dos glomérulos.