PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PULANG PISAU

Jln. WAD. Duha Komplek Perkantoran Desa Mantaren Rey IV Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau
Kode Pos : 74811 Telpon : 085245749601 E-mail: rs_pulpis@yahoo.com

FORM PEMBERIAN INFORMASI PENUNDAAN DAN

KETERLAMBATAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN

Tanggal Jam .
Pemberi informasi : ___________________________________________________
Penerima informasi/pemberi persetujuan : __________________________________
No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()
1 Diagnosis

2 Rencana tindakan

3 Alasan penundaan
tindakan

4 Alternative
lain/rencana
tindakan
selanjutnya
5 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi

menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi

Nama Terang dan TTD

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Pemberi Informasi
informasi sebagai mana diatas diberi tanda () dan
telah memahaminya

Nama Terang dan TTD