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Reporte de un caso

Sellado inmediato de dentina: un

procedimiento fundamental para las
restauraciones de adhesión indirecta
PASCAL MAGNE, DMD, DOCTORADO

ABSTRACTO:El propósito de este artículo es revisar los principios basados en la evidencia que podrían unión (DEJ).3Los estudios han demostrado que el DEJ
ayudar a optimizar la unión a la dentina para las restauraciones indirectas de porcelana y composite. Se puede considerarse como una unión perfecta
revisaron más de 30 artículos, la mayoría de ellos abordando la situación específica de la unión a dentina para reforzada con fibrillas.4,5Se compone de una interfase
restauraciones indirectas. Parece que los resultados combinados de estos datos más la experiencia clínica moderadamente mineralizada entre dos tejidos
sugieren la necesidad de una revisión en el procedimiento de unión a dentina. Se recomienda la aplicación altamente mineralizados (esmalte y dentina). Los haces
inmediata y la polimerización del agente adhesivo de dentina sobre la dentina recién cortada, antes de tomar la gruesos de colágeno orientados en paralelo forman
impresión. Este nuevo procedimiento de aplicación, el llamado sellado inmediato de la dentina, parece lograr consolidaciones masivas que pueden desviar y
una mayor resistencia de la unión, menos formaciones de espacios, menor fuga bacteriana y menor sensibilidad embotar las grietas del esmalte a través de una
de la dentina. El uso de resinas adhesivas rellenas (liner de bajo módulo elástico) facilita los aspectos clínicos y deformación plástica considerable. Existen
técnicos del sellado inmediato de la dentina. Este enfoque racional de la adhesión también tiene una influencia sorprendentes similitudes entre el DEJ y los principios
positiva en la conservación de la estructura dental, la comodidad del paciente y la supervivencia a largo plazo de actuales de hibridación dentina-resina. Ambas pueden
las restauraciones con unión indirecta. considerarse interfases complejas (reforzadas con
fibrillas) y no interfaces simples. En consecuencia, el

T
La preparación bucal para restauraciones con unión indirecta (p. ej.,
incrustaciones, onlays y carillas de composite/cerámica) puede
generar una exposición significativa de la dentina. Se recomienda
sellar estas superficies de dentina recién cortadas con un agente adhesivo de
dentina inmediatamente después de la preparación del diente, antes de tomar
la impresión. Para este propósito específico, se recomienda un agente adhesivo
de dentina de grabado total de tres pasos con una resina adhesiva de relleno.
Las principales ventajas, así como los desafíos técnicos de este procedimiento,
se presentan en detalle.
LA UNIÓN DENTINO-ESMALTE COMO MODELO PARA LA
OPTIMIZACIÓN DE LA ADHESIÓN A LA DENTINA
Siempre que se haya expuesto un área accesible sustancial de dentina
durante la preparación del diente para restauraciones con adhesión
indirecta, se recomienda la aplicación local de un agente adhesivo de
dentina. Los principios para la adhesión a la dentina están bien
establecidos en la actualidad según el trabajo de Nakabayashi y sus
colegas en la década de 1980.1cuyo principio es crear una interfase o capa
de interdifusión, también llamada capa híbrida,2por la interpenetración de
monómeros en los tejidos duros. Este enfoque fue un hito porque una vez
que la resina infiltrante se polimeriza, puede generar una unión
"estructural" algo similar a la interfase formada en el esmalte dental.
desempeño clínico de pres-
El agente de unión a dentina para el día siguiente ha mejorado
significativamente, lo que permite colocar restauraciones adhesivas con un
nivel altamente predecible de éxito clínico. La simulación de la DEJ por
hibridación de la dentina ha demostrado establecer una nueva referencia para
la optimización de los procedimientos de unión a la dentina y abre una amplia
ventana de oportunidades para la restauración biomimética y conservadora de
los dientes utilizando porcelana adherida como sustituto del esmalte/DEJ.6
APLICACIÓN CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIA
DE DBA PARA RESTAURACIONES DE
ADHESIÓN INDIRECTA
La importancia clínica de la unión exitosa a la dentina es particularmente fuerte
en el caso de las restauraciones de porcelana con unión indirecta, como inlays,
onlays y carillas, porque la resistencia final del complejo de restauración dental
depende en gran medida de los procedimientos adhesivos. Los ensayos clínicos
a largo plazo realizados por Dumfahrt y Friedman demostraron que las carillas
de porcelana parcialmente adheridas a la dentina tienen un mayor riesgo de
fracaso.7,8Los avances recientes en la base de datos de conocimientos para la
aplicación de agentes adhesivos a la dentina sugieren que es probable que
estas fallas se puedan prevenir cambiando el procedimiento de aplicación del
agente adhesivo a la dentina. De hecho, hay principios básicos que deben
respetarse durante el procedimiento clínico de dentina-resina.

20 INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1

hibridación, los más importantes de los cuales están relacionados con
problemas de (1) contaminación de la dentina y (2) susceptibilidad de la PASCAL
capa MAGNE, DMD, DOCTORADOes profesor asociado titular y
híbrida a colapsar hasta que se polimeriza. Estos elementos esenciales, cuando
presidente del Departamento de Odontología Estética de la
se consideran dentro del marco de las restauraciones de cementación indirecta,
Facultad de Odontología de la Universidad del Sur de California en Los Ángeles, CA. Es autor de un libro de
especialmente las restauraciones de porcelana cementadas, llevan a la texto, así como de artículos clínicos y de investigación sobre estética y odontología adhesiva, y es invitado con
conclusión de que la dentina podría sellarse inmediatamente después de la
frecuencia a dar conferencias sobre estos temas. Se puede contactar al Dr. Magne en: magne@usc.edu
preparación del diente, el llamado sellado inmediato de la dentina.9antes de la
toma de impresión. Hay al menos cuatro motivos racionales y varias otras
razones prácticas y técnicas que apoyan el sellado inmediato de la dentina.
1.La dentina recién cortada es el sustrato ideal para la adhesión a la dentina. La
mayoría de los estudios sobre la fuerza de unión del agente adhesivo de
dentina utilizan dentina recién preparada. Sin embargo, en la práctica diaria, los
dientes deben protegerse temporalmente para las necesidades funcionales y
estéticas del paciente. En 1996 y 1997, Paul y sus colegas plantearon la
preocupación de que la contaminación de la dentina debido a la
provisionalización puede reducir el potencial de adhesión a la dentina.10-12
Su investigación demostró que pueden ocurrir reducciones significativas
en la fuerza de unión al simular la contaminación de la dentina con varios
cementos provisionales en comparación con la dentina recién cortada. No
simularon fuentes de contaminación adicionales, como la saliva y la fuga
bacteriana, que se analizarán más adelante. En la práctica, la dentina
recién cortada está presente solo en el momento de la preparación del
diente (antes de la impresión).
2.El precurado del agente de unión a dentina conduce a una mejor fuerza de
unión. En la mayoría de los estudios sobre la fuerza de unión del agente
adhesivo de dentina, la resina infiltrante y la capa adhesiva generalmente
se polimerizan primero (precurado), antes de colocar los incrementos de
composite, lo que parece generar una mejor resistencia de unión en
comparación con las muestras en las que el agente adhesivo de dentina y
el composite de recubrimiento se curan juntos.13,14Estos resultados
pueden explicarse por el colapso de la capa híbrida de dentina y resina sin
curar causado por la presión durante la colocación del composite o el
asentamiento de la restauración.15-17La capa híbrida puede debilitarse
superficialmente como consecuencia del menor contenido de resina de
las fibras de colágeno compactadas. Esta hipótesis está respaldada por el
hecho de que se ha demostrado que los defectos estructurales y una
debilidad intrínseca de la capa híbrida están asociados con las condiciones
de manipulación del agente adhesivo dentinario.18
El precurado del agente adhesivo de dentina es totalmente compatible con la
aplicación directa de restauraciones compuestas; sin embargo, plantea varios
problemas cuando se aplica durante la cementación de restauraciones
indirectas. Los espesores del agente adhesivo de dentina curada pueden variar
significativamente según la geometría de la superficie, en promedio de 60 µm a
80 µm en una superficie convexa lisa y de hasta 200 µm a 300 µm en
estructuras cóncavas como los chaflanes marginales.16,19Como resultado, la
aplicación y el curado del agente adhesivo de dentina inmediatamente antes de
la inserción de una restauración indirecta de porcelana o composite podría
interferir con el asentamiento completo de la restauración. En términos
prácticos, es por lo tanto
recomienda que la resina adhesiva se mantenga sin curar antes de que la
restauración esté completamente asentada. Esto, a su vez, genera al
menos dos problemas importantes: (1) mientras se inserta la
restauración, el flujo de líquido dentinario dirigido hacia afuera diluye el
agente adhesivo y bloquea las microporosidades en las que, de otro
modo, habría penetrado la resina.20,21; y (2) la presión del composite de
cementación durante el asentamiento de la carilla puede crear un colapso
de la dentina desmineralizada (fibras de colágeno) y, posteriormente,
afectar la cohesión de la interfaz adhesiva.15-17
Se ha propuesto que la capa adhesiva se diluya a menos de 40 µm
para permitir el precurado (antes de la inserción de la restauración);
sin embargo, debido a que las resinas de metacrilato muestran una
capa de inhibición de hasta 40 µm cuando son fotopolimerizadas,22
el adelgazamiento excesivo puede impedir el curado de los agentes adhesivos
de dentina activados por luz. Todos los problemas antes mencionados se
pueden resolver si las eventuales exposiciones de dentina se sellan de
inmediato, con el agente adhesivo de dentina aplicado y curado directamente
después de completar las preparaciones dentales, antes de la impresión final en
sí, que se ha confirmado que genera una fuerza de unión superior.23,24y menos
formaciones de huecos.16,25
La interfase resultante podría soportar mejor la exposición a
largo plazo a cargas térmicas y funcionales en comparación
con el mismo adhesivo aplicado y curado junto con la
restauración.
3.El sellado inmediato de la dentina permite el desarrollo de una unión dentinaria
sin estrés.La fuerza de unión a la dentina se desarrolla progresivamente con el
tiempo, probablemente debido a la finalización del proceso de copolimerización
que involucra a los diferentes monómeros. Reis y sus colegas mostraron
aumentos significativos en la fuerza de unión durante un período de 1 semana.
26En las restauraciones adhesivas colocadas directamente, la unión temprana
más débil a la dentina se ve inmediatamente desafiada por la contracción del
composite superpuesto y las fuerzas oclusales subsiguientes. Por otro lado,
cuando se utilizan restauraciones con sellado de dentina inmediato y con unión
indirecta, debido a la colocación tardía de la restauración (técnicas intrínsecas a
las indirectas) y la carga oclusal pospuesta, la unión a la dentina puede
desarrollarse sin tensión, lo que resulta en una adaptación significativamente
mejorada de la restauración.27
4.El sellado inmediato de la dentina protege la dentina contra la fuga bacteriana y la
sensibilidad durante la provisionalización.Basándose en el hecho de que las
restauraciones provisionales pueden permitir la microfiltración de bacterias y,
posteriormente, la sensibilidad de la dentina, en 1992 Pashley y sus colegas
propusieron sellar la dentina en las preparaciones de coronas.19Esta idea
resulta aún más útil cuando se utilizan restauraciones de porcelana adherida (p.
ej., carillas) dada la dificultad específica para obtener

INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1 21

REPORTE DE UN CASO

A postoperatorio B preoperatorio
modo de polimerización inmediata, se pueden utilizar
agentes adhesivos de dentina activados por luz. Sin el
sellado inmediato de la dentina, es posible que se
requiera el uso de un agente adhesivo de dentina de
polimerización dual para garantizar un curado
completo a través de la restauración. La base de datos
de conocimientos sobre las resinas de curado dual es
limitada y, por lo tanto, no deben ser la primera opción
como material de cementación. Se sabe que la
formulación de los materiales de polimerización dual
C D representa un equilibrio entre los altos niveles de
polimerización en todos los aspectos de la
restauración y la inestabilidad del color debido a la
degradación de las aminas.31Por lo tanto, las
características mecánicas o las propiedades estéticas
pueden verse comprometidas.
• Acondicionamiento separado de esmalte y dentina.
Como el sellado inmediato de la dentina se realiza
principalmente en las superficies expuestas de la
dentina, el operador puede concentrarse en la "unión
húmeda" a la dentina (en casos de grabado total),
FIGURA 1 (A)Situación clínica posterior a la colocación de cuatro restauraciones de porcelana adherida (tipo veneer) en los mientras que el acondicionamiento del esmalte se
cuatro incisivos maxilares vitales, rehabilitando no solo la estética sino también la función y la integridad mecánica de los puede realizar por separado en la etapa de colocación
dientes anteriores.(B)Vista preoperatoria que muestra un caso grave de erosión y desgaste localizados con exposiciones de de la restauración final (consulte el paso
dentina marcadas y múltiples. Este caso definitivamente no es una contraindicación para un enfoque conservador con procedimiento paso a paso a continuación).
restauraciones de porcelana adherida con carillas faciales tipo IIIB, siempre que las exposiciones de dentina se sellen
inmediatamente después de la preparación del diente.(C)Vista clínica justo antes de la impresión final. Tenga en cuenta las CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
superficies de dentina facial inmediatamente selladas (textura suave de dentina sellada en los cuatro incisivos), que es un Identificación de dentina
elemento clave en el éxito a largo plazo de las restauraciones de unión indirecta. Las superficies palatinas se dejaron El primer paso técnico para la aplicación del sellado
intactas y sin preparar.(D)Las radiografías de seguimiento a 1 año muestran una situación perfectamente estable. inmediato de dentina es la identificación de las
superficies de dentina expuestas. Un método sencillo
pero eficaz es proceder a un breve grabado
Provisionales sellados y estables. Un estudio in vivo confirmó la (2 a 3 segundos) y secado completo de las superficies preparadas. La dentina se
capacidad de diferentes primers para prevenir la sensibilidad y la puede reconocer fácilmente por su aspecto brillante, mientras que el esmalte es
penetración bacteriana al preparar las carillas de porcelana.28 escarchado. No hace falta decir que después de este grabado inicial, se debe volver a
preparar la superficie de la dentina (p. ej., raspando ligeramente con una fresa de
DATOS PRÁCTICOS Y CLÍNICOS QUE APOYAN EL diamante) para exponer una capa fresca de dentina y volver a grabar antes de la
SELLADO INMEDIATO DE LA DENTINA aplicación del agente adhesivo de dentina.
Los siguientes hechos prácticos y clínicos justifican el uso del sellado
dentinario inmediato: Preparación
• Comodidad del paciente.Los pacientes experimentan una mayor comodidad durante la Como se mencionó anteriormente, el espesor del agente adhesivo de dentina puede
provisionalización, lo que limita la necesidad de anestesia durante la inserción definitiva alcanzar varios cientos de micrómetros cuando se aplica en áreas cóncavas.19
de las restauraciones y la reducción de la sensibilidad posoperatoria.19,28 Cuando se usa el sellado de dentina inmediato, la capa adhesiva adicional a
• Máxima preservación de la estructura dental.Cuando se usa en preparaciones de veces puede afectar negativamente el grosor de la futura restauración. Esto es
cobertura de corona completa y se combina con ionómero de vidrio o cementos particularmente evidente en el caso de carillas de porcelana y en presencia de
de resina modificada, el sellado inmediato de la dentina puede resultar en una márgenes gingivales en dentina (Figura 2). Cuando los márgenes terminan en
retención significativamente mayor, superando la fuerza cohesiva del diente.29 dentina, se recomienda un chaflán marcado (0,7 mm a 0,8 mm) para
Por lo tanto, el sellado inmediato de la dentina puede constituir una herramienta proporcionar una definición de margen adecuada y suficiente espacio para el
útil para mejorar la retención cuando se trata de coronas clínicas cortas y adhesivo y la restauración de superposición (Figuras 2A a 2C). Un chaflán poco
preparaciones excesivamente cónicas. Siempre que se logre una adhesión óptima profundo haría que la resina adhesiva sobresaliera del margen y
también en la superficie interna de la restauración (p. ej., grabado de porcelana y comprometiera tanto la definición del margen como el grosor de la porcelana.9
silanización, como en el caso de inlays, onlays y veneers), se pueden omitir los En otras ubicaciones axiales, la exposición de la dentina confinada y superficial
principios tradicionales de preparación del diente y se permite una eliminación de proporciona solo un espacio limitado para los materiales de restauración,
la estructura dental significativamente más conservadora. (Figura 1).30 incluido el agente adhesivo. La aplicación y el curado del agente adhesivo de
dentina reducirían significativamente el espacio que queda para la acumulación
• Uso sistemático de agente adhesivo de dentina activado por luz.Al de cerámica. Teniendo en cuenta que una relación baja de espesor de cerámica
aplicar el sellado dentinario inmediato, debido a la acción directa y a agente de cementación puede

22 INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1

FIGURA 2 (A)El sellado inmediato de la dentina es A B C
particularmente desafiante cuando se trata de
márgenes de dentina en preparaciones de carillas para
dientes anteriores (el rectángulo rojo muestra la vista
transversal esquemática de los márgenes de dentina
gingival en las imágenes C, E, G, I, J, L–N y P– S).
(B)Situación clínica durante la preparación de los
dientes erosionados. Las restauraciones existentes, así
como la severa erosión y desgaste inicial, llevaron a la
realización de una preparación facial de hombro.
(C)Un chaflán gingival marcado siempre facilita la
aplicación del agente adhesivo dentinario. La unión D mi F
inmediata a la dentina no sería posible en
presencia de un chaflán ligero tradicional porque la
capa de adhesivo tiende a pasar por encima del
margen, creando una línea de acabado de borde
fino y una definición de margen insuficiente.(DyMI)
Inmediatamente después de la preparación del
diente, las superficies de dentina no contaminadas
se graban durante 5 a 15 segundos (dependiendo
del sistema adhesivo utilizado). Se recomienda
extender el grabado de 1 mm a 2 mm sobre el
esmalte remanente para asegurar una mayor GRAMO H I
adherencia del eventual exceso de resina.(Fy
GRAMO)Después de un abundante enjuague, se
aspira el exceso de agua. Debe evitarse el contacto
directo entre la dentina y la punta de succión.(HyI)
El agente de imprimación (monómero hidrofílico)
se aplica a la dentina con un suave movimiento de
cepillado durante al menos 20 segundos. Se
recomiendan varias aplicaciones de imprimación
nueva.(j)La superficie de la dentina se succiona
nuevamente para eliminar el solvente de la
solución de imprimación.(k)El adhesivo se aplica j k L
con precisión utilizando una gota de resina en la
punta de una sonda periodontal. Debe evitarse el
contacto directo entre la dentina y la punta de la
sonda. La sonda se utiliza para ayudar a extender
el adhesivo a los bordes de la dentina expuesta.
(L)Se deja que el adhesivo se difunda a lo largo del
chaflán. La punta de la sonda no debe acercarse al
margen más de 0,5 mm para evitar tirar de la resina (el
rectángulo rojo muestra una vista ampliada de los
márgenes de dentina gingival que se ven en la imagen
M).(METRO)Debido al fenómeno de la tensión METRO norte O
superficial, el adhesivo se extiende sobre la superficie
de la dentina imprimada pero se detiene en el borde
afilado del margen.(NORTE)Debido al chaflán profundo
original, la definición del margen no se ve afectada por
la presencia de la capa adhesiva.(OyPAG)El adhesivo se
puede curar durante 20 segundos iniciales.(q)Se aplica
una capa gruesa de jalea de glicerina a la superficie
sellada y más allá, y se aplican otros 10 segundos de
fotocurado para polimerizar la capa inhibida por aire de
la resina. La glicerina se puede eliminar fácilmente con
un enjuague.(R)En presencia de márgenes limpios, la PAG q R S
cuerda deflectora debe retirarse con facilidad. El exceso
de resina generalmente se detecta en esta etapa debido
a la adherencia entre el diente y el cordón.(S)La
impresión se realiza, preferentemente, con una técnica
de doble mezcla en un solo paso. El material de baja
viscosidad se inyecta en la preparación (azul) y el
material más pesado proviene de la bandeja (púrpura).

INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1 23

REPORTE DE UN CASO

A B influir en la distribución de tensiones dentro de la porcelana,32,33El

sellado inmediato de dentina no está indicado para exposiciones de
dentina muy superficiales. Por otro lado, las superficies de
preparación más profundas (es decir, en presencia de defectos de
clase IV o V o en el caso de preparaciones de inlay/onlay/overlay)
pueden tratarse fácilmente con sellado de dentina inmediato antes
de la toma de impresión porque se deja suficiente espacio para el
material restaurador para mantener una proporción razonable de
espesores entre la cerámica y el agente de cementación.
C D

Técnica adhesiva
La técnica descrita se centra en el uso de la técnica totaletch
(también llamada "grabar y enjuagar"), que puede incluir adhesivos
de dentina de tres pasos (imprimador y resina separados) o de dos
pasos (resina autoimprimante). Si bien existe una tendencia a
simplificar los procedimientos de unión, los datos recientes
confirman que los adhesivos totaletch de tres pasos convencionales
mi F aún funcionan de manera más favorable y son más confiables a
largo plazo.34,35
Grabado de la dentina recién cortada (con H3correos4durante 5 a 15
segundos) inmediatamente después de la preparación del diente
(Figuras 2D y 2E) para evitar la contaminación con saliva. Después del
enjuague, se debe eliminar el exceso de agua. Se debe tener cuidado, ya
que tanto el secado excesivo como la humectación excesiva pueden
causar una unión inferior debido al colapso del colágeno
desmineralizado y la nanofiltración/arborización de agua,
GRAMO H
respectivamente.36En consecuencia, debe evitarse el secado al aire. La
eliminación del exceso de humedad se puede lograr mediante el uso de
secado por succión (presión de aire negativa) (Figuras 2F y 2G) sin aplicar
presión positiva a la dentina desmineralizada.
Los próximos pasos pueden incluir la aplicación de la
imprimación (sistemas de tres pasos) o la resina
autoimprimante (sistemas de dos pasos). En la práctica,
se debe preferir la aplicación de la imprimación por
separado (Figuras 2H a 2J), no solo por la mejor unión
I j k
posterior sino también porque permite una colocación
más precisa de la resina adhesiva. De hecho, la
aplicación de un agente de imprimación o una resina de
autoimprimación a menudo requiere un ligero
movimiento de cepillado, lo que con frecuencia da
como resultado que la resina se extienda por encima de
los límites de la dentina expuesta. No hay
FIGURA 3 (A)Vista esquemática de la sección transversal del diente posterior después de la eliminación de la
consecuencias cuando se usa una imprimación
amalgama/caries y la simulación de la cobertura parcial de la cúspide (el rectángulo rojo muestra la vista ampliada
separada, ya que esta última no crea ningún espesor o
utilizada para las imágenes BK).(B)El sellado inmediato de la dentina puede llevarse a cabo independientemente de
capa detectable. Después de succionar el exceso de
la configuración del margen del esmalte oclusal y las áreas retentivas pueden ignorarse inicialmente. La aplicación
solvente (Figura 2J), la resina adhesiva se puede colocar
del agente adhesivo de dentina siempre debe comenzar cortando la superficie expuesta de la dentina.
con precisión (p. ej., con una sonda periodontal, como
(C)La superficie de dentina recién cortada se graba durante 5 a 15 segundos (dependiendo del sistema
adhesivo utilizado). Se recomienda extender el grabado de 1 mm a 2 mm sobre el esmalte remanente.
en el caso de los márgenes de preparación de las
(D)Después de un abundante enjuague, se aspira el exceso de agua.(MI)En cavidades con márgenes de esmalte únicamente, se
carillas [Figuras 2K a 2N]).
puede utilizar un agente adhesivo de dentina de dos pasos.(F)El adhesivo se cura durante 20 segundos. (G-yo)Todas las
Después de un primer curado (modo regular 20 segundos

socavaduras de dentina eventuales (o áreas profundas de dentina) pueden bloquearse (o reconstruirse) con composite [Figura 2O y 2P]), se aplica una capa de gelatina de glicerina (bloque
fotopolimerizable, posteriormente polimerizar durante 20 segundos, bloquear con aire con jalea de glicerina y polimerizar de de aire) al adhesivo y un poco más allá. Se recomienda un curado
nuevo durante 10 segundos.(jyk)Los márgenes de esmalte finalmente se vuelven a preparar para eliminar el exceso de resina adicional (modo regular de 10 segundos) del agente adhesivo de
adhesiva y proporcionar una reducción ideal para las restauraciones indirectas; este es el último paso antes de las impresiones dentina a través de una capa de gelatina de glicerina (Figura 2Q)
finales. No bloquear las socavaduras habría requerido la eliminación de mucha más sustancia dental (línea de puntos roja en la para polimerizar la capa de inhibición de oxígeno y evitar la
imagen J). interacción del adhesivo de dentina con la impresión.

24 INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1


material (especialmente poliéteres). La colocación precisa de la resina
adhesiva generalmente se confirma retirando el hilo de desviación, ya que
este último no debe adherirse al margen (Figuras 2R y 2S).
PRECAUCIÓN CON LA PROVISIONALIZACIÓN
Las superficies de dentina selladas tienen el potencial de adherirse a cementos
y materiales provisionales a base de resina. Como resultado, la recuperación y
extracción de las restauraciones provisionales puede resultar extremadamente
difícil. Las preparaciones dentales deben aislarse rigurosamente con un medio
de separación (p. ej., una capa gruesa de vaselina) durante la fabricación de la
restauración provisional. Se recomienda encarecidamente evitar los cementos
provisionales a base de resina y, en su lugar, proporcionar retención mecánica
y estabilización (p. ej., bloquear la restauración mediante la adición de resina
líquida en las troneras palatinas; la ferulización de múltiples restauraciones
también puede mejorar significativamente la estabilidad primaria de la
restauración provisional). Dada la posible exposición del adhesivo curado a los
fluidos orales, así como el mecanismo de absorción de agua,37se recomienda
mantener reducido el periodo de provisionalización a un máximo de 2
semanas.
RESINAS ADHESIVAS: FINALES
COLOCACIÓN DE RESTAURACIÓN
Justo antes de los procedimientos de cementación (cuando se coloca
la restauración final), se recomienda raspar la resina adhesiva
existente con una fresa de diamante gruesa a baja velocidad o con
microarenado. A continuación, se puede acondicionar toda la
superficie de la preparación del diente como se haría en ausencia de
exposición de la dentina: H3correos4grabe (30 segundos), enjuague,
seque y cubra con resina adhesiva. En esta ocasión, no está indicado
el precurado del adhesivo porque impediría la inserción completa de
la restauración. El agente adhesivo de dentina sin relleno también se
puede usar para sellar la dentina; sin embargo, se debe tener en
cuenta que los procedimientos de limpieza y rugosidad podrían
destruir fácilmente la capa híbrida y volver a exponer la dentina
debido a la reducción del espesor y la rigidez del adhesivo
(relacionado con la ausencia de relleno). Por lo tanto, las superficies
selladas con un agente adhesivo de dentina sin relleno deben
limpiarse suavemente con un cepillo suave y piedra pómez
únicamente. En preparaciones más profundas (p. ej., en dientes
posteriores), también se puede usar un agente adhesivo de dentina
sin relleno cubierto por una capa delgada de composite fluido para
lograr el sellado inmediato de la dentina.38
ENFOQUE UNIVERSAL
La técnica descrita anteriormente es aplicable a restauraciones cementadas
anteriores y posteriores. En la Figura 3 se describe una situación típica de
preparación de onlays adhesivos después de retirar la amalgama, siguiendo el
mismo protocolo. Al igual que en los dientes anteriores, el grabado siempre
debe extenderse ligeramente sobre el esmalte para asegurar el
acondicionamiento de toda la superficie de la dentina (Figura 3C). En los dientes
posteriores, dado el mayor tamaño promedio, la profundidad y la configuración
más favorable de la mayoría de las preparaciones, el uso de agentes adhesivos
de dentina de dos o tres pasos es igualmente posible (Figuras 3D a 3F). El
clínico, sin embargo, debe tener en cuenta que el uso de resinas
autoimprimantes genera más exceso de resina (debido al movimiento de
cepillado), que puede sobresalir del margen y requerir correcciones adicionales
con una fresa. Esto parece más crítico en el caso de
INVESTIGACIÓN DENTAL Y APLICACIONES:Volumen 1, Número 1
REPORTE DE UN CASO
márgenes proximales de dentina, ya que el exceso de resina en el surco gingival
puede implicar una nueva preparación, la reexposición de la dentina en el margen y
el uso posterior del agente adhesivo de dentina durante la inserción de la
restauración.
El sellado inmediato de la dentina puede ser seguido inmediatamente por la
colocación de una base de composite (Figuras 3G y 3H) para bloquear eventuales
socavaduras y/o construir cavidades excesivamente profundas para mantener un
espesor de restauración razonable, facilitando el uso posterior de un composite
fotopolimerizable. como agente de cementación. Después de la polimerización final
de la capa de inhibición (Figura 3I), los márgenes del esmalte generalmente se
vuelven a preparar justo antes de la impresión final para eliminar el exceso de resina
adhesiva y proporcionar una conicidad ideal (Figuras 3J y 3K).
CONCLUSIÓN
Evidencia significativa de la literatura, así como la
experiencia clínica, indican la necesidad de un
procedimiento de aplicación revisado para la unión a
dentina cuando se colocan restauraciones con unión
indirecta, como incrustaciones de composite/cerámica,
onlays y carillas. Se recomienda la aplicación inmediata y la
polimerización del agente adhesivo de dentina sobre la
dentina recién cortada, antes de tomar la impresión. El
sellado inmediato de la dentina parece lograr una mejor
fuerza de unión, menos formaciones de brechas, una
menor fuga bacteriana y una menor sensibilidad de la
dentina. El uso de un agente adhesivo de dentina con
relleno o el uso combinado de un agente adhesivo de
dentina sin relleno y un revestimiento de composite fluido
facilita los aspectos clínicos y técnicos del sellado
inmediato de la dentina.
RECONOCIMIENTO
El autor desea expresar su agradecimiento al Dr. Richard Kahn (profesor de
odontología clínica, División de Atención Primaria de la Salud Bucal, Facultad de
Odontología de la Universidad del Sur de California) por sus útiles debates, así
como por la revisión del borrador en inglés; al Dr. Nikolaos Perakis
(prostodoncista, consultorio privado, Bolonia, Italia) por su ayuda durante los
procedimientos clínicos ilustrados; y al profesor Urs Belser (presidente del
Departamento de Prostodoncia de la Facultad de Medicina Dental de la
Universidad de Ginebra) por su apoyo significativo en el desarrollo de todos los
conceptos presentados aquí. “En su corazón, el hombre planea su camino, pero
el Señor determina sus pasos” (Proverbios 16:9).
REFERENCIAS
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Este artículo fue reimpreso con el permiso de BC Decker Publishing. Este artículo apareció en su forma original en elDiario de Odontología
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