SURAT PERNYATAAN BADAN USAHA*

(Khusus Rangkap Jabatan PJBU/PJTBU/PJSKBU)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YANKEN CHRISTIAN ALBERTO B,SE

Nama Badan Usaha : CV. S A M A S

Alamat : Jl. Transito No. 88 Majeluk Kel. Pejanggik

Kec. Mataram Kota Mataram

Telepon : +62 823-4020-0159

Jabatan : Penanggung Jawab Badan Usaha

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. SBU KBLI 2017 yang kami miliki (terbitan LPJK) sudah expired/habis masa
berlakunya atau sudah tidak dipergunakan lagi.
2. Tenaga kerja kami yang merangkap di data SBU KBLI 2017 sudah tidak aktif
sebagai PJBU/PJT/PJK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Mataram, 26 Juli 2023

CV. S A M A S

(YANKEN CHRISTIAN ALBERTO B,SE )