FORMULIR MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UPT PUSKESMAS …………

RUANGAN :
MOMENT
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.eRM JUMLAH
1 2 3 4 5 6 PELUANG JUMLAH YG
a b a b a b a b a b a b INTERVENSI PATUH

TOTAL
KETERANGAN

V : Dilakukan 1.Pemberian obat

X : Tidak Dilakukan 2.Pemberian Cairan I ntervena
NA: Tidak ada intervensi 3.Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4.Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan KB,anak dan imunisasi
a : Petugas menanyakan dan mencocokkan nama 5.Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
b : Petugas menanyakan dan mencocokkan tanggal 6.Prosedur Pengambilan sample

Persentase Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah Yang Patuh

X 100% =
Identifikasi Pasien
Jumlah Peluang Intervensi
Observer
Ka Ruangan