CTO: ENDOCRINOLOGÍA.

Capítulo 1: Fisiología del sistema endocrino.

Introducción: existen tres tipos de hormonas ->
1. Aminas: derivadas de los aminoácidos. Fundamentalmente: tiroideas, dopamina y catecolaminas.
2. Proteínas y péptidos: se sintetizan en el retículo endoplasmático, generalmente como proteínas de gran tamaño sin
actividad biológica (prohormonas). Posteriormente en el aparato de Golgi se fragmentan y se liberan
posteriormente.
3. Esteroideas: el precursor común es el colesterol.
Transporte hormonal: las hormonas pueden circular en el plasma de manera libre (proteicas) o unidas a proteínas
transportadoras (las esteroideas y las tiroideas circulan unidas por no ser hidrosolubles).
Receptores hormonales: se clasifican en ->
a. Receptores de membrana: para las hormonas peptídicas. La acción de las hormonas comienza con la activación de
ellos y posteriormente sigue una cascada de acontecimientos que terminan en la expresión de determinados genes
a nivel celular y otras acciones no dependientes de la activación de la transcripción.
1. Receptores de 7 dominios: son acoplados a proteínas G.
2. Receptores tirosinacinasa.
3. Receptores de citocinas.
4. Receptores serinacinasa.
5. Receptores unidos a GMP.
b. Citosólicos: son para hormonas esteroideas. Se forma el complejo hormona-receptor que posteriormente se dirige al
núcleo. Tienen un área de unión al ligando y otra de unión al ADN.
c. Nucleares: receptores para hormonas tiroideas. Estos receptores poseen una zona a la que se une el ligando y otra
mediante la que se unen al ADN en una zona específica llamada elemento de respuesta tiroidea (TRE).
Hormonas hipotalámicas e hipofisarias: las hormonas hipotalámicas actúan ejerciendo un control sobre la secreción de
hormonas hipofisiarias. Existe una regulación hipotalámica estimuladora sobre las células hipofisarias, salvo la prolactina
que es inhibida.
Hormonas adenohipofisarias: existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que secretan hormonas.
1. Células somatotróficas: secretan hormona del crecimiento (GH).
2. Células corticótroficas: secretan adrenocorticotrofina (ACTH).
3. Células gonadotróficas: secretan hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH).
4. Células lactotróficas: secretan prolactina (PRL).
5. Células tirotróficas: secretan tirotropina (TSH).
En el lóbulo posterior de la hipófisis (neurohipófisis) se almacenan la hormona antidiurética (ADH) y la oxitocina.
Hormona del crecimiento: la GH se secreta por las células somatotróficas, representan el 50% de las células. La GH
muestra una liberación pulsátil característica. Se producen de 4-8 pulsos de liberación durante ejercicio, sueño de ondas
lentas, trauma, estrés físico o la sepsis; los picos mayores se dan de noche, alrededor de 1 hora de iniciado el sueño.
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal actuando conjuntamente con los factores de crecimiento similares
a la insulina (somatomedinas; IGF). La IGF-1 es la más importante del crecimiento posnatal y se produce
fundamentalmente en el hígado. Efectos metabólicos de la GH:
- Estimula la incorporación de aminoácidos a las proteínas.
- Aumenta la liberación de AGL por los adipocitos.
- Posee efecto antagonista de la insulina e inhibe la captación periférica de glucosa.
La GH está regulada por hipotálamo:
- Estimulación de su secreción por: GHRH; hormona liberadora de hormona de crecimiento.
- Inhibición de su secreción por: somatostatina.
La GH es la primera hormona que se altera cuando existe una lesión estructural del hipotálamo. Otros reguladores
secundarios de la GH son: la ghrelina, estrógenos, glucocorticoides y la IGF-1 (retroalimentación negativa).
Adrenocorticotrofina (ACTH): la ACTH se produce en las células corticótroficas que son el 20%. Se sintetiza a partir de
una prohormona: propiomelanocortina (PMOC) -> se escinde y da origen a: b-lipotropina, b-endorfina, metencefalia,
ACTH y alfa-MSH (hormona estimuladora de los melanocitos).
La ACTH se libera en pulsos con ritmo circadiano, su concentración máxima es a primera hora de la mañana. El principal
regulador es la CRH hipotalámica (hormona liberadora de corticotropina). El estrés, las cirugías, la hipoglucemia y los
problemas psíquicos estimulan su liberación. El cortisol la reduce por retroalimentación negativa.
Gonadotrofinas: la FSH y la LH son liberadas por las células gonadotróficas, que constituyen el 10% de la población
celular. LH y FSH son liberadas de forma pulsátil bajo la influencia de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH).
- La sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la pubertad.
- Antes de al pubertad es mayor la respuesta a FSH que a LH.
- Con el desarrollo puberal, aumenta la sensibilidad a GnRH y comienza secreción pulsátil de LH.
Durante la vida fértil las pulsaciones de LH se mantienen durante el día y la respuesta de LH a GnRH es mayor.
La FSH también está regulada por dos péptidos gonadales: activina e inhibina.
Prolactina: las células lactotróficas representan el 10-30% de la población celular. Durante el embarazo, aumenta hasta
70%. La PRL es una hormona proteica y es fundamental durante la lactancia. El aumento de estrógenos en el embarazo
aumenta el crecimiento y la replicación de las células lactotróficas en la hipófisis -> aumentando la secreción de PRL.
- Prepara la glándula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo.
La secreción es regulada por el hipotálamo, el principal factor inhibitorio es la dopamina, estimulando receptores D2.
Dentro de los factores que estimulan su producción están: estrés, comidas, ejercicio físico, anestesia general, cirugía
menor, lesiones de la pared torácica y la succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris: succión del pezón produce
aumentos en la secreción que se mantienen entre 30-45 minutos).
Tirotrofina: la TSH se produce en las células tirotróficas, que constituyen el 5% de la población. Es la responsable de la
regulación de la síntesis de hormonas tiroideas.
Su regulación se da por la TRH es un tripéptido que constituye el factor hipotalámico regulador. Las hormonas tiroideas
tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) inhiben su producción por mecanismo de retroalimentación negativa.
Hormonas neurohipofisarias: son sintetizadas como prohormonas en los núcleos supraópticos y paraventricular del
hipotálamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan en gránulos secretores dentro de las terminaciones
nerviosas de la hipófisis posterior.
Vasopresina (ADH): la ADH es un péptido cuya principal función es conservar el agua por mecanismo de concentración
de la orina. Para ello se une al túbulo contorneado distal y potencia la reabsorción de agua (fusión de acuaporinas tipo 2
al túbulo).
La liberación de ADH depende de varios estímulos:
a. Regulación osmótica: la osmolaridad plasmática es el principal regulador de la ADH. Los osmorreceptores son
neuronas situadas en estrecho contacto con las neuronas productoras de ADH, y son muy sensibles a la variación de
la concentración de solutos. Pequeñas variaciones en la osmolaridad plasmática inducen a cambios de volumen en
los osmorreceptores que estimulan la liberación de ADH.
b. Regulación de volumen circulante y presión arterial: la disminución del volumen y/o la presión estimulan la
liberación de ADH (receptores de presión en corazón y grandes vasos).
c. Fármacos: múltiples fármacos estimulan la liberación de ADH: nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida,
clofibrato, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos.
d. Otros: las náuseas, la hipoglucemia aguda, el déficit de esteroides, tabaquismo -> estimulan su liberación.
e. Sed: existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y la sed, ya que ambas se encuentran reguladas por
pequeños cambios de la osmolaridad plasmática.
Oxitocina: secretada por la zona paraventricular del hipotálamo. El mecanismo de estímulo es el contadcto con el pezón,
aunque a veces se segrega con el simple juego de la madre con su hijo.
Asimismo, el estímulo del tracto genital (endometrio) favorece su liberación. Ejerce su acción sobre las células
mioepiteliales de la mama permitiendo la eyección láctea, sobre el tono y las contracciones uterinas. Asimismo, sobre el
peristaltismo intestinal, uretral y de vía biliar.
Hormonas tiroideas (T3 y T4): la tiroides del adulto pesa 15-20g y tiene dos lóbulos unidos por un istmo y se sitúa
inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos. Está formada por acinos o folículos cuyo epitelio se
encarga de sintetizar hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por un coloide que contiene la tiroglobulina,
proteína fundamental para la síntesis de hormonas tiroideas. Además, tiene células parafoliculares que producen
calcitonina.
Síntesis de hormonas tiroideas: su síntesis depende de la captación adecuada de yodo por la tiroides. El yodo permanece
dentro de las células tiroideas formando yoduro inorgánico que procede de la desyodación de T3 y T4 y de la
administración exógena. Se puede dividir en 4 pasos:
1. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la membrana basolateral.
2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxidasa tiroidea y se une a la tiroglobulina en la
interfase célula-coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la tiroglobulina.
3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de monoyodotirosina y diyodotirosina para formar T4 y T3.
4. La sustancia coloidal entra a la célula folicular, donde se realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación de T3 y
T4 a la sangre.
Transporte y metabolismo de las hormonas tiroideas: la tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce
un 20% de T3. La formación extraglandular, por la monodesyodación, es responsable del 80% de los niveles sanguíneos
de T3 (es 4 veces más potente la T3 y es responsable de la mayoría de su acción sobre los tejidos).
La T3 y T4 son transportadas en sangre por: globulina fijadora de hormonas tiroideas, transtiretina (prealbúmina) y
albúmina.
La acción primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a través de su unión a uno o varios receptores intracelulares, que
a su vez se unen a lugares regualdores específicos de los cromosomas, modificando la expresión del genoma.
Existen dos tipos de receptores nucleares de hormonas tiroideas:
- TR-alfa: cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético.
- TR-beta: hipófisis e hígado.
Los TR tienen un dominio que liga la hormona tiroidea y otro que une el ADN en los denominados elementos de
respuesta tiroidea. La afinidad de T3 por los receptores es 10-15 veces mayor que la de T4.
El metabolismo se da por la desyodación. Las desyodasas son las responsables de la activación de hormona tiroidea en
los órganos periféricos.
Funciones de las hormonas tiroideas:
a. Aumentan la transcripción de una gran cantidad de genes. Se sintetiza elevada proporción de enzimas proteicas,
proteínas estructurales, transportadoras y otras sustancias. El resultado neto es aumento del metabolismo.
b. Aumentan la actividad metabólica celular: incrementa la actividad metabólica en 60-100% de TMB. Incrementan el
número y actividad de las mitocondrias y facilitan el transporte de iones en la membrana celular.
c. Estimula el crecimiento y desarrollo en los niños, sobre todo del cerebro durante vida fetal y primeros años.
Regulación de la función tiroidea: la función tiroidea está regulada por dos mecanismos: supratiroideo mediado por la
TSH e intratiroideo por los cambios del yodo orgánico glandular.
La secreción de TSH depende de dos mecanismos: la TRH hipotalámica que estimula su liberación y las hormonas
tiroideas periféricas que la inhiben.
La TSH se libera en pulsos y mantiene ritmos circadianos, siendo máxima en la noche.
Hormonas suprarrenales:
División funcional de las glándulas suprarrenales:
a. Corteza: de origen mesodérmico, tiene 3 capas ->
1. Glomerular: produce mineralocorticoides -> aldosterona.
2. Fasicular: produce glucocorticoides -> cortisol.
3. Reticular: produce andrógenos -> DHEA.
b. Médula: de origen endodérmico. Pertenece al SNS. Contiene células cromafines productoras de adrenalina y
noradrenalina.
Fisiología de los esteroides: cada zona de la corteza suprarrenal presenta un ritmo circadiano muy pronunciado, de
forma similar a la ACTH. El cortisol circula unido a dos tipos de proteínas: transcortina y albúmina. La aldosterona se une
a proteínas en 50%.
Los esteroides difunden de manera pasiva a través de la membrana celular y se unen a receptores intracelular.
Fisiología del eje RAA: la renina se produce en el AYG, actúa sobre el angiotensinógeno produciendo angiotensina I que
la ECA convierte en angiotensina II: estimula la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal. La renina está
controlada por: estímulos de presión en AYG (más importante), células de la mácula densa que actúan como
quimiorreceptores, SNS, potasio, angiotensina II y los péptidos natriuréticos.
La angiotensina II: aumenta la reabsorción de sal, contracción de arteriola aferente y eferente, estimula centro de la sed,
controla síntesis y liberación de ADH, vasoconstricción y estimula producción de aldosterona.
La aldosterona realiza dos funciones: actúa como regulador del volumen del LEC y controla el metabolismo del potasio.
El volumen se controla por aumento de la reabsorción de cloruro de sodio y agua. Aumenta la eliminación de potasio e
hidrogeniones.
La aldosterona está controlada por: sistema renina-angiotensina (más importante), potasio y ACTH.
La aldosterona tiene efectos sobre células no epiteliales, como el control de determinados factores de crecimiento
tisular: neuronas, miocardiocitos, endoteliales y células de músculo liso vascular.
Fisiología de los glucocorticoides: las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente durante el estrés físico,
psíquico, hipoglucemia y la fiebre. Los niveles elevados protegen al organismo en situaciones de estrés.
El cortisol es el principal glucocorticoide, actúa sobre los receptores de tipo II. Regula el metabolismo de las 4
macromoléculas. Entre sus efectos: aumentan la glucemia (hormona contrarreguladora), favorece síntesis de glucógeno
hepático, inhibe la captación y utilización de glucosa. En el metabolismo protecio fundamentalmente aumentan la
degradación de proteínas y eliminación de nitrógeno, en ácidos nucleicos disminuyen su síntesis excepto en hígado.
Aumentan la movilización de las grasas y estimulan la lipasa celular.
Tienen, además, propiedades: antiinflamatorias, alteran inmunidad celular (disminuyen células T) y humoral (inhiben
producción de interferón, interleucinas y otros mediadores) y suprimen la fiebre. Producen leucocitosis, modificar la
conducta, contribuyen a mantener el volumen de LEC y tienen acciones mineralocorticoides débiles.
Fisiología de los andrógenos suprarrenales: los andrógenos principales son la dehidroepiandrosterona (DHEA), su forma
sulfatada DHEA-S y la androstendiona. El 90% de estas hormonas se producen en la glándula suprarrenal.
Estas hormonas tienen mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en testosterona en tejidos
periféricos (folículo piloso, adiposo, próstata, glándulas sebáceas y genitales externos).
Fisiología de la médula suprarrenal: la secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilcolina en las
fibras posganglionares simpáticas de la médula durante estrés, ejercicio, hipoglucemia, angor, hemorragias, cirugías,
antestesia, anoxia.
Estas se producen en cantidades suficientes y se almacenan como para cubrir las necesidades de varios días. Producen
aumento de la glucemia, inhibición de la insulina y estimulan la lipólisis.
Hormonas gonadales:
Ovarios:
Estrógenos: en la mujer no gestante el ovario es la principal fuente, en la gestante lo es la placenta. El estradiol es el
principal estrógeno ovárico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gestación.
En pubertad, estimulan el crecimiento de útero, trompas, vagina y genitales externos y son los responsables de la fusión
de las epífisis y del cese del crecimiento en ambos sexos.
Progestágenos: esenciales para la reproducción y la gestación. Su producción comienza en la segunda fase del ciclo
menstrual. La progesterona es la principal. En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo gravídico, y después, en la
placenta.
Favorece los cambios secretores en trompas y endometrio, necesarios para la implantación del huevo fecundado, y
estimula el desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la glándula mamaria. Aumenta temperatura corporal, estimula
la respiración y relajación del músculo liso.
Otras:
a. Andrógenos: androstendiona y testosterona.
b. Relaxina: inhibe las contracciones uterinas espontáneas.
c. Inhibina folicular: retroalimentación negativa sobre FSH; inhibe luteinización de células de la granulosa.
d. Activina: producida por células de la granulosa, ejerce efecto autocrino aumentado la expresión del receptor de FSH.
Testículo: funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con diferentes funciones.
a. Células intersticiales de Leydig: en contacto con el LEC. Son controladas por LH. Sintetizan testosterona (principal
hormona testicular). La testosterona se une en la sangre a la globulina transportadora de hormonas sexuales y a la
albúmina. Se convierte en su forma más potente, la dihidrotestosterona, por medio de la 5-a-reductasa.
b. Células de Sertoli: presentes en los túbulos seminíferos. Favorecen la espermatogénesis. Son estimuladas por la FSH,
producen proteínas fijadoras de andrógenos, inhibina testicular e inhibidor del plasminógeno.
Hormonas del metabolismo hidrocarbonado:
Insulina: es la principal hormona implicada en el metabolismo de los carbohidratos. Producida en las células B del
páncreas. Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Estimula la glucogénesis e inhibe la
gluconeogénesis y glucogenólisis.
Los receptores están presentes en muchas células.
Glucagón: se produce en las células A de los islotes pancreáticos. Aumenta en el ejercicio e ingesta de proteínas, se
inhibe por ingesta de carbohidratos y la hiperglucemia, produce: glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la
cetogénesis.
Hormonas contrarreguladoras: producen bloqueo periférico de insulina y estimulan la gluconeogénesis. Son
importantes en el ayuno, en el que se estimula su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y aumentar
la gluconeogénesis. Son: catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrenales.
Incretinas: la secreción de insulina en respuesta a una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce cuando se
administra una por vía intravenosa. Esto se conoce como efecto incretina. Está producido por la liberación de péptidos
gastrointestinales en respuesta al paso de nutrientes por el tubo digestivo que estimulan directamente la liberación de
insulina dependiente de glucosa. Son:
1. GLP-1: se sintetiza en las células L del intestino delgado a partir del gen que codifica el pro-glucagón. Aumenta la
secreción de insulina. Inhibe la liberación inapropiada de glucagón, produce enlentecimiento del vaciamiento
gástrico y disminuye la ingesta de comida. Es degradado por la enzima DPP-4.
2. GIP: polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa. Sintetizado en las células K del intestino. También llamado
péptido inhibidor gástrico.
Homeostasis cálcica:
Calcio: el 98% está en el hueso. El extracelular está presente en tres formas: ligado a proteínas, libre o ionizado y
formando complejos (citrato, acetonas y fosfatos).
El calcio libre o ionizado es la forma activa y está sometido a un control hormonal riguroso, sobre todo por la PTH. Se ve
influido también por la albúmina y el pH.
Del calcio de la dieta, se absorbe el 30% en el intestino delgado facilitándose por la vitamina D. Se elimina en el riñón y
sufre elevada reabsorción tubular.
Fósforo: el 85% del fósforo se encuentra en el esqueleto. El fosfato plasmático, se compone de tres fracciones: unido a
proteínas, ionizado y formando complejos. La absorción del fósforo de la dieta es bastante eficaz. Se elimina por el riñón
y sufre reabsorción tubular proximal variable (regulada por la PTH).
Magnesio: la mayor parte está contenido en los huesos. El sérico está en forma ionizada, formando complejos y unida a
proteínas. Es fundamental para las reacciones metabólicas como cofactor.
Parathormona (PTH): es una hormona producida por la paratiroides. Se metaboliza en las células de la paratiroides. La
función principal de esta hormona consiste en mantener la concentración de calcio en el LEC. Su secreción está regulada
por la fracción de calcio libre. La disminución del calcio aumenta su secreción. Efectos:
a. Hueso: favorece la resorción ósea -> liberación de calcio.
b. Riñón: inhibe reabsorción de fosfato en túbulo proximal, aumenta la reabsorción de calcio y favorece eliminación de
bicarbonato. También estimula la activación de vitamina D al estimular la 1-a-hidroxilasa.
Vitamina D: es una hormona encargada de la regulación de la homeostasis del calcio. Tiene dos orígenes:
1. Cutáneo: el colecalciferol D3 es una hormona producida por la piel bajo la acción de la luz solar. Se considera la
forma más eficaz de generar vitamina D.
2. Dieta: cantidades adicionales de vitamina D2 o ergocalciferol (vegetales) o D3 colecalciferol (origen animal) se
obtienen a partir de alimentos.
Una vez que la vitamina D3 penetra en la circulación, es metabolizada en el hígado a 25 OH D3 o calcidediol, forma
circulante principal. En el riñón, se convierte en 1,25 OH D3 o calcitriol, por la 1-alfa-hidroxilasa; es el metabolito activo.
La formación de calcitriol está regulada por la PTH (aumenta PTH -> aumenta calcitriol) y por la concentración de fosfato
y de calcio (si bajan, aumenta calcitriol). La vitamina D realiza retroalimentación negativa sobre la PTH.
Funciones hormonales:
a. Intestinal: aumenta absorción de calcio y fósforo.
b. Hueso: facilita la resorción ósea de forma sinérgica con la PTH.
c. Posee acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras.
Calcitonina: sintetizada en las células C de la tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como antagonista de
la PTH. Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimulada por la hipercalcemia. Funciones:
a. Inhibe la resorción ósea, disminuyendo calcio y fosfato séricos.
b. A nivel renal, disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo, así como inhibe la hidroxilación de vitamina D.
Otras sustancias biológicas de acción hormonal:
a. Opioides: las endorfinas y las encefalinas se encuentran en la PMOC, sintetizada por las células corticotróficas bajo la
estimulación de la CRH. La principal endorfina es la B y las encefalinas (leu y met) en la médula espinal. Intervienen
en la modulación de la percepción del dolor, regulación hormonal de PRL y GH y en la motilidad intestinal.
b. Prostaglandinas: derivadas del AA por acción de la COX. El tromboxano es un vasoconstrictor y agregante
plaquetario, la prostaciclina es vasodilatador.
c. Péptidos natriuréticos: el principal es el auricular, sintetizado en las aurículas y aumentando natriuresis y filtrado
glomerular. A nivel cardíaco aumentan capacitancia venosa, paso de líquido al LEC, inhibe eje RAA. A nivel renal
dilatan la arteriola eferente, aumentan TFG y a SNC disminuyen la sed y apetito por sal e inhiben a la ADH.
Nutrición y metabolismo lipídico:
Nutrición: el metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida de las células. Las células
necesitan energía para su funcionamiento y moléculas que sirvan de base para la creación de estructuras propias. Dichos
elementos se obtienen de las sustancias ingeridas que luego serán transformadas en las reacciones celulares.
Regulación de la ingesta de alimentos:
1. Centro del hambre: situado en el hipotálamo. Regulado fundamentalmente por neuropéptido Y producido en el
núcleo arcuato. Su aumento lleva a un aumento del hambre, hiperfagia y obesidad.
2. Ghrelina: péptido secretado en el estómago. Participa en regulación de liberación de GH y se ha implicado en la
estimulación del apetito.
3. Leptina: hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo, actúa como señal de reservas energéticas,
aumentando cuando existen suficientes y favorece fertilidad, crecimiento y metabolismo. La leptina aumenta la
secreción de insulina al aumentar la actividad simpática. Inhibe el hambre y la producción de glucocorticoides.
Metabolismo lipídico: las lipoproteínas son partículas globulares de alto peso molecular que transportan lípidos no
polares (TAG y colesterol) en el plasma. En su núcleo contiene los lípidos y están rodeados de fosfolípidos y
apoproteínas.
Vía exógena del transporte de los lípidos: los TAG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las
células de la mucosa intestinal a grandes partículas que se llaman quilomicrones que se segregan hacia la linfa y de ahí a
circulación general.
a. Quilomicrones: se dirigen hacia los capilares del tejido adiposo y del músculo, donde se adhieren a la superficie
endotelial. Activan la lipoproteína lipasa que libera AGL y monoglicéridos. Los AGL se unen al músculo y el tejido
adiposo.
b. Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los AGL y monoglicéridos, este se incorpora de nuevo a la
circulación. Contiene cantidad escasa de TAG y son ricos en colesterol. Se desplazan al hígado, donde son captadas
por un receptor del hepatocito y degradada en los lisosomas.
El resultado neto de los quilomicrones es la liberación e los TAG de la dieta al tejido adiposo y músculo y la de colesterol
al hígado.
Vía endógena del transporte de los lípidos: el exceso de carbohidratos en la dieta facilita la síntesis de TAG por el hígado,
que convierte los azúcares en ACG y los esterifica con glicerol. Estos TAG son liberados a circulación general, formando
parte de unas lipoproteínas de gran tamaño -> VLDL.
1. VLDL: contienen 5-10 veces más TAG que colesterol. Se desplazan hacia el endotelio, donde reaccionan con
lipoproteína lipasa y liberan TAG al adipocito.
2. IDL: las partículas resultantes de la acción de la LPL sobre los VLDL. Son de densidad intermedia. Pueden ser
captadas y catabolizadas por el hígado o transformarse en LDL al perder todos los TAG.
3. LDL: durante la transformación, la partícula pierde todas las apoproteínas, excepto la apo B100. El núcleo de las LDL
se compone de colesterol y es la encargada de transportar ¾ del colesterol del cuerpo. Una de sus funciones es
transportar el colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas (suprarrenales, linfocitos, células renales). Se
unen a un receptor específico de superficie. Los ésteres de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida,
liberándose y dirigiéndose a la síntesis hormonal principalmente.
Las LDL se eliminan por la vía de su receptor y el resto por las células del sistema reticuloendotelial.
El colesterol liberado de la hidrólisis de las LDL se elimina en parte formando ácidos biliares (bilis y heces) o como
colesterol libre hacia la bilis.
4. HDL: las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hígado, que son los únicos órganos capaces de eliminar
colesterol del organismo. El resto de los órganos, la eliminan por transporte inverso acoplado a HDL. La HDL es capaz
de unir colesterol, este se transfiere hacia las VLDL y LDL mediante proteína transportadora de ésteres.
El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance entre el colesterol sintetizado por la célula, el transportado
a la célula, la tasa de conversión de colesterol libre en esterificado y la tasa de salida de la célula.

Capítulo 2: Enfermedades de la hipófisis y el hipotálamo.

Hiperprolactinemia: etiología -> existen condiciones fisiológicas y patológicas que pueden producir una elevación de
prolactina. La macroprolactinemia es la elevación de prolactina unida a anticuerpos IgG.
a. Hipersecreción fisiológica: embarazo, lactancia, sueño, estrés.
b. Lesión del hipotálamo o tallo hipofisario.
c. Hipersecreción hipofisaria: prolactinoma, acromegalia.
d. Trastornos sistémicos.
e. Fármacos
Manifestaciones clínicas: el exceso de prolactina causa trastornos de la función sexual y reproductora.
a. Mujer: anomalías del ciclo menstrual (oligomenorrea), infertilidad por ciclos anovulatorios o amenorrea.
b. Hombre: disminución de la líbido, impotencia e infertilidad, así como alteraciones del campo visual.
El hipogonadismo debido a hiperprolactinemia se debe a una inhibición hipotalámica de la GnRH. La galactorrea se
observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinémicas. El síndrome amenorrea-galactorrea indica exceso de PRL en
el 75%.
Diagnóstico: la concentración de PRL es mayor en la mujer 20-25 microgramos/l que en el varón 15-20. Se debe
sospechar una enfermedad ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado embarazo y puerperio, estados
críticos, cirrosis y el consumo de algunos medicamentos.
Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. Al inicio se
deben realizar determinaciones basales en ayunas de prolactina.
No existe prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque los niveles séricos > 250 son
prácticamente diagnósticos de adenoma, casi siempre macroadenoma, y los niveles > 100 en ausencia de embarazo son
probable que se deban a microadenomas.
En general, a los pacientes con hiperprolactinemia se deben realizar estudios de imagen del hipotálamo y la hipófisis
mediante RMN para descartar la existencia de lesión a ese nivel. Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se
encuentran anomalías radiológicas.
Prolactinoma: los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes. Se dividen en
microadenomas (<10 mm) y macroadenomas (>10 mm). Los adenomas con elevación discreta (50-100) no suelen ser
prolactinomas, si no adenomas no funcionantes que producen hiperprolactinemia por compresión del tallo.
Cuadro clínico: los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres. La galactorrea y las alteraciones menstruales
suelen conducir a un diagnóstico precoz en la mujer. En hombres suele haber un retraso diagnóstico con aumento de las
alteraciones visuales. En las mujeres posmenopáusicas y en la infancia la forma de presentación más frecuente al
diagnóstico son los síntomas por efecto de masa.
Tratamiento: las indicaciones de tratamiento son:
1. Efecto de masa por el prolactinoma: déficit de otras hormonas, defectos visuales, cefalea, afección de NC.
2. Efectos de la hiperprolactinemia: hipogonadismo, oligomenorrea/amenorrea, disfunción eréctil, infertilidad,
osteoporosis.
3. Indicaciones relativas: hirsutismo y galactorrea.
Los macroadenomas hipofisarios siempre deben de tratarse, mientras que los microadenomas poco sintomáticos o
asintomáticos pueden vigilarse mediante determinaciones de prolactina.
El tratamiento médico consiste en: aumentar los efectos inhibidores de PRL que ejerce la dopamina.
a. Agonistas dopaminérgicos clásicos: la bromocriptina es el más usado. Se utiliza de manera gradual y reduce los
niveles de prolactina sérica y la masa tumoral en un 50% de los casos.
b. Agonistas dopaminérgicos modernos: la cabergolina es el más usado. Presentan menos efectos secundarios y son
más modernos. Consigue normalización de las cifras de prolactina en más del 80% de los pacientes con
microadenoma y reducción del tumor en el 70% de los pacientes con macroadenoma.
En pacientes que se normalizan niveles de prolactina se produce una desaparición del adenoma hipofisario o una
importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento. No se produce crecimiento tumoral tras la
suspensión. Se retira siempre que: se haya normalizado los niveles, se haya reducido el tamaño del tumor y se pueda
continuar con seguimiento del paciente durante al menos 5 años.
El tratamiento quirúrgico tiene morbimortalidad mínima. La cirugía (transesfenoidal o transcraneal) rara vez son
curativas en los macroprolactinomas. Es necesaria en caso de defectos visuales persistentes y en aquellos pacientes que
no toleran los agonistas dopaminérgicos. También puede ser necesaria en los pacientes con síntomas visuales o de HIC.
La radioterapia tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Se indica en pacientes resistentes a
fármacos y cirugía.
La hipoprolactinemia se manifiesta como incapacidad para la lactancia. Esta es la primera manifestación del infarto
hipofisario posparto (síndrome de Sheehan). Para diagnosticarla, se necesitan pruebas de estimulación de TRH.
Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y gigantismo. Etiología -> casi todos los pacientes acromegálicos
padecen adenomas hipofisarios perfectamente definidos (95% de los casos). Los niveles de GH se correlacionan con el
tamaño del tumor.
Manifestaciones clínicas: el exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante asociada a un
crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando el exceso sucede antes del cierre de las epífisis de
crecimiento, en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo.
Los pacientes presentan un crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la
lengua y rasgos faciales toscos. La hipertrofia laríngea determina una voz cavernosa, puede haber surcos cutáneos,
acantosis nigricans y piel untosa. Los pacientes muestran debilidad y cansancio.
Muchos acromegálicos presentan síntomas neurológicos y osteomusculares: cefalea, síndrome del túnel del carpo,
debilidad muscular y artralgias. Puede haber HAS, miocardiopatía, bocio y hepatoesplenomegalia.
Puede existir amenorrea, hirsutismo, pólipos nasales y aneurismas intracraneales. La acromegalia se ha relacionado con
riesgo 3 veces mayor de pólipos malignos y cáncer a nivel colorrectal.
Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa en el 50% y diabetes mellitus clínica en 10-15%.
Puede asociarse a hiperparatiroidismo primario en contexto de NEM-1.
Diagnóstico: las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnóstico. Se disponen de dos pruebas:
1. Determinación de los niveles de IGF-1: diagnostico es la elevación de niveles para sexo y edad.
2. Supresión de la secreción de GH tras sobrecarga oral de glucosa: el criterio diagnóstico es los niveles de GH > 1 ug/l
tras dos horas de una sobrecarga oral de glucosa.
Una vez diagnosticada la acromegalia, es necesario realizar estudios de imagen (RMN hipofisaria) y estudios del campo
visual. Es necesario evaluar de manera completa la hipófisis para descartar la presencia de hipopituitarismo.
Todos los pacientes acromegálicos deben realizarse colonoscopía y despistaje de DM al momento del diagnóstico.
Tratamiento:
a. Cirugía transesfenoidal: método potencialmente curativo y se considera como tratamiento de elección en los
microadenomas y macroadenomas potencialmente resecables. La tasa de curación es de 40% en macro y 90% en
micro.
b. Radioterapia: se utiliza para aquellos pacientes no curados tras la cirugía, cuando esta está contraindicada o cuando
el paciente la rechaza. Hoy en día, es un tratamiento de segunda o tercera elección.
c. Tratamiento médico: el tratamiento médico de elección son los análogos de la somatostatina. Normalizan las
concentraciones de GH e IGF-1 en la mitad de los acromegálicos y producen reducción del tamaño del tumor en un
30-50%. Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdominal que desaparecen las
primeras semanas. Existen:
1. Ocreótida: análogo de la somatostatina por vía SC, dosis repetidas diariamente.
2. Ocreótida de liberación lenta: vía IM profunda, una dosis cada 28 días.
3. Lanreótida: vía IM, dosis única, cada 14 días.
El pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor de GH y ha demostrado normalizar las cifras de
IGF-1 en más del 95% de los pacientes. Se administra por vía subcutánea en inyecciones diarias. Está indicada como
tratamiento de segunda elección tras los análogos de la somatostatina, en caso de no alcanzar con estos fármacos
criterios de curación.
Los antagonistas dopaminérgicos, fundamentalmente la cabergolina, suele inhibir la secreción de GH en sujetos
acromegálicos.
Se consideran criterios de curación: alcanzar niveles de IGF-1 normales y reducción de GH por debajo de 1 ug/l tras la
SOG.
Déficit de hormona del crecimiento y enanismo hipofisario: la hormona del crecimiento es la primera hormona que
desaparece en las enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual.
La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas de retraso del crecimiento en la infancia.
Manifestaciones clínicas: los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crecimiento inferior a la normal y
su curva de crecimiento se desvía progresivamente del canal normal. Si es adquirido, existe una detención del
crecimiento después de un período de crecimiento normal. Es típica la presencia de obesidad troncular y fenotipo
peculiar.
Diagnóstico: los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no tiene ningún valor. Se deben
realizar pruebas de estimulación, bien farmacológicas (clonidina, arginina, glucagón), bien fisiológicas (ejercicio) que
valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta se considera normal si el valor obtenido de Gh es igual o mayor a 10
ug/l.
La determinación de IGF-1 y de IGFBP3 son también útiles como método de detección selectiva. Una vez confirmado el
diagnóstico bioquímico de déficit de GH siempre se debe realizar una prueba de imagen hipofisaria (RMN).
Tratamiento: la mayoría de los niños que sufren déficit de GH responden al tratamiento sintético con una aceleración de
la velocidad de crecimiento hasta lo normal. Cuando hay alteración a la sensibilidad (Laron) se tratan con
somatomedinas.
Déficit de hormona de crecimiento en el adulto: etiología -> la causa más frecuente de disfunción en el adulto son los
tumores hipofisarios y paraselares o/y el tratamiento quirúrgico/radioterapia de los mismos. Alrededor del 80% tienen
hipopituitarismo al momento del diagnóstico. En su clínica existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto
produce un conjunto de alteraciones metabólicas, corporales y orgánicas:
a. Síntomas: aumento de grasa, disminución de maza muscular, disminución de fuerza, disminución de sudoración,
alteración psicológica y de calidad de vida.
b. Signos: sobrepeso, aumento de adiposidad abdominal hipotrofia muscular, piel fina y seca.
El diagnóstico de déficit de GH en el adulto se puede realizar por:
a) Hipoglucemia insulínica: es el test gold estándar. El déficit se define como la incapacidad de subir a 5 ug/l.
b) IGF-1 basal: no es suficientemente sensible.
c) Otros test: el más utilizado es el de estimulación arginina-GHRH (normal que se eleve > 4 ug/l).
El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en términos de incremento de la masa muscular y
disminución del tejido adiposo. Puede alterar masa ósea y perfil lipídico por lo que no hay consciencia sobre a quienes
tratar y a quienes no.
Alteraciones de las gonadotrofinas:
a. Tumores hipofisarios secretores de gonadotrofinas: los tumores secretores de gonadotropinas son generalmente
macroadenomas que producen habitualmente FSH o FSH + LH. En la mayoría de los casos no producen clínica de la
secreción hormonal, producen clínica por efecto de masa.
Puede haber aumento del tamaño de testículos y elevación de la testosterona. El tratamiento de loas
macroadenomas productores de gonadotropinas es similar al de los adenomas no funcionantes: cirugía, radioterapia
o ambas.
b. Hipogonadismo hipogonadotrófico (central): el hipogonadismo hipogonadotrófico o central se caracteriza por
niveles séricos bajos de testosterona o estradiol, acompañados de concentraciones bajas de FSH y LH. Puede ser
congénito o adquirido. En los hereditarios encontramos: Prader-Willi y Laurence-Moon-Bield. El síndrome de
Kallman o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático se debe a un déficit aislado de gonadotropinas por defecto
en síntesis o liberación de GnRH. Puede implicar anosmia/hiposmia, criptorquidia y malformaciones renales. La
administración de GnRH sintética aumenta los niveles de LH y FSH.
Alteraciones de la tirotrofina:
a. Hipotiroidismo hipofisario (central o secundario): los pacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no
elevan colesterol y suelen asociar déficit de otras hormonas hipofisarias. Se caracteriza por niveles bajos de T4 con
cifras normales o bajas de TSH. En estos pacientes la TSH no se debe emplear como control del tratamiento, sino los
niveles de T4.
b. Hipertiroidismo hipofisario: el adenoma hipofisario secretor de TSH es muy poco frecuente y habitualmente es un
macroadenoma. Clínicamente produce síntomas de efecto de masa, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Hay
niveles elevados de T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. El tratamiento de los adenomas es cirugía y/o
radioterapia.
Alteraciones de la corticotropina:
a. Exceso de ACTH: el síndrome de Nelson se produce por crecimiento de tumor hipofisario, tras suprarrenalectomía
bilateral en los pacientes con síndrome de Cushing central. El otro síndrome es la enfermedad de Cushing (adenoma
hipofisario productor de ACTH).
b. Déficit de ACTH: la insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede observar de modo aislado o
asociada a otros déficit hormonales hipofisarios. La causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el
tratamiento prolongado con glucocorticoides. Clínicamente se distingue de la primaria por ausencia de
hiperpigmentación (falta de a-MSH) y ausencia de hiperpotasemia (no se altera vía de mineralocorticoides).
Adenomas hipofisarios: los adenomas hipofisarios representan del 10-15% de las neoplasias intracraneales. Puede
producir síntomas derviados del crecimiento tumoral y síndromes de exceso hormonal.
En su patología se clasifican según su tinción inmunohistoquímica. Macroadenomas > 10 mm y microadenomas < 10
mm.
Clínica:
a. Manifestaciones endócrinas: los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas (amenorrea-
galactorrea). Le siguen: 2) Productores de GH (acromegalia), 3) Corticotrópicos (enfermedad de Cushing) y 4) TSH. El
30-40% de los adenomas operados son no secretores.
b. Manifestaciones locales de los adenomas: pueden existir defectos campimétricos -> hemianopsia bitemporal. Si se
extienden de manera lateral e invaden el seno cavernoso producen parálisis oculomotoras.
En el diferencial se debe incluir otros tumores y masas selares, realizarse determinaciones hormonales. La apoplejía
hipofisaria o infarto hemorrágico agudo de un adenoma produce un síndrome llamativo que consiste en cefalea intensa,
náuseas, vómitos, disminución del nivel de consciencia, síntomas meníngeos, oftalmoplejía y alteraciones pupilares. Es
una urgencia neuroquirúrgica que precisa de descompresión por vía transesfenoidal + tratamiento esteroideo de estrés.
Tratamiento:
a. Médico: en prolactinomas los agonistas dopaminérgicos, en acromegalia la somatostatina.
b. Quirúrgico: la cirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de morbimortalidad baja. Sus
complicaciones son rinolicuorrea, parálisis del NC III y pérdida de la visión. Las alteraciones de los campos visuales
suelen revertir con la cirugía.
c. Radioterapia: la radioterapia convencional resulta eficaz para frenar el crecimiento tumoral. Las principales
complicaciones son la astenia posterapéutica y el hipopituitarismo. Se suele reservar este tratamiento para
pacientes con acromegalia con adenomas que crecen a pesar de manejo farmacológica, en prolactinomas de poca
respuesta, en pacientes con adenomas productores de ACTH que persiste la secreción tras la cirugía.
Hipopituitarismo: etiología -> es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias. En la forma aguda se produce la
pérdida de las hormonas ACTH – LH/FSH – TSH. En la forma progresiva (típica de los adenomas) es GH – LH/FSH – TSH –
ACTH.
a. El hipopituitarismo funcional se debe a anorexia nerviosa, estrés y enfermedades graves.
b. Por adenomas.
c. Hipofisitis linfocitaria: enfermedad de las embarazadas o del posparto. Se debe a destrucción linfocitaria de la
hipófisis. En RMN aparece una masa que, tras la biopsia, muestra infiltración linfocitaria.
d. Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto se complica con hemorragia intensa e
hipotensión. La disminución brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis (hipertrofiada por gestación) produce hipoxia e
infarto glandular. Su primera manifestación suele ser la incapacidad para la lactancia.
Abordaje diagnóstico-terapéutico: las manifestaciones clínicas dependen de la etiología, tiempo de instauración, edad
del paciente y las hormonas deficitarias. Para diagnosticarse se debe realizar un estudio morfológico y funcional de la
hipófisis. Es necesario realizar oftalmológico y campimétrico completo, así como RMN. En la mayoría de los casos, las
carencias hormonales se tratan administrando las hormonas deficitarias propias de los órganos afectados.
a. GH: determinación basal de IGF-1, prueba de hipoglucemia insulínica. Se trata con GH.
b. ACTH: determinación basal de cortisol <3.5, prueba de hipoglucemia insulínica para cortisol. Tratamiento:
hidrocortisona oral o IV en caso de crisis. DEBEN SER LOS PRIMEROS EN SUSTITUÍRSE.
c. PRL: medición basal de prolactina. No se sustituye. Lactancia artificial ☹.
d. TSH: medición basal de TSH y T4L. Se trata con levotiroxina. SE INICIA DESPUÉS DE LOS ESTEROIDES (para evitar crisis
suprarrenal).
e. Gonadotrofinas: medición de testosterona en hombres, estradiol en mujeres, LF/FSH basales en los dos. Prueba de
estimulación con GnRH. Se trata con esteroides gonadales si no hay deseo de fertilidad y con LH/FSH si hay deseo.
Síndrome de la silla turca vacía: cuando la hipófisis no llena la silla turca el resto del espacio es ocupado por LCR. Esta
situación se denomina silla turca vacía.
1. Primaria: no hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, se asocia a mujeres obesas, multíparas e
hipertensas. Se acompañan de aumento en la presión de LCR. La función hipofisaria suele ser normal, puede existir
hiperprolactinemia por compresión del tallo. Se realiza cirugía en caso de defectos visuales o fístula de LCR a nariz.
2. Secundaria: se produce después de un infarto o destrucción. En estos casos es necesario el tratamiento hormonal
sustitutivo.
Diabetes insípida: la diabetes insípida se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes cantidades de orina
diluida (poliuria hipotónica), es decir, un volumen de orina > 50 ml/kg/día y osmolaridad urinaria < 300 mOsm/k.
Diabetes insípida central: puede aparecer por defectos en las neuronas secretoras de ADH o defectos de los
osmorreceptores. La DI central es idiopática en un 30% de los casos. El resto son secundarias a tumores cerebrales,
hipofisarios, enfermedades infiltrativas, cirugía o TCE.
Diabetes insípida nefrogénica: existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. La forma adquirida es más frecuente,
raramente es grave y se asocia con poliuria moderada. Las causas más frecuentes son la hipercalcemia, administración
de litio, hipocalemia y enfermedades tubulointersticiales. La forma congénita es rara y se transmite por herencia ligada
al X.
Cuadro clínico: los síntomas cardinales de la DI son poliuria persistente, sed excesiva y polidipsia. Lo más característico
es que aparezcan de forma gradual, sobre todo, en la DI central.
La orina presenta una densidad baja (<1.010) y una osmolaridad disminuida (<300 mOsm/l), junto con osmolaridades
plasmáticas elevadas (>290 mosm/l).
En la polidipsia primaria se aumenta la ingesta de agua de forma inadecuada para la osmolaridad plasmática, aumenta
el volumen, disminuye la osmolaridad y se suprime la secreción de ADH. La poliuria crónica puede alterar la capacidad
de concentración de la orina por disminución de la hipertonicidad de la médula. Existen tres tipos de polidipsia primaria:
dipsogénica (alteración en la sed), psicogénica (por enfermedades psiquiátricas) y iatrogénica.
Diagnóstico:
1. La primera aproximación es la determinación del volumen urinario, así como la osmolaridad plasmática y urinaria.
2. En pacientes con clínica + poliuria + osmolaridad plasmática elevada y urinaria baja no se realiza otro test y se pasa a
la prueba terapéutica con desmopresina (si responde era DI central).
3. En el resto de pacientes, una forma sencilla de diagnosticar y diferenciar la DI es la prueba de deshidratación (test de
Miller): se compara la osmolaridad urinaria después de la deshidratación y la obtenida tras la administración de
vasopresina 4 UI SC o 10 UI intranasal.
4. En casos dudosos, la confirmación diagnóstica se puede llevar a cabo mediante la determinación plasmática de ADH
en presencia de hiperosmolaridad plasmática.
Tratamiento: la DI central se trata mediante la sustitución hormonal.
a. Pérdida de agua aguda: los pacientes hipotensos o con alteraciones del SNC requiere administración de NaCl IV.
b. Preparados hormonales: existen por vía parenteral, intranasal u oral. Una vez iniciado el tratamiento se deben
tomar precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir intoxicación hídrica. Existe la
desmopresina, análogo de ADH, que tiene efecto antidiurético, pero no efecto vasopresor. Se usa en spray, gotas
intranasales o vía oral.
c. Preparados no hormonales: pueden responder al tratamiento con carbamazepina, clofibrato o clorpropamida. Pocos
pacientes.
d. Diabetes insípida nefrogénica: el único tratamiento en ests pacientes es la restricción de la sal y proteínas y la
administración de diuréticos que aumenten la natriuresis.
Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH): se define como un conjunto de entidades en las que la
característica común es la presencia de hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a una secreción
inapropiadamente elevada de ADH.
Fisiopatología: la producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el túbulo distal superior a la normal.
Como consecuencia, disminuye la diuresis, aumenta la eliminación de sodio urinario, aumenta la osmolaridad urinaria y
disminuye la osmolaridad plasmática.
Etiología:
a. Neoplasias: microcítico de pulmón, cabeza y cuello, duodenales, pancreáticas, timomas.
b. Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, atelectasias, distrés respiratorio agudo, neumotórax, ventilación.
c. Alteraciones del SNC: infecciones, EVC, TCE, psicosis, cirugías.
d. Fármacos: carbamazepina, tricíclicos, IMAO’s, ISRS, alcaloides de la vinca.
e. Otros: hipotiroidismo, falla suprarrenal, cirugía mayor, VIH.
Manifestaciones clínicas: dependen de la velocidad de descenso de los niveles de sodio. Si la hiponatremia es grave (<
125 mEq/) o aguda predominan los síntomas de edema cerebral: agitación, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones.
Si la hiponatremia es leve (130-135 mEq/l) o progresiva, los síntomas son inespecíficos: cansancio, anorexia, náuseas,
debilidad y cefalea.
Diagnóstico: el SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia (< 135 mEq/L), hipoosmolaridad
plasmática (<280 mOsm/L) y orina sin máxima dilución (> 100 mOsm/l). Se establece el diagnóstico tras descartar otras
causas de hiponatremia.
Los criterios diagnósticos de SIADH se precisan los 6 mayores y los menores son opcionales.
A) Mayores: hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, no edemas, no depleción de volumen (TA normal), falta de
dilución de orina (osmolaridad urinaria > 100 mOsm/L) y exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
B) Menores: sobrecarga hídrica patológica y niveles de AVP en plasma y orina elevados.
Tratamiento: se debe identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base. El manejo sintomático es
necesario y depende de:
a) Hiponatremia aguda con alteración del SNC/convulsiones/HSA o grave (< 125 mEq/L): se trata con solución salina
hipertónica en bomba de perfusión, corrigiendo el sodio 1-2 mEq/l/hora con máxima corrección de 8 en 12 horas y
12 en 24 horas (para evitar mielinólisis pontina). Se debe añadir furosemida en pacientes con elevada osmolaridad
urinaria. Para calcular el sodio a corregir: (Na final – Na real) x 0.6 x peso.
b) Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y sodio > 125 mEq/L: se utiliza restricción hídrica,
aportes de sal, dosis bajas de furosemida, litio/demeclociclina, antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes).
Capítulo 3: Enfermedades tiroideas.
Enfermedad sistémica no tiroidea: el síndrome del eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea es un
conjunto de cambios en la función tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos o estrés fisiológico.
Las anomalías detectadas consisten en alteraciones del transporte y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas e
incluso de su regulación por TRH a nivel hipotalámico -> condicionan cambios en las hormonas tiroideas circulantes.
Hallazgos de laboratorio: la disminución de la producción de T3 por inhibición de las desyodasas es un hallazgo
constante, lo que condiciona una disminución de T3.
La TSH puede ser normal o baja, según la gravead del proceso.
Bocio simple: el término bocio define el incremento del volumen de la glándula tiroidea de cualquier etiología. Bocio
simple define a un bocio difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea inflamatoria ni tumoral.
Es decir, los niveles de hormonas tiroideas, así como los de TSH están normales. Causas: déficit de yodo, alimentos
bociógenos, enfermedades inflamatorias, enfermedades infiltrativas, alteraciones congénitas y neoplasias.
El bocio simple se debe de diferenciar del endémico (este último suele ser por deficiencia de yodo).
La fisiopatología del bocio inicia cuando uno o más factores alteran la producción normal de las hormonas tiroideas
causando un aumento de la sensibilidad de la tiroideas a la TSH.
El síndrome de Pendred se produce por defecto en la organificación del yodo causado por déficit de la proteína
pendrina, es de herencia autosómica recesiva y se caracteriza por: bocio, sordera neurosensorial y
eutiroidismo/hipotiroidismo.
Clínica: la clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local por el aumento de la glándula: disfagia,
disnea, dolor local. Por afectación de estructuras vasculares puede aparecer el signo de Pemberton (congestión facial al
levantar los brazos). No hay clínica de hipofunción ni de disfunción tiroidea.
La afectación de los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es rara y su presencia debe hacer sospechar cáncer de
tiroides.
Diagnóstico: el diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y técnicas de imagen como ultrasonido
tiroideo. Las determinaciones hormonales son normales. Se deben determinar autoanticuerpos para descartar procesos
autoinmunes en fase de eutiroidismo. La radiografía de tórax o la TAC son útiles para evaluar el grado de
desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
El tratamiento es quirúrgico si existen síntomas compresivos, realizándose una tiroidectomía subtotal o casi total. Si no
existe clínica compresiva pueden valorarse:
- Tratamiento con yodo radiactivo: puede causar hipotiroidismo post yodo.
- Vigilancia clínica
- Levotiroxina oral en dosis supresoras (para disminuir TSH).
Bocio multinodular: la presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente. Dentro de las causas, la más
importante es la existencia de un bocio simple que con el tiempo produce nódulos múltiples, y que incluso pueden
acabar en autonomía funcional (bocio multinodular tóxico).
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuerpos antitiroideos. La realización de USG tiroideo y
radiografía de tórax/TAC forman parte del protocolo de estudio de imagen.
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y los nódulos múltiples de menos de 1-1.5 cm no requieren
investigación con BAAF. Sin embargo, los nódulos predominantes en un bocio multinodular si deben investigarse.
El tratamiento es similar al del bocio simple. El yodo radiactivo ha demostrado alta eficacia. Si da clínica compresiva
debe de realizarse cirugía.
Hipotiroidismo: el hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de las hormonas tiroideas sobre los
tejidos del organismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo grave con acumulación de mucopolisacáridos
en la dermis.
Etiología: las causas primarias tiroideas constituyen más del 95% de los casos y las secundarias hipofisarias o
hipotalámicas son menos del 5%.
La causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial es el déficit de yodo. En los países desarrollados la causa más
frecuente de hipotiroidismo es la etiología autoinmunitaria.
Otros: hipotiroidismo post radioyodo, fármacos, enfermedades infiltrativas, entre otras.
Cuadro clínico:
a. Hipotiroidismo congénito: 1/3000 nacidos vivos. Se manifiesta por la presencia de ictericia fisiológica, llanto ronco,
estreñimiento, somnolencia y problemas de alimentación El diagnóstico clínico es difícil por lo que se realiza
mediante la prueba de tamizaje neonatal. El tratamiento precoz debe de instalarse para evitar deterioro cognitivo.
b. Cretinismo: aparecen rasgos físicos del cretinismo -> talla baja, rasgos toscos, lengua prominente, nariz chata,
separación de los ojos, escases de vello, sequedad de la piel, abdomen prominente, retraso en edad ósea, alteración
del desarrollo mental y retraso de la dentición.
c. Hipotiroidismo en el adulto: fatiga, letargia, estreñimiento, intolerancia al frío, rigidez y contractura muscular,
síndrome del túnel del carpo, trastornos menstruales. Hay deterioro de las actividades mentales con bradipsiquia,
bradilalia, hay movimientos involuntarios, pérdida del apetito y pérdida de peso.
d. Mixedema: si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez de vello, edema
periorbitario y macroglosia. Puede haber cardiomegalia y derrame pericárdico, íleo adinámico, megacolon y
obstrucción intestinal.
e. Coma mixedematoso: si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con
estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La causa más frecuente es la exposición al frío, la cirugía en paciente
mal tratado o un incorrecto tratamiento, también puede ser por mal apego terapéutico (suspensión brusca).
Diagnóstico: la determinación aislada más útil es la de concentración de TSH: aumentada en el primario y normal o baja
en el hipofisario (en este último se toma en cuenta T4L).
Es característico aumento del colesterol sérico, CPK, LDH y TGO/AST.
El hipotiroidismo subclínico es una situación en la que la T4L y T3 son normales, pero la TSH en suero está elevada. Se
debe de tratar en: mujeres embarazadas/deseos de embarazo, niños y adolescentes y TSH > 10 uU/ml. NO se debe de
tratar en ancianos o cardiópatas.
Tratamiento: en la actualidad se dispone de hormonas sintéticas para el tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-
T4) y liotironina (L-T3). EL preparado más utilizado es la levotiroxina por ser uniforme y de larga vida media.
Se debe instaurar el tratamiento de forma progresiva en pacientes con cardiopatía y ancianos para evitar desencadenar
angina.
La dosis diaria de inicio en el adulto suele ser de 50 ug/día a no ser que exista cardiopatía de base o sea anciano, donde
se recomienda iniciar con 12.5 ug/día. La dosis se aumenta 12.5-50 ug cada cuatro semanas hasta obtener la dosis
definitiva.
La determinación de TSH es el parámetro más útil para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario.
Durante el embarazo los requerimientos diarios aumentan entre un 30-50% después de las 4-6 semanas de gestación y
el objetivo del tratamiento es mantener TSH < 2.5 uU/día
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere tratamiento inmediato. Está indicada la utilización de L-T4
intravenosa asociada a hidrocortisona.
Hipertiroidismo: es una situación clínica y analítica que resulta del efecto de cantidades excesivas de hormonas
tiroideas. El término tirotoxicosis suele tomarse como sinónimo.
La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de alrededor del 1%.
Etiología: la enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el adulto y especialmente en
mujeres. Se trata de una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario que se caracteriza por hipertiroidismo,
bocio difuso y signos extratiroideos (oftalmopatía y dermopatía). Para su diagnóstico clínico es necesario todas las
características clínicas. En suero suele existir anticuerpos estimulantes de la tiroides, que son capaces de interaccionar
con el receptor de TSH e inducir una respuesta biológica -> se denomina TSI o TSAb. Se puede asociar a otras
enfermedades autoinmunes.
El bocio multinodular tóxico es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el anciano. La forma más característica de
presentarse es la de un bocio multinodular de larga evolución que desarrolla clínica de tirotoxicosis. Algunos nódulos
tiroideos pueden derivar de folículos con capacidad autónoma de síntesis, por lo que existeuna tiroides con varios
nódulos calientes en la gammagrafía.
El adenoma autónomo hiperfuncionante ocurre en un 20% de los pacientes con adenomas tiroideos.
Fenómeno de Jod-Basedow: la administración de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan nódulos con
capacidades de funcionamiento autónomo puede desencadenar también un hipertiroidismo. El mecanismo parece
relacionado con el aumento de la producción hormonal en los nódulos tiroideos con gran capacidad de síntesis.
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de GCH -> la GCH es un estimulador débil del tejido
tiroideo, que actúa activando al receptor de TSH.
El hipertiroidismo por amiodarona suele deberse al alto contenido de iodo en su molécula. La administración de este
fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio e hipertiroidismo. La inducción de la tirotoxicosis puede
ser por hiperfunción o por tiroiditis ocasionadas por la amiodarona.
Manifestaciones clínicas:
a. Generales: la tirotoxicosis condiciona un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento del
tono simpático. El paciente presenta aspecto pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminución
del rendimiento, sudoración excesiva e intolerancia al calor. Hay aumento del tránsito intestinal con aumento de
deposiciones, el apetito está incrementado y hay pérdida de peso.
Las hormonas tiroideas tienen efecto cronotrópico e inotrópico positivo e incrementan la demanda periférica de
oxígeno por el estado catabólico. Puede aparecer taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia
supraventricular y extrasístoles ventriculares.
La alteración del metabolismo óseo provoca hipercalciuria y ocasionalmente hipercalcemia. Puede causar reducción
de la masa ósea. A nivel neuromuscular causa debilidad, miopatía, temblor fino, mioclonías, coreoatetosis e
hiperreflexia.
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema localizado o pretibial (Graves), acropaquías, alopecia
y alteraciones del lecho ungueal (onicólisis).
b. Hipertiroidismo apático: forma frecuente de manifestación en adultos mayores. El paciente presenta pérdida de
peso, debilidad, depresión, lentitud mental, apatía y síntomas cardiovasculares en ausencia de los signos de
hiperactividad. Se debe descartar hipertiroidismo en todo paciente con insuficiencia cardíaca o arritmias auriculares.
c. Enfermedad de Graves: existe un bocio característicamente difuso, esponjoso a la palpación y gran vascularización
con frémito palpable y soplo sistólico. Suele tener mixedema pretibial por acumulación de mucopolisacáridos, se
manifiesta con placas rojizas-marrón-amarillas que no dejan fóvea y son indoloras.
Diagnóstico:
Laboratorial:
a. Determinación de TSH: es la prueba de laboratorio más importante. Los niveles de TSH se encuentran suprimidos en
el hipertiroidismo por la acción de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotropa hipofisaria (retroalimentación
negativa).
b. Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas: la confirmación diagnóstica requiere la medición de los
niveles de T4 libre.
Etiológico:
a. Gammagrafía: prueba útil para el diagnóstico del bocio multinodular tóxico y del adenoma tóxico además de
permitir diferenciarlas de la enfermedad de Graves. En el bocio multinodular hay múltiples nódulos en diversos
estados funcionales (calientes, templados y fríos) y en el adenoma tóxico hay un solo nódulo que acumula el
trazador y borra el resto de la glándula.
b. Autoanticuerpos: en la actualidad son considerados de utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina,
antiperoxidasa y los que van contra el receptor de TSH (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad de Graves.
Los anti-TG y anti-TPO son marcadores de autoinmunidad que pueden presentarse en otras enfermedades
autoinmunes.
Diferencial:
a. Resistencia periférica a las hormonas tiroideas: síndrome de Reffetof. Se debe a mutaciones en los genes de la
subunidad B de los receptores de hormonas tiroideas. Se trata de una enfermedad autosómica dominante que se
caracteriza por niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresión adecuada de TSH (normal o alta).
La clínica es variable y puede consistir en signos de hipertiroidismo leve.
Tratamiento:
Farmacológico:
a. Antitiroideos: también llamados tionamidas (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo). Son capaces de inhibir la
síntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea. El PTU además inhibe la
conversión periférica (Inhibe las desyodasas).
Una reacción grave es la agranulocitosis, otras son la eritrodermia, el rash y la hepatitis.
b. Coadyuvantes: los b-bloqueadores son útiles para la sintomatología adrenérgica. El yoduro inorgánico produce un
llamativo y rápido alivio en el paciente hipertiroideo (solución de Lugol, crisis tirotóxica). Los esteroides en dosis
altas inhiben la conversión periférica de T4 a T3, generalmente se usan en crisis tirotóxica.
c. Yodo radiactivo: el isotopo más utilizado en el tratamiento es el I131. Mecanismo de acción: es captado por células
tiroideas, donde la radiación emanada de su desintegración produce un efecto de lesión celular, con la consiguiente
reducción de la cantidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo es destruir cantidad suficiente de tejido tiroideo.
Preparación: se suele recomendar un período previo con antitiroideos (al menos 1 mes) con el objetivo de
normalizar la función tiroidea antes del tratamiento con radioyodo especialmente en pacientes ancianos. El efecto
de destrucción glandular puede tardar entre 3-12 meses. Efectos adversos: son la persistencia del hipertiroidismo y
desarrollo de hipotiroidismo. Contraindicaciones: está contraindicado en embarazadas y lactancia y en la sospecha
de malignidad.
Quirúrgico: la tiroidectomía subtotal o casi total son las técnicas de elección terapéutica en hipertiroidismo en EG y
BMNT. En el tratamiento preoperatorio de la tiroides es frecuente la utilización de Lugol porque ayuda a controlar el
hipertiroidismo y disminuye la vascularización de la glándula.
Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen: daño al nervio laríngeo recurrente, sangrado masivo,
hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente.
Formas especiales:
a. Enfermedad de Graves: el tratamiento de elección son los antitiroideos durante períodos prolongados. Si hay fallo
de control con antitiroideos se utiliza la cirugía.
b. BMNT: el tratamiento de elección es radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo presentan.
c. Adenoma tóxico: el tratamiento de elección consiste en administración de radioyodo.
d. Crisis cardíaca: el tratamiento de una descompensación cardiológica (arritmias tipo FA) en paciente con tirotoxicosis
incluye: antitiroideos, digitálicos y antagonistas adrenérgicos si no hay insuficiencia cardíaca.
e. Crisis tirotóxica: se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquicardia, hipotensión, vómitos y diarrea.
El tratamiento va a medidas de soporte + alivio de la tirotoxicosis -> dosis grandes de antitiroideos, yodo (Lugol), b-
bloqueadores y dexametasona en dosis altas.
Tiroiditis: son un conjunto heterogéno de procesos de etiología y características clínicas diversas.
1. Tiroiditis aguda bacteriana (piógena/supurativa). Es muy raro. Se produce por extensión de una infección de otra
localización o por la entrada directa. Se manifiesta por dolor, calor y tumefacción local, así como síntomas generales
de infección. Se trata con antibiótico y drenaje si hay colecciones. Los gérmenes implicados son: S. aureus,
estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con SIDA puede ser por pneumocystis.
2. Tiroiditis subaguda viral (Quervain/células gigantes): los síntomas tiroideos suelen aparecer después de una IVRA y
se caracterizan por malestar general, febrícula y dolor, generalmente unilateral sobre la tiroides o hacia
oídos/mandíbula. A la exploración la tiroides está aumentada de tamaño. Hay aumento de VSG, inicialmente fase de
hipertiroidismo y después de hipotiroidismo. Evoluciona en varios meses y se produce recuperación completa de la
función tiroidea.
3. Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria: es más frecuente en las mujeres. Suele tener manifestaciones de
hipertiroidismo leves. A la palpación la glándula está aumentada de tamaño, indolora y de consistencia aumentada.
Su etiología es desconocida, aunque se cree que tiene papel de autoinmunidad.
4. Tiroiditis de Hashimoto (linfocitaria crónica o bocio linfoide): es un proceso inflamatorio crónico en el que
intervienen factores autoinmunes. El bocio es su principal manifestación. Suele ser asimétrico, elástico y con
aumento del lóbulo piramidal. AL comienzo, la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar hipotiroidismo
subclínico. En fases crónicas se desarrolla hipotiroidismo franco. Existen títulos elevados de anticuerpos anti-TPO.
En su histología hay células epiteliales con alteraciones oxífilas en el citoplasma. Hay infiltración linfocitaria en la
glándula y presencia de anticuerpos antitiroideos (anti-TG y anti-TPO). Suele asociarse a otras enfermedades.
Algunos pacientes desarrollan tirotoxicosis en fases iniciales por títulos elevados de TSI (Hashitoxicosis). Está
indicado el tratamiento con levotiroxina.
5. Tiroiditis fibrosante (Riedel): trastorno inflamatorio raro y de etiología desconocida. Se presenta con síntomas de
presión y a la exploración hay una glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil. Se puede asociar a fibrosis del
 mediastino y retroperitoneal. El diagnóstico diferencial se debe establecer con las neoplasias de la tiroides, y si hay
síntomas compresivos el tratamiento es quirúrgico.
Tumores malignos de la tiroides: los carcinomas de tiroides en la población representan un 5% de los pacientes con un
nódulo y en los pacientes con BMN 5% por cada nódulo.
Clasificación:
a. Tumores metastásicos: la tiroides es una localización frecuente de metástasis. Por frecuencia: melanoma, pulmón,
mama y esófago.
b. Linfoma tiroideo: representa <5% de los tumores tiroideos. La forma más frecuente es el linfoma B difuso de células
grandes. Se puede asociar a pacientes con Hashimoto o anticuerpos anti-TPO. Se trata con quimioterapia y
radioterapia. La cirugía se reserva para los linfomas completamente resecables con mínima morbilidad.
c. Carcinoma medular de tiroides: la lesión se origina sobre las células C parafoliculares y produce calcitonina. Puede
ser esporádico o aparecer en contexto de una NEM tipo 2ª o 2B. Suelen existir adenopatías, tiene tendencia a
calcificarse y presenta metástasis a pulmón, hígado, hueso y SNC. Diagnóstico: en su histología se caracteriza por
acúmulos de células C junto con amiloide. Hay positividad para cromogranina A, calcitonina y CEA (sirven para
detectar enfermedad residual post-tratamiento). Siempre se debe realizar determinación de catecolaminas o
metanefrinas en orina para descartar asociación a feocromocitoma. Tratamiento: el de elección es la cirugía
(tiroidectomía total con linfadenectomía cervical), siempre descartando previamente la presencia de
feocromocitoma. La radioterapia y la quimioterapia tienen papel paliativo en el manejo de la enfermedad residual.
Tumores del epitelio folicular:
1. Carcinoma papilar: es el tumor tiroideo más frecuente (70%) y el de mejor pronóstico. Es una lesión de crecimiento
lento que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas del cuello, sobre todo ganglios
linfáticos, es rara la diseminación hematógena. Es el que más aparece relacionado con la radiación craneocervical
durante la infancia. Se caracteriza por papilas recubiertas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, las
calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma.
2. Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores tiroideos. Se asemeja al epitelio tiroideo normal, es
encapsulado y sólo se diferencia del adenoma benigno por la invasión de la cápsula o vascular. Se propaga por vía
hematógena a pulmón, hueso o SNC.
3. Carcinoma anaplásico: representa el 5% de los carcinomas tiroideos. Lesión de aparición tardía 6-7 década. Es de
crecimiento rápido, invade y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical, el
pronóstico es muy desfavorable con una supervivencia de meses.
Diagnóstico: el diagnóstico de cáncer de tiroides se inicia con la evaluación del nódulo tiroideo. Hallazgos que sugieren
malignidad: crecimiento rápido de la lesión, fijación a estructuras adyacentes, parálisis de cuerdas vocales, adenopatías,
síndrome de Horner, radiación en la infancia, antecedentes familiares.
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general. Dado un nódulo tiroideo, la frecuencia de
malignidad es baja, en torno al 5-6% de los casos.
La prueba que ofrece la mayor rentabilidad es la punción-aspiración del nódulo con aguja fina (BAAF) y constituye el
primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante un nódulo tiroideo solitario. Permite diferenciar de forma fiable los
nódulos malignos de los benignos.
Otras pruebas:
a. Gammagrafía: la demostración de un nódulo frío en la gammagrafía (hipocaptante) constituye un parámetro
sugestivo de carcinoma, aunque solo el 20% de los nódulos fríos son malignos. Las lesiones calientes raramente son
malignas.
b. Ultrasonido: los nódulos mixtos o sólidos sugieren tumor, los quísticos sugieren lesión benigna. Signos ecográficos
de sospecha de malignidad son: microcalcificaciones, hipoecogenicidad, presencia de halo irregular y el incremento
de la vascularización.
c. Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciación de los nódulos tiroideos malignos y benignos. Las
hormonas tiroideas suelen ser normales.
Tratamiento y seguimiento:
1. La cirugía siempre es el tratamiento quirúrgico de elección: tiroidectomía total cuando la BAAF es maligna. Si la BAAF
es dudosa, folicular o no concluyente con factores de riesgo se realiza hemitiroidectomía con ismectomía, realizando
biopsia de la pieza quirúrgica.
La linfadenectomía se acepta que: se realiza en caso de carcinoma papilar >4 cm o extensión extratiroidea, central
terapéutica si hay afectación ganglionar clínica o radiológica.
2. Tratamiento supresor con L-T4: los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis
suprafisiológicas con el objetivo de suprimir la TSH. Generalmente se logra con 150-200 ug/día de levotiroxina. Este
tratamiento debe interrumprise antes de la realización de rastreos con radioyodo o tratamiento ablativo.
3. Radioyodo: después del tratamiento quirúrgico inicial se recomienda la ablación de los restos tiroideos con
radioyodo en hipotiroidismo o bajo estímulo con rhTSH.
4. Seguimiento: se deben hacer determinaciones de tiroglobulina. La presencia de TG detectable en supresión obliga a
realizar pruebas de imagen. La existencia de niveles superiores a 2 ng/ml en situación de hipotiroidismo o tras la
administración de rhTSH sugieren la presencia de cáncer residual. Es obligado determinar los niveles de anticuerpos
anti-TG dado que su positividad puede interferir con la interpretación de las cifras de tiroglobulina.
5. Otros datos: en los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser más agresivo. Se debe realizar
seguimiento radiológico periódico por su tendencia a hacer metástasis (buscar enfermedad residual con USG
cervical, TAC, RMN, PET).
6. En los últimos años se ha encontrado beneficio del tratamiento de quimioterapéuticos inhibidores de la tirosina
cinasa en el manejo de los carcinomas del epitelio tiroideo refractarios a las terapias normales.
7. La radioterapia extensa puede indicarse en casos de metástasis concretas, como hueso, en caso de ser dolorosas o
suponer riesgo neurológico importante (como las metástasis vertebrales).
Capítulo 4: Enfermedades de las glándulas suprarrenales.
Síndrome de Cushing: son un conjunto de signos y síntomas derivados de una producción excesiva de glucocorticoides
(endógeno) o a la administración mantenida de glucocorticoides (exógeno).
Etiología:
a. Síndrome de Cushing exógeno: la causa más frecuente es la administración Iatrógena de esteroides. Los pacientes
presentan fenotipo Cushing (cara de luna llena, obesidad troncular, estrías, equimosis). Los niveles de ACTH están
suprimidos y su diagnóstico se realiza con anamnesis detallada.
b. Síndrome de Cushing endógeno: comprende tres trastornos.
1. Enfermedad de Cushing (65-70%): causada por tumor hipofisario secretor de ACTH (90% microadenoma).
2. Síndrome de Cushing ectópico (15%): consiste en una producción autónoma de ACTH/CRH a partir de tumores
no hipofisarios. Los más frecuentes son los carcinomas pulmonares de células pequeñas, seguidos de los
carcinoides de pulmón, los feocromocitomas, timomas, páncreas y de tiroides.
3. Síndrome de Cushing suprarrenal (15-20%): está causado por un tumor suprarrenal (adenoma, carcinoma o
hiperplasia) y se asocian a niveles de ACTH suprimidos. Es el más frecuente en la infancia.
Manifestaciones clínicas:
a. Síntomas: obesidad, irregularidad menstrual, hirsutismo, alteraciones psiquiátricas y debilidad muscular.
b. Signos: obesidad, plétora facial, facies de luna llena, hipertensión, hematomas y fragilidad capilar, estrías rojo-
vinosas, edema de miembros inferiores, miopatía proximal e hiperpigmentación.
c. Otros: alteración del metabolismo de carbohidratos (DM e IGA), osteoporosis y nefrolitiasis.
Las características clínicas que presentan mayor especificidad son la plétora, la fragilidad capilar, la debilidad muscular,
las estrías rojo-vinosas y en los niños la ganancia de peso con retraso en la velocidad de crecimiento.
En el Cushing ectópico las alteraciones como diabetes e HAS son más marcadas. La evidencia de virilización es más
frecuente en el carcinoma suprarrenal.
Diagnóstico:
Diagnóstico de laboratorio:
1. Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma variable; en el ectópico están disminuidos.
2. En el carcinoma suprarrenal es frecuente la elevación de andrógenos fundamentalmente el DHEA-S en plasma.
3. Frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia y la hiperglucemia/diabetes franca.
4. La presencia de hipocalemia es típica del Cushing ectópico (carcinomas suprarrenales que producen alto cortisol y/o
aldosterona).
Diagnóstico bioquímico: es la primera etapa en la confirmación, la segunda es el etiológico de localización.
Sea cual sea la causa del exceso, siempre se encontrará una excreción aumentada de cortisol, abolición de su ritmo
circadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol al administrar dosis bajas de glucocorticoides.
Se realizan varias pruebas y el diagnóstico se confirma al presentar dos inequívocamente positivas:
1. Cortisoluria en 24 horas: se considera positiva cuando es mayor del límite normal. Se debe obtener muestra de dos
días diferentes. Tiene mayor sensibilidad en niños que en adultos.
2. Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona (supresión nocturna con 1 mg de dexametasona (Nugent) y
prueba larga de supresión débil con 2 mg (Liddle)): en el primero se administra 1 mg de dexametasona entre las 23-
24 horas del día previo y se determina el cortisol a la mañana siguiente en ayunas. La falta de supresión por debajo
de 1.8 ug/dl hace esta prueba positiva.
La prueba larga consiste en administrar 0.5 mg cada 6 horas por 2 días con determinación de cortisol entre las 2-6
horas de la última administración.
3. Cortisol en saliva: se realiza entre las 23-24 horas y se debe de determinar en dos días diferentes. Su elevación por
encima del límite se ha mostrado útil en el diagnóstico de Síndrome de Cushing
En los pacientes en los que existan resultados equívocos y se persista con la sospecha clínica elevada se realizan las
pruebas de segunda línea (suelen requerir hospitalización):
4. Cortisol sérico nocturno: entre las 23-24 horas debe de estar suprimido. La comprobación de este hecho descarta el
síndrome, si no hay supresión es positiva.
5. Prueba combinada de supresión con 2 mg de DXM + estímulo con CRH: se determina el cortisol tras la
administración de CRH a las dos horas del test de Liddle clásico
Diagnóstico etiológico:
1. El primer paso debe ser, en todos los casos, proceder a la separación entre Cushing ACTH-dependiente (central o
ectópico) y el Cushing ACTH-independiente (suprarrenal). Si la ACTH es < 5 pg/ml es un Cushing independiente y se
procede a realizar prueba de imagen suprarrenal. Si > 20 pg/ml es dependiente.
2. Protocolo de Liddle: se realiza con 2 mg de DXM cada 6 horas durante 48 horas. La supresión del cortisol en orina de
24 horas > 50% sugiere enfermedad de Cushing y una supresión > 90% es ALTAMENTE sugerente.
3. Prueba de valoración del eje: prueba de CRH. Se basa en la administración de CRH intravenosa y determinando ACTH
y cortisol plasmático posteriormente. Una respuesta positiva (aumento de ACTH y cortisol) ocurre en los pacientes
con disfunción hipotalámica o tumor hipofisario productor de ACTH.
En caso de prueba positiva de supresión alta se debe realizar RMN hipofisaria.
4. Cateterismo de senos petrosos inferiores: nos ayuda a discernir el Cushing central del ectópico, en los casos en los
que no es posible visualizar el tumor en la RMN (microadenomas muy pequeños).
5. Pruebas de imagen: para buscar el tumor responsable de secreción de cortisol, ACTH o CRH. La RMN es de elección
en tumores hipofisarios (contrastada con gadolinio), TAC de corte fino es de elección en Cushing ACTH-
independiente para valoración de glándulas suprarrenales, RMN abdominal en casos de Cushing adrenal, octreo-
scan gammagrafía y busca en tumores ectópicos que expresan receptores para somatostatina.
Diferenciación entre el Cushing leve y el Pseudocushing puede ser difícil. Estos pacientes presentan ausencia de
supresión de cortisol sérico. Los estados de pseudocushing mas relevantes son: obesidad grave, depresión, alcoholismo
crónico y enfermedades con gran estrés. No suelen mostrar las alteraciones cutáneas y musculares. Para diferenciación
se realiza la prueba de supresión con 2mg de DXM y estimulación posterior con CRH donde ninguno se suprime
adecuadamente.
Tratamiento:
a. Neoplasias suprarrenales: el tratamiento de elección es el quirúrgico. En el caso del adenoma, se produce curación.
Los pacientes con carcinoma tienen elevada mortalidad a pesar del tratamiento quirúrgico y suelen hacer metástasis
a hígado y pulmón.
b. Síndrome de Cushing ACTH-dependiente: los tumores productores de ACTH de origen hipofisario se trata con
extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal. La radioterapia es útil en los casos en los que se alcanza curación tras
la cirugía transesfenoidal. En el Cushing ectópico se debe extirpar el tumor primario si es posible.
c. Cuando el tratamiento etiológico no es posible o no ha sido efectivo, es necesario recurrir a la suprarrenalectomía
médica (mitotano) o a los inhibidores de la síntesis de cortisol (ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona). El
etomidato da un control al inhibir la conversión de 11-desoxicortisol a cortisol de manera rápida en ingresados. El
control de hipercortisolismo está indicado en formas graves antes de la cirugía.
d. Ocasionalmente, se precisa de suprarrenalectomía quirúrgica bilateral cuando los tratamientos definitivos (cirugía o
radioterapia) fallan o se desarrollan efectos adversos a los fármacos anteriores.
Insuficiencia suprarrenal: la insuficiencia suprarrenal puede estar causada por ->
- Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya >90% de la glándula (enfermedad de Addison).
- Enfermedad hipotalámica/hipofisaria que ocasione déficit de ACTH o CRH (aislada o hipopituitarismo).
- Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal por administración exógena de esteroides.
Etiología: en la actualidad la enfermedad subyacente más común en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria es la
adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocrinopatías, estos
pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anti-21-hidroxilasa).
La tuberculosis suprarrenal era la causa más frecuente de insuficiencia en el pasado, hoy solo es responsable del 10-20%.
En pacientes con SIDA puede existir adrenalitis infecciosa por CMV, MAC, criptococos y sarcoma de Kaposi.
Manifestaciones clínicas:
- En ambas formas existe astenia, debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso, malestar gastrointestinal
(dolor abdominal, náuseas y vómitos).
- La enfermedad primaria incluye afectación del tejido secretor mineralocorticoide, que ocasiona hipoaldosteronismo
con pérdida de sodio, hiperkalemia, avidez por la sal, hipotensión ortostática y acidosis metabólica leve.
- La falta de cortisol produce un aumento compensatorio de ACTH y sus péptidos, dando lugar a hiperpigmentación
mucocutánea (labios, áreas de presión, pliegues, nudillos, codos, rodillas y cicatrices).
- Crisis suprarrenal (insuficiencia suprarrenal aguda): la causa más frecuente es la supresión brusca de un tratamiento
corticoideo prolongado. La segunda más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés en el
contexto de una IS ya diagnosticada. En ocasiones, se produce destrucción hemorrágica de las glándulas
suprarrenales (por septicemia por pseudomonas o menigococemia; síndrome de Waterhouse-Friederichsen). La
clínica incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas, vómitos e hipotensión.
Diagnóstico: los niveles basales de cortisol y aldosterona en sangre y orina son inferiores a lo normal. La concentración
de ACTH se eleva en la IS primaria y está reducida o inapropiadamente normal en la IS secundaria.
Clásicamente, se exige una prueba de estimulación para el diagnóstico.
Diagnóstico de la IS primaria: en la enfermedad de Addison existe una destrucción de todas las zonas de la corteza
suprarrenal. Esto causa disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralocorticoides. Se utilizan:
- Cortisol plasmático basal: medición entre las 8-9 am en dos días diferentes. Si < 3.5 ug/dl se diagnostica.
- Prueba de estimulación con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el cortisol plasmático, a los 30-60
minutos, se eleva por encima de 18 ug/dl. Es la prueba de referencia o gold estándar en la IS primaria.
Diagnóstico de la IS secundaria:
- Cortisol plasmático basal: medición entre las 8-9 am en dos días diferentes. Si < 3.5 ug/dl se diagnostica.
- Prueba de estimulación con ACTH: en la IS secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una
respuesta normal (elevación de > 5 ng/dl tras ACTH).
- Hipoglucemia insulínica: si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartan IS secundaria,
la hipoglucemia insulínica está indicada.
Tratamiento: los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición de glucocorticoides y de
mineralocorticoides.
- Se utilizan esteroides de vida media-corta o media: cortisona, hidrocortisona o prednisona.
- Se debe agregar fludrocortisona para restituir el efecto mineralocorticoide.
- Las complicaciones del tratamiento glucocorticoide son raras a excepción de la gastritis. El tratamiento
mineralocorticoide puede presentar hipocalemia, edema, HAS, cardiomegalia e ICC.
- Educación: todos los pacientes deben recibir educación acerca de la enfermedad. Deben recibir dosis
suplementarias antes de las cirugías y de las extracciones dentales. En situaciones de estrés es necesario elevar la
administración hasta 10 veces su dosis habitual.
- Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El tratamiento glucocorticoide es igual que en la
primaria.
- Crisis suprarrenal: reposición de los niveles circulantes de glucocorticoides, déficit de sodio y de agua. Se administra
un bolo inicial de 100 mg IV de hidrocortisona seguido de infusión a 10 mg/h o bolos de 100 mg/6-8 horas. La
repleción de agua se realiza con mixta o fisiológica en varios litros.
Hiperaldosteronismo: el hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secreción autónoma de
aldosterona por la glándula suprarrenal. Su prevalencia es de 10% en pacientes con hipertensión arterial.
Etiología:
a. Hiperaldosteronismo primario: existen cinco causas -> 1) Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome
de Conn; forma más prevalente), 2) Hiperplasia micronodular suprarrenal bilateral, 3) Hiperplasia suprarrenal
unilateral, 4) Familiar o síndrome de Sutherland, rara y 5) Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona (muy
raro).
b. Hiperaldosteronismo secundario: el denominador común es una producción aumentada de renina por el riñón.
c. Otras causas: con niveles de aldosterona disminuidos -> síndrome de Liddle, tumores DOCA, HSC.
Cuadro clínico: la mayoría de los cambios clínicos y analíticos del HAP son secundarios al efecto de la aldosterona en el
transporte de sodio, agua y potasio. La HAS es el hallazgo predominante y universal (reabsorción aumentada de sodio y
agua), la hipocalemia es significativa y aparecen debilidad muscular, fatiga, calambres y en casos graves parálisis.
La HAS don daño a órgano blanco es más frecuente en pacientes con HAP.
Diagnóstico: dentro del diagnóstico del hiperaldosteronismo primero hay que determinar a quién realizar el cribado
mediante el cociente de aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática, y luego proceder al diagnóstico
diferencial del primario con secundario y otros estados.
Diagnóstico bioquímico del HAP:
- Suspender tratamiento anti-HAS 1 mes antes. Si se precisa antihipertensivo dar: prazosina, dozasozina, hidralazina.
- Relación aldosterona plasmática/actividad de renina plasmática: > 20 se considera prueba de escrutinio positiva y es
necesario confirmación bioquímica del hiperaldosteronismo.
Confirmación bioquímica:
- Infusión de solución salina fisiológica: la supresión correcta de aldosterona excluye el diagnóstico.
- Prueba de captopril: la inhibición de la ECA disminuye aldosterona en sanos, en HAP no se disminuye.
- Pruebas de supresión con fludrocortisona.
- Prueba con sobrecarga oral de sodio.
Diagnóstico etiológico:
- TAC abdominal: realizarla siempre tras diagnóstico bioquímico. Es superior a la RMN. Los adenomas unilaterales
secretores de aldosterona (síndrome de Conn) suelen ser de pequeño tamaño < 2 cm.
- Cateterismo de venas suprarrenales: es la mejor prueba, pero es invasiva. Se realiza si el paciente es candidato a
cirugía. Algunos la reservan para lesiones < 1 cm.
En el hiperaldosteronismo secundario la producción aumentada de aldosterona se produce en respuesta a activación del
eje RAA. Esta activación se produce en múltiples situaciones clínicas: insuficiencia cardíaca, hepatopatías, síndrome
nefrótico y tumores productores de renina. El diferencial con HAP se realiza midiendo los niveles de renina.
Tratamiento: la HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica de este por vía laparoscópica.
Los pacientes que se niegan o está contraindicada la cirugía se tratan con restricción de sodio y antagonistas del
receptor de aldosterona (espironolactona o eplerenona).
En el HAP por hiperplasia suprarrenal bilateral, el tratamiento de elección es farmacológico. La cirugía solo se indica
cuando la hipocalemia no se logra controlar con medicamentos.
Hipoaldosteronismo: los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpotasemia que suele empeorar en
las situaciones de restricción salina, ya que son incapaces de aumentar la secreción de aldosterona.
El déficit aislado de la síntesis de aldosterona con producción normal de cortisol puede aparecer asociado a: déficit de
renina o hiporreninismo, defectos enzimáticos suprarrenales hereditarios, extirpación quirúrgica en síndrome de Conn,
administración prolongada de heparina y en pacientes críticamente enfermos con hipoaldosteronismo hiperreninémico.
- Hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV): se asocia a un déficit de producción de renina.
Puede aparecer en amiloidosis, LES, mieloma, SIDA, AINES, pero la causa más común es la nefropatía diabética
(75%). Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis metabólica desproporcionada al grado de insuficiencia renal. El
diagnóstico se realiza demostrando la incapacidad de la renina y aldosterona para aumentar tras los cambios
posturales y tras la depleción de volumen (deambulación + furosemida).
El tratamiento cuando la hipercaliemia es significativa depende de la TA. Si es hipertenso se usa furosemida. Si es
normotenso se usa fludrocortisona.
Incidentalomas suprarrenales: las técnicas de imagen han puesto en manifiesto de forma accidental muchas masas
suprarrenales (Incidentalomas).
- Primero se debe comprobar si es funcionante o no. Se analizan los datos clínicos y se realizan pruebas funcionales:
supresión con 1 mg DXM, catecolaminas/metanefrinas, si HAS medir aldosterona/renina y o si se sospecha
carcinoma medir DHEA-S.
- El 90% de las masas encontradas son no funcionantes. Rara vez son malignas.
- Segundo se debe de descartar la malignidad. Para la malignidad de una masa no funcional se debe acudir a las
características morfológicas en la TAC y RMN: bordes, densidad, tamaño, adenopatías, flujo arterial, captación con
PET y BAAF con control radiológico.
- Las cirugías están indicadas en tumores funcionantes y en masas > 4 cm.
Hiperandrogenismo: etiología -> el hiperandrogenismo puede ser suprarrenal u ovárico. La causa más frecuente de
hiperandrogenismo en general es la de origen ovárico en el contexto del síndrome de ovario poliquístico, se caracteriza
por la presencia de hiperandrogenismo ovárico, oligomenorrea, oligoovulación-anovulación y poliquistosis ovárica. Suele
asociar alteraciones metabólicas y cutáneas por resistencia a la insulina.
La hiperproducción de andrógenos en ocasiones se debe a trastornos parciales enzimáticos que se presentan en la
adolescencia con hirsutismo y virilización en la mujer.
Manifestaciones clínicas: el exceso de andrógenos produce hirsutismo, que debe diferenciarse de la hipertricosis. Se
cuantifica clínicamente por la escala de Ferrmina-Gallwey (Hirsutismo > 7).
Otras alteraciones son los trastornos menstruales, subfertilidad secundaria a anovulación, acné y virilización
(clitoromegalia, alopecia, agravamiento de la voz, hábito masculino).
Diferencial: el hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de otras causas de hirsutismo: idiopático,
ovárico y iatrógeno. El diagnóstico se debe diferenciar entre una producción excesiva de andrógenos por la glándula
suprarrenal y el ovario.
- La causa ovárica, más frecuente, es el ovario poliquístico. La virilización es poco frecuente. Su diagnóstico requiere
de la presencia de hiperandrogenismo clínico o bioquímico y la existencia de oligomenorrea o anovulación.
- Los adultos con HSC de aparición tardía se caracterizan por elevación de andrógenos suprarrenales (DHEA-S) aunque
también pueden presentar elevación de la testosterona y androstenediona.
El inicio súbito de hirsutismo y virilización, así como los niveles muy elevados de andrógenos, sugieren la presencia de
una causa grave subyacente (neoplasia suprarrenal u ovárica):
- Los carcinomas virilizantes suprarrenales se caracterizan por niveles elevados de DHEA-S y precursores de la
esteroidogénesis.
- La virilización asociada a tumores ováricos se caracteriza por niveles normales de DHEA-S con niveles muy elevados
de testosterona.
Tratamiento: el tratamiento de los tumores productores de andrógenos es quirúrgico. En los pacientes con HSC de
aparición tardía, el tratamiento consiste en administrar esteroides para suprimir la secreción aumentada de ACTH. El
tratamiento del SOP depende del motivo de consulta de la paciente:
- Hirsutismo, acné o alopecia: ACOs + antiandrógenos.
- Oligomenorrea/amenorrea: ACO.
- Subfertilidad: pérdida de peso, metformina, clomifeno, estimulación ovárica.
- Alteraciones metabólicas: medidas higiénico-dietéticas y tratamiento específico si hay dislipidemias o HAS.
Feocromocitoma: son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan catecolaminas, habitualmente benignos, que
proceden de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Constituye una de las causas tratables de HAS. Las
localizaciones en cavidad toracoabdominal pero fuera de la suprarrenal se denomina feocromocitomas extraadrenales y
los derivados de tejido simpático se denomina paragangliomas.
La mayor parte aparecen en la 4-5ta década de la vida y aproximadamente 10% aparece en niños. El 80% de los
feocromocitomas son lesiones únicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las glándulas
suprarrenales. La malignidad tumoral de los feocromocitomas no depende de su histología sino de su invasión y
metástasis.
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrenalina como adrenalina. La mayoría de los
extraadrenales secreta solo noradrenalina. El aumento de producción de dopamina y su metabolito el ácido
homovalínico pueden presentarse en los feocromocitomas malignos.
Manifestaciones clínicas: la hipertensión es la manifestación más frecuente. Alrededor del 60% tiene HAS mantenida. La
mitad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos.
Los paroxismos o crisis pueden ser frecuentes o esporádicos, los síntomas suelen ser similares en cada crisis, y con el
tiempo, aumentan de intensidad, haciéndose más frecuentes y duraderos.
Suelen aparecer de forma súbita y variable: cefalea, sudoración profusa, palpitaciones, angustia, sensación de muerte
inminente, palidez, dolor torácico y abdominal, acompañado de náuseas y vómitos. La TA se eleva a cifras alarmantes.
Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que se desplazan el contenido abdominal, estrés, ejercicio,
cambios posturales, maniobra de Valsalva.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasístoles ventriculares.
En el feocromocitoma vesical los paroxismos hipertensivos se desencadenan característicamente con la micción. El
feocromocitoma se asocia con hiperparatiroidismo en NEM 2ª y a carcinoma medular de tiroides en NEM 2ª y 2b.
También se puede asociar a neurofibromatosis y enfermedad de von-Hippel-Lindau.
Diagnóstico: se usan las catecolaminas libres y/o sus metabolitos en orina de 24 horas (metanefrinas). La precisión
diagnóstica mejora cuando se utilizan dos de las tres determinaciones.
El rendimiento diagnóstico aumenta también si la recolección de orina se realiza durante las crisis. La utilidad de la
determinación plasmática aumenta cuando se aplican agentes supresores de la actividad del sistema nervioso (prueba
de supresión con clonidina).
Localización: las técnicas de imagen más utilizadas son la TAC y la RMN abdominal (hiperintensa en T2) que suelen
detectar las lesiones abdominales. Otra prueba es la gammagrafía con MIBG (más eficaz para feocromocitoma
extraadrenal).
Tratamiento:
a. Preoperatorio: inducción de un bloqueo a-adrenérgico estable y prolongado. Se utiliza receptor a no competitivo
fenoxibenzamina al menos 10-14 días antes de la intervención. Si los paroxismos aparecen se puede usar
fentolamina IV. Los b-bloqueadores suelen utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo alfa completo. Se debe
administrar solución salina para prevenir hipotensión posquirúrgica.
b. Quirúrgico: la cirugía debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que se ha realizado en tratamiento
preoperatorio correcto. Debe existir registro continuo de TA, ECG y presión venosa central. Los paroxismos
hipertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato IV. Cuando hay taquicardia o ritmo ectópico se
utiliza b-bloqueadores y lidocaína. La cirugía laparoscópica actualmente es el tratamiento de elección en
feocromocitomas < 8 cm. En caso de diagnosticarlo en 1er o 2do trimestre del embarazo -> fenoxibenzamina y
extirpar el tumor, si es en 3er trimestre: cesárea electiva y cirugía del tumor al mismo tiempo, parto puede ser
peligroso. En caso de malignidad se realiza tratamiento mantenido con bloqueadores alfa. Puede requerir
quimioterapia.
Capítulo 5: Diabetes mellitus.
La diabetes mellitus es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia multifactorial. Es un trastorno
metabólico, fundamentalmente hiperglucemia crónica, aunque también altera metabolismo proteico y lipídico. Tales
alteraciones se deben a un déficit relativo o absoluto de insulina, junto con alteraciones en su mecanismo de acción.
Epidemiología: es la enfermedad endocrina más frecuente y una de las principales causas de morbimortalidad.
- La forma más frecuente es la DM tipo 2 que representa aproximadamente el 80-90% de los casos.
- La DM tipo 1 representa un 5-10% de los casos.
- Su prevalencia está aumentando de forma rápida, en parte debido a los cambios en los hábitos de vida y a la mayor
esperanza de vida de la población.
Diagnóstico: los criterios diagnósticos empleados en la actualidad son los de la OMS+FID y los de la ADA. Son los
siguientes:
1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl + clínica cardinal o crisis hiperglucémica.
2. Glucemia plasmática en ayunas > 126 mg/dl *en dos mediciones.
3. Glucemia plasmática a las 2 h de CTGO > 200 mg/dl *en dos mediciones.
4. Hemoglobina glicada > 6.5% *en dos mediciones.
Además, se han establecido dos categorías diagnósticas nuevas:
- Intolerancia a los carbohidratos: glucemia plasmática a las dos horas de la CTGO > 140 y < 200.
- Glucosa alterada en ayunas: cuando la glucemia en ayunas es entre 100-126 mg/dl.
Estas dos categorías junto con una HbA1c de 5.7-6.4 se consideran como “prediabetes” y constituyen un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedades cardiovasculares.
Se debe realizar en cribado de DM tipo 2 cada tres años en asintomáticas de > 45 años e independientemente de la edad
en caso de pacientes con sobrepeso u obesidad y algún otro factor de riesgo para el desarrollo de DMT2.
Clasificación: el comité de expertos de la ADA establece la siguiente clasificación etiopatogénica de la DM2:
- Diabetes tipo 1: resultado de un déficit absoluto en la secreción de insulina debido a la destrucción de las células b
del páncreas, que se puede demostrar objetivando niveles muy bajos de péptido C. Estos pacientes necesitan que se
administre insulina para no desarrollar cetoacidosis.
- Diabetes tipo 2: forma más frecuente y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción periférica de la
insulina y un déficit relativo de la misma.
- Diabetes gestacional.
- Otros tipos de diabetes:
a. Defectos genéticos de la célula beta: MODY -> formas secundarias de diabetes por mutaciones de genes que
intervienen en la secreción de insulina de la célula beta. Aproximadamente un 5% de DMT2 la tienen. Se
 caracterizan por un debut en edades precoces, habitualmente antes de los 25 años. Su clasificación se realiza en
función del defecto genético, se han identificado seis tipos. Los dos más frecuentes son MODY 2 y MODY 3.
b. Defectos en el ADN mitocondrial: cursan con sordera neurosensorial y defectos en la secreción de insulina.
c. Defectos genéticos en la acción de la insulina: son mutaciones en el gen que codifica el receptor de insulina que
pueden producir insulinorresistencia severa. Se incluyen: leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall y el
síndrome de resistencia a insulina tipo A.
d. Enfermedades del páncreas exocrino: cualquier enfermedad difusa del páncreas puede provocar diabetes.
e. Endocrinopatías: en acromegalia, Cushing, glucagonoma, feocromocitoma e hipertiroidismo pueden producir
hiperglucemia por efecto de hormonas contrarreguladoras.
f. Diabetes mellitus asociadas a fármacos
g. Formas poco comunes: DM causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (síndrome de resistencia tipo B).
Patogenia:
Diabetes mellitus tipo 1: la secuencia patogénica más aceptada incluye la predisposición genética asociada a una
agresión ambiental que implica una destrucción de las células B por mecanismo autoinmunitario que conduce a la
aparición de DM.
a. Factores genéticos: el lugar genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1 es el locus
HLA del cromosoma 6. Más del 90% de diabéticos tipo 1 porta el haplotipo HLA DR3-DQ2 o HLA DR4-DQ8.
b. Factores ambientales: dada la concordancia de 30-70% en monocigotos se sabe que tiene factores ambientales. Se
han señalado múltiples factores ambientales en sujetos genéticamente predispuestos: infecciones víricas, exposición
temprana a la seroalbúmina o/y caseína de la leche de vaca, cereales antes del 3er mes, exposición a nitratos.
La activación de la inmunidad conlleva activación tanto de la celular como la humoral. En la inmunidad celular los
linfocitos T citotóxicos activados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos produciendo una insulitis. En la
inmunidad humoral se conoce la existencia de diversos anticuerpos que se utilizan como marcadores de la diabetes tipo
1. Su determinación se realiza en individuos con sospecha de DMT1 y sus familiares para conocer el riesgo. Son:
- Anticuerpos anti-GAD: descarboxilasa de ácido glutámico. Presentes en el 70% son los más utilizados en la clínica.
- Anticuerpos ICA: islotes pancreáticos. Presentes en el 85% de los pacientes al diagnósticos.
- Anticuerpos IAA: insulina y proinsulina. Son de aparición temprana.
- Anticuerpos anti-IA2: proteína asociada al insulinoma tipo 2. Presente en el 60% de los casos. De aparición tardía.
- Anticuerpos anti-ZnT8: canal de zinc. Presentes en el 60-80% al momento del diagnóstico.
Diabetes mellitus tipo 2: su patogenia es compleja puesto que diferentes grados de déficit de insulina y resistencia,
provocados por factores genéticos y ambientales, provocan de diferente forma la aparición de la enfermedad.
a. Factores genéticos: en la DMT2 existe una herencia poligénica en genes relacionados con el desarrollo y función de
la célula beta, y la liberación y acción de la insulina, junto con mecanismos ambientales.
b. Factores ambientales: la obesidad, el envejecimiento, la inactividad física y las dietas hipercalóricas son los
principales.
Su fisiopatología consiste en la asociación de dos defectos: 1) déficit en la secreción de insulina por el páncreas y 2)
resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos. La combinación de estos dos factores termina conduciendo
a la hiperglucemia. No se conoce la razón del declive de la capacidad secretora de insulina en DMT2, pero se ha asociado
a la acumulación de amilina en las células b-pancreáticas. Otros factores implicados son la propia glucotoxicidad, la
lipotoxicidad y las adipocitocinas.
Manifestaciones clínicas:
Diabetes mellitus tipo 1: suele comenzar antes de los 30. El inicio de los síntomas suele ser brusco con síntomas
cardinales atribuibles a la hiperglucemia en días o semanas, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida
de peso. En los niños puede manifestarse como enuresis secundaria. También, en niños, puede debutar como una
cetoacidosis. Los pacientes suelen ser delgados o de peso normal.
Diabetes mellitus tipo 2: suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica cardinal se presenta
de forma insidiosa e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asintomáticos. En ocasiones
pueden debutar como SHH. La mayoría de los pacientes presentan sobrepeso u obesidad.
Complicaciones metabólicas agudas: las principales son la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el estado
hiperglucémico hiperosmolar.
Cetoacidosis diabética:
Definición: bioquímicamente se define por una glucemia > 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero,
acidosis metabólica (pH < 7.3) con anion gap elevado (> 10) y disminución del bicarbonato plasmático (< 18 mEq/l).
Fisiopatología: es necesario un déficit de insulina y un aumento de las hormonas contrarreguladoras. El resultado de
estos cambios hormonales es un aumento de la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepáticas, junto con una
disminución de la utilización periférica de glucosa (hiperglucemia y diuresis osmótica) y hay activación de la cetogénesis
y desarrollo de acidosis metabólica (aumento de catecolaminas estimula lipólisis y producción de glicerol y AGL).
Desencadenantes: la CAD puede ser una forma de debut en la DM1. En diabéticos ya conocidos suelen ser: abandono
del tratamiento, transgresiones dietéticas, infecciones (30-40%), traumatismos, cirugías, gestación y endocrinopatías.
Cuadro clínico: clínicamente se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor abdominal, junto con sintomatología cardinal
diabética. Puede desarrollarse obnubilación y coma. En la exploración física destaca taquipnea, respiración de Kussmaul
y signos de deshidratación.
Datos de laboratorio:
- Hiperglucemia > 250 mg/dl.
- Acidosis metabólica con anion gap elevado (aumento de acetoacetato e hidroxibutirato).
- Hipercaliemia o potasio normal.
- Hiponatremia por desplazamiento de agua intracelular hacia el plasmo.
- Pueden elevarse la lipasa y amilasa.
- Leucocitosis intensa con desviación a la izquierda por hipercortisolemia y aumento de catecolaminas circulantes.
Diagnóstico diferencial: se plantean otras causas de acidosis metabólica con anion gap alto: acidosis láctica, uremia,
cetoacidosis alcohólica y algunas intoxicaciones. Si no se confirman cuerpos cetónicos es más probable otra causa de
acidosis. La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de estado cetónico. Ocurre en alcohólicos
crónicos después de ayuno prolongado, suele tener vómitos y dolor abdominal y el 75% presenta pancreatitis. La
mayoría de las veces la glucemia es < 150 mg/dl.
Tratamiento: debe de tratarse en sitios de vigilancia estrecha (ideal una UCI).
a. Insulinoterapia: necesaria para la resolución de la CAD. Se utiliza rápida o regular. Se debe utilizar por vía IV en
perfusión continua (asegura aportes constantes y fáciles de regular). Debe administrarse hasta corregir el cuadro.
El ritmo recomendado es de 0.14 U/kg/hora si no se administra bolo inicial, o de 0.1 U/kg/hora con bolo inicial de
0.1 U/kg. Se debe mantener hasta 2 horas posteriores a la resolución.
b. Hidratación del paciente: es necesaria la administración de líquidos IV. Inicialmente se inicia con soluciones salinas
isotónicas a ritmos variables, según grado de deshidratación. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 200
mg/dl, se debe comenzar la solución glucosada al 5% para evitar hipoglucemias.
c. Potasio: cuando el potasio es de 5.5-6 mEq/l en plasma no es necesaria su administración hasta 3-4 horas después
de comenzar el tratamiento con fluidoterapia e insulina. Si la cifra de potasio inicial es normal, la perfusión IV de
potasio se debe iniciar rápidamente, pues las concentraciones descienden rápidamente con el tratamiento y pueden
aparecer arritmias. Cuando el potasio inicial es bajo <3.3 obligan a suspender la insulinoterapia hasta que se
repongan sus niveles.
d. Bicarbonato: no está indicado en el tratamiento sistemático. Se utiliza en casos graves de acidosis con pH < 6.9 o
bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia grave, depresión respiratoria o parada cardíaca.
Evaluación y pronóstico: el seguimiento analítico de la CAD se realiza con determinaciones seriadas de glucemia, pH,
bicarbonato, anion gap y iones y si es posible b-hidroxibutirato sérico. Se recomiendan controles cada 4-6 horas.
En adultos la principal causa de mortalidad son el IAM y las infecciones, sobre todo neumonías. En los niños el edema
cerebral por una reducción rápida de las cifras de glucemia.
Estado hiperglucémico hiperosmolar:
Definición: se define bioquímicamente por glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos, pH
> 7.3, osmolaridad efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato > 18 mEq/l.
Fisiopatología: el mecanismo básico es una respuesta insuficiente a la acción de insulina, en este caso por resistencia
insulínica, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor
estresante desencadenante. La principal diferencia es que existe una secreción residual de insulina que es capaz de
minimizar o impedir la cetosis.
Factores desencadenantes: la descompensación osmolar aparece habitualmente en ancianos con cuadros infecciosos
(60% de los casos), incumplimiento terapéutico, mal tratamiento o transgresión dietética.
Cuadro clínico: la principal característica es una deshidratación profunda, causada por la diuresis osmótica secundaria a
la hiperglucemia mantenida. Es habitual la alteración del estado mental, desde estupor hasta coma y pueden producirse
manifestaciones neurológicas como convulsiones o hemiplejía transitoria. Pueden aparecer microtrombos y CID por
hiperosmolaridad.
Datos de laboratorio:
- Hiperglucemia grave > 600 mg/dl.
- Osmolaridad > 320 mOsm/l.
- Acidosis metabólica leve, generalmente sin cetonemia ni cetonuria. Puede deberse al aumento de lactato por
hipoperfusión.
- Deterioro de función renal prerrenal con elevación de azoados.
Tratamiento: medidas generales de soporte e identificación del factor desencadenante.
a. Hidratación del paciente: es la medida más importante y mas urgente. El déficit de líquidos es de aproximadamente
10-12 litros. El tratamiento se realiza utilizando cristaloides isotónicos. Cuando la glucemia baja alrededor de 250-
300 mg/dl se puede cambiar a glucosado al 5% o mixta.
b. Insulina: se recomienda la utilización de insulina IV en perfusión continua en dosis inferiores a las de la CAD.
c. Potasio: el déficit de potasio es menor que en la CAD, pero se debe administrar de manera más precoz.
d. Bicarbonato: solamente necesario si hay acidosis láctica mientras se restaura la perfusión.
e. Antibioticoterapia empírica si se sospecha de infección.
f. Por el aumento de riesgo de trombosis venosa se recomienda la profilaxis con HBPM.
Hipoglucemia: se define bioquímicamente como la presencia de niveles de glucemia < 70 mg/dl (en diabéticos). La
hipoglucemia es frecuente, sobre todo, en los pacientes con DM1 cuando se realiza tratamiento intensivo para
mantener la glucemia. Entre los factores desencadenantes se encuentran omisión o retraso de una comida, exceso de
insulina o de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Por su gravedad se puede considerar:
- Leve: no afecta el estado neurológico del paciente pudiéndola resolver por su cuenta.
- Moderada: el estado neurológico está alterado, pero continúa teniendo grado de alerta suficiente para tratarse.
- Grave: el paciente no es capaz de resolver por sí mismo la hipoglucemia.
Fisiopatología: existen dos mecanismos defensivos ante la hipoglucemia: la disminución de liberación de insulina (entre
80-85 mg/dl) y el aumento de hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente glucagón (65-70 mg/dl).
Cuadro clínico:
a. Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55): adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad)
y colinérgicos (sudoración, hambre, parestesias).
b. Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50): cefalea, alteración de concentración, trastornos de conducta y
lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurológica.
Tratamiento:
- Paciente consciente: administración de carbohidratos de absorción rápida VO (azúcar, líquidos azucarados,
caramelos) en 20 gramos.
- Paciente inconsciente/bajo estado de alerta: glucagón por vía SC/IM y solución glucosada IV.
Complicaciones crónicas de la diabetes: la patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida y
probablemente sea multifactorial. Los dos sustratos fisiopatológicos asociados son: aumento en la producción del
sorbitol, por acción de la enzima aldolasa y por los productos de glicación avanzada.
Las complicaciones crónicas en la diabetes se dividen en complicaciones vasculares y no vasculares. Dentro de las
vasculares están: microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y macroangiopáticas (cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica). En las complicaciones no vasculares se encuentran la
gastroenteropatía diabética y las afecciones de la piel. Las complicaciones se desarrollan entre 15-20 años después del
inicio de la diabetes.
Macroangiopatía: en los diabéticos la arterioesclerosis se produce de manera más extensa y precoz. La sinergia entre la
hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares favorecen la aparición de arterioesclerosis acelerada. La
arterioesclerosis produce síntomas variados dependiendo de la localización:
- Angor/IAM: cardiopatía isquémica. NOTA: siempre que aparezcan síntomas repentinos de insuficiencia ventricular se
debe de sospechar un IAM inclusive sin dolor puesto que los diabéticos pueden desarrollar IAM silentes.
- Claudicación intermitente e incluso gangrena: enfermedad arterial periférica.
- Eventos cerebrovasculares: si existe ateromatosis carotídea.
Otras alteraciones:
a. Pie diabético: la aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas en pacientes diabéticos. La
neuropatía conduce a una disminución de la sensibilidad y una distribución anómala de la carga. La afectación
vascular produce disminución de la perfusión tisular. Es frecuente que se produzcan heridas por cuerpos extraños.
Es fundamental la educación del paciente acerca del cuidado y la observación diaria de los pies. Se debe realizar
 exploración completa de los pies en el diagnóstico y anualmente, con valoración vascular y neurológica. Cuando
aparecen las úlceras hay que iniciar tratamiento precoz para evitar amputación. El tratamiento se basa en reposo,
elementos ortésicos de descarga, desbridamiento quirúrgico, curaciones locales y el tratamiento antibiótico de
amplio espectro. Lo más frecuente son s. aureus, enterobacterias y gramnegativos no fermentadores. Deben
realizarse radiografías bilaterales de los pies para descartar la presencia de osteomielitis. La más sensible y específica
es la RMN.
b. Infecciones: las infecciones pueden ser mas graves por la afección del sistema inmunitario. Las infecciones más
relacionadas son: otitis externa maligna por pseudomonas, mucormicosis rinocerebral, colecistitis enfisematosa y
pielonefritis enfisematosa.
c. Hipertrigliceridemia: es frecuente en los pacientes diabéticos. Es secundaria al aumento de la producción hepática
de VLDL y la disminución de su utilización periférica. Estos efectos son causados por déficit de insulina y de la
lipoproteína lipasa dependiente de esta. La hipertrigliceridemia grave > 500 mg/dl requiere tratamiento
farmacológico y dietético inmediato para disminuir el riesgo de pancreatitis aguda.
d. Alteraciones dermatológicas: necrobiosis lipoídica, dermopatía diabética, bullosis diabética, infecciones por
cánddida, esclerederma y contractura de Dupuytren.
Tratamiento: el objetivo es evitar los síntomas atribuibles a la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y
crónicas, y mantener una esperanza de vida y una calidad de vida similares a las de los individuos no diabéticos.
Dieta: la dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabólico en el paciente diabético. Se aconseja una
dieta en base a las necesidades calóricas del paciente. Algunas recomendaciones son:
- Dieta que incluya carbohidratos derivados de frutas, vegetales, cereales integrales, legumbres y productos lácteos
desnatados.
- El aporte de grasas saturadas debe ser inferior al 7% del aporte calórico total.
- Una ingesta proteica del 15-20% del aporte calórico es apropiada en diabéticos sin ERC.
- La ingesta de fibra diaria debe ser de al menos 14g por cada 1,000 kcal de ingesta.
- Se aconseja reducir la ingesta de sodio alrededor de 2,300 mg/día.
- Se debe evitar el exceso de sacarosa.
- Los edulcorantes no calóricos o alcohólicos son seguros.
Ejercicio: hoy en día el ejercicio físico es considerado parte fundamental del tratamiento integral del paciente diabético,
puesto que reduce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce el riesgo cardiovascular y
mejora la sensación de bienestar.
El diabético debe programar el ejercicio para ajustar su ingesta y la dosis de insulinoterapia y evitar la hipoglucemia.
Insulinoterapia:
Tipos de insulina: en la actualidad se utilizan las insulinas biosintéticas obtenidas por ingeniería genética.
a. Insulina regular: tras su inyección subcutánea forma hexámeros que ralentizan su absorción, precisa de su inyección
unos 20-30 minutos antes de la comida. Su pico es a las 2-3 horas y su efecto dura de 6-8 horas.
b. Insulinas ultrarrápidas: lispro, aspártica y glulisina. Tienen comienzo de acción en 10 minutos, pico a los 30-40
minutos y su efecto dura de 2-3 horas. Se administran en el momento de iniciar la ingesta.
c. Insulinas intermedias: NPH/NPL. Su efecto inicia en 2 horas, pico a las 4-6 horas y su efecto dura 12 horas. Son
lechosas.
d. Insulinas prolongadas: glargina y detemir. Son análogos que precisan administración una o dos veces al día.
Presentan liberación retardada y su efecto dura de 20-24 horas (glargina) y de 12-24 horas (detemir). No tienen pico
de acción.
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las intervenciones quirúrgicas, se usa insulina de acción
rápida por vía intravenosa. Se debe considerar la insulina como tratamiento de elección en el paciente hospitalizado.
Pautas de insulinoterapia:
- Tratamiento insulínico convencional: sus objetivos son controlar los síntomas de hiperglucemia, evitar cetogénesis,
mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, mantener peso adecuado y evitar hipoglucemias frecuentes. Para
ello, se administran una o dos inyecciones al día de insulina de acción intermedia o bien de insulinas comercializadas
combinadas. Habitualmente se administran 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche de la dosis total.
- Inyecciones subcutáneas múltiples: modalidad de tratamiento intensivo. Se administra de acción corta antes de cada
comida para controlar el pico de glucemia posprandial, junto con insulina de acción intermedia/prolongada para
mantener la insulinemia basal.
- Insulina subcutánea continua de insulina: consiste en administración de insulina de acción corta mediante una
pequeña bomba conectada a un catéter que se sitúa en el tejido subcutáneo de la pared abdominal. Hay mejoría del
control glucémico.
Efectos secundarios de la insulina:
- Hipoglucemia: exceso de dosificación respecto a la ingesta o ejercicio.
- Alergia a la insulina: poco frecuente. Producción de IgE anti-insulina.
- Lipodistrofia: alteración del tejido graso subcutáneo que se produce en las zonas de inyección de la insulina.
- Resistencia a la insulina: creación de anticuerpos, que ocurre hasta en 60% de los pacientes a los seis meses de
tratamiento. Su relevancia clínica es escasa con las insulinas actuales.
- Edema insulínico: en pacientes con mal control después de descompensación, puede aparecer en extremidades
inferiores, sacro y párpados y se resuelve espontáneamente.
- Presbicia insulínica: cambios osmóticos en el cristalino por variaciones en la glucemia que alteran la capacidad de
acomodación. Desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas de tratamiento.
- Fenómeno Somogyi: es la elevación de la glucemia en ayunas por aumento de las hormonas contrarreguladoras en
respuesta a la hipoglucemia nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina para evitar hipoglucemia nocturna.
- Fenómeno del alba: es la elevación de la glucosa en las primeras horas de la mañana, en relación con la secreción de
GH y/o de cortisol. Se debe aumentar la insulina para mantener la normoglucemia. Se diferencia de Somogyi
tomando glucosa a las 3 de la madrugada (está normal en fenómeno del alba).
Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no insulínica:
Sulfonilureas: vía oral. Se metabolizan en el hígado y se eliminan por el riñón. Las de segunda generación son las más
utilizadas. Se deben usar en pacientes con reserva pancreática (DM2). Se pueden asociar a otros antidiabéticos y/o
insulina. Su mecanismo de acción consiste en estimular la secreción de insulina al actuar en el canal de K sensible a ATP
en la superficie de la célula B. Sus efectos secundarios son las hipoglucemias (más graves y duraderas). Están
contraindicadas en DM1 al no existir reserva pancreática. Ejemplos: glibenclamida, glimepirida, gliburida.
Metiglinidas: vía oral. Son repaglinida y nateglinida. Actúan en el mismo canal que sulfonilureas, pero en diferente sitio.
Tienen corta acción por lo que deben de administrarse antes de cada comida (muy útiles en pacientes con predominio
de hiperglucemia posprandial).
Biguanidas: metformina, vía oral. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la resistencia a la insulina a nivel
hepático y potenciando la acción periférica de la insulina. Pueden favorecer pérdida de hasta 2 kg de peso. Su efecto
adverso más grave, aunque poco frecuente, es la aparición de acidosis láctica. Los más comunes son los efectos
gastrointestinales (náuseas, diarrea, dolor abdominal). Son el fármaco de elección en diabetes tipo 2 junto con las
medidas dietéticas.
Tiazolidinedionas: vía oral. Su mecanismo de acción consiste en reducir la resistencia a la insulina a nivel muscular y
adiposo (activan los receptores nucleares PPAR-Y). Sus efectos secundarios más graves son la hepatotoxicidad (se deben
monitorizar transaminasas en estos pacientes). En la actualidad está autorizado el uso de pioglitazona.
Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol, vía oral. Son inhibidores competitivos de las glucosidasas del
enterocito. Su acción impide la fragmentación de disacáridos a monosacáridos retrasando la absorción de carbohidratos,
disminuyendo el pico glucémico posprandial. Sus principales efectos adversos son malestar gastrointestinales y
flatulencias. Pueden usarse asociados a otros antidiabéticos orales para mejorar el control glucémico. No deben de
usarse en monoterapia.
Inhibidores de la DPP-4: vía oral, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la
enzima dipeptidilpeptidasa 4 que degrada el GLP-1. Su inhibición se acompaña de aumento de la vida media de GLP-1
(estimula secreción de insulina, retrasa vaciamiento gástrico y tiene efectos hiperorexígenos a nivel del hipotálamo). Sus
efectos adversos consisten en episodios de cefalea ocasionales. Se pueden utilizar en monoterapia o asociados a otros
antidiabéticos/insulina para el control de la glicemia.
Análogos del GLP-1: subcutáneos. Iraglutida y exenatida. Son moléculas que presentan homología al GLP-1 endógeno y
son resistentes a la acción de la DPP-4. Se administran en dosis única diaria. Su principal efecto secundario son las
molestias gastrointestinales (náusea, vómitos y diarrea).
Inhibidores del SGLT-2: vía oral. Su función es inhibir el transportador de sodio-glucosa tipo 2 en las células tubulares
renales, ocasionando excreción renal de glucosa. La pérdida de glucosa en orina se acompaña de pérdida de peso de 2-3
kg. Tienen efecto cardiovascular favorable (aumento de HDL y disminución de TAG). Sus efectos adversos más
frecuentes son las infecciones genitourinarias (vulvovaginitis, balanitis, genitales e ITU). Ejemplos: dapaglifozina,
canaglifozina y empaglifozina.
Tratamiento no habitual: el trasplante de páncreas completo presenta indicación cuando existe fallo en la terapia
intensiva para mantener control metabólico aceptable y para prevenir complicaciones crónicas o ante problemas
clínicos o emocionales que incapaciten para la administración exógena de insulina. En pacientes con ERCT el trasplante
combinado páncreas-riñón aumenta el porcentaje de pacientes libres de insulina.
Autocontrol y objetivos: el autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de la glucemia capilar con
glucómetro. La ADA recomienda la determinación de autocontroles de glucemia capilar al menos tres veces al día en
pacientes con DM tipo 1. En la DM 2 no son tan calaros los beneficios de un control estricto de mediciones.
Objetivos de control metabólico:
a. HbA1c: menor de 7%.
b. Glucemias: preprandial 70-130, posprandial < 180, paciente crítico 140-180, no crítico hospitalizado < 140.
c. TA: < 130/80 mmHg
d. Lipidemia: LDL < 100 (<70 con cardiovascular manifiesta), HLD > 40 en hombres y > 50 en mujeres y TAG < 150.
Diabetes y embarazo: existen dos situaciones, las pacientes con diagnostico de DM que se embarazan y aquellas que
presentan diabetes gestacional.
- DM y embarazo: deben ser atendidas por equipo multidisciplinar con el objetivo de controlar la HbA1c < 7%.
- DG: su tratamiento tiene como objetivo el control y prevención de las complicaciones perinatales relacionadas con
el aumento del tamaño fetal.

Capítulo 6: Hipoglucemia en el sujeto no diabético.

Clasificación y aproximación diagnóstica:
Definición: se define la hipoglucemia como la existencia de signos o síntomas de hipoglucemia, en presencia de cifras
bajas de glucosa plasmática y mejoría inmediata de los síntomas, tras la elevación de las concentraciones de glucosa
(tríada de Whipple). Clínicamente, existen síntomas neurogénicos o autonómicos y posteriormente neuroglucopénicos.
La primera fase sintomática puede no desarrollarse en las hipoglucemias desapercibida de los diabéticos (por neuropatía
autonómica o por hipoglucemias frecuentes) o en la instauración lenta.
El consenso de hipoglucemia considera que, en el paciente no diabético, hipoglucemia se considera a una glucosa
plasmática < 55 mg/dl. Los síntomas inician con cifras más bajas por los combustibles alternativos del SNC (cuerpos
cetónicos).
El diagnóstico de hipoglucemia en la edad pediátrica y período neonatal se establece con un valor de glucemia < 45
mg/dl.
Aproximación diagnóstica: para el diferencial es útil la caracterización de los episodios de hipoglucemia como de ayuno
o posprandiales. Actualmente el diagnóstico se basa en la presencia o no de una enfermedad de base o de tratamiento
farmacológico.
- Síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma: presencia de sintomatología neuroglucopénica, aunque
no exclusiva, en el período posprandial. Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreáticos y pruebas de imagen
negativas. Se trata con pancreatectomía parcial guiada por estimulación del páncreas con calcio.
- Hipoglucemia asociada a autoanticuerpos: anticuerpos dirigidos a la insulina. Es una rara entidad más común en
asiáticos.
- Insuficiencia renal: cursa con hipoglucemias por la pérdida de la contribución del riñón a la gluconeogénesis.
- Hipoglucemia de la hepatopatía grave: se debe a la disminución de la gluconeogénesis hepática y de la reserva
hepática de glucógeno.
- Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes (generalmente mesenquimales): suele estar
causada por un exceso de producción de IFG-II incompletamente procesado.
En los pacientes aparentemente sanos el diagnóstico bioquímico diferencial se establece determinando presencia de
hipoglucemia, insulina, péptido C, proinsulina, hidroxibutirato, secretagogos circulantes y la corrección de la
hipoglucemia tras administrar glucagón IV.
En la hipoglucemia en la edad pediátrica es fundamental la edad de los pacientes para su diagnóstico y clasificación. En
los menores de tres años predominan el hiperinsulinismo, los déficit enzimáticos y los problemas de contrarregulación.
En preescolares y escolares son muy sensibles al ayuno y presentan fundamentalmente hipoglucemias cetogénicas. En
niños mayores se debe descartar el fallo hepático y el insulinoma.
Tratamiento: el tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la administración de glucosa por vía
oral, si el paciente está consciente, o por vía intravenosa, si existe pérdida del conocimiento.
Insulinoma:
Epidemiología y fisiopatología: el insulinoma es un tumor procedente de las células b pancreáticas (segundo en
frecuencia después del gastrinoma). Son tumores en los que la liberación incontrolada de insulina condiciona su rasgo
clínico fundamental: la hipoglucemia. Casi todos son pancreáticos. Menos de 10% se asocian a MEN1. El diagnóstico de
malignidad se basa en: presencia de metástasis, afectación ganglionar o invasión local.
Clínica y diagnóstico: la presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la mayoría de los casos de
ayuno, aunque en raras ocasiones durante el período posprandial.
El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos niveles normales o altos de insulina plasmática. Si
no se puede realizar el diagnóstico en hipoglucemia espontánea, se realiza una prueba de ayuno, en la que los pacientes
con insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas.
Para la localización se pueden utilizar:
- TAC abdominal de alta resolución: detecta 70-80% de los insulinomas.
- RMN abdominal: detecta 85% de los insulinomas.
- Gammagrafía con pentetreótido-In: positiva en 50%. Útil en diagnóstico de metástasis y tumores multicéntricos.
- Ultrasonido pancreático endoscópico: invasiva, permite realización de PAAF diagnóstica.
- Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selectiva con calcio: es de elección en la hipoglucemia
pancreatógena sin insulinoma.
- Ultrasonido pancreático intraoperatorio: detecta el 100% de los insulinomas no reconocidos en pruebas de imagen.
Tratamiento:
a. Médico: cuando exista hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa IV. Para mantener la glucosa en límites
normales en la cirguía se utilizan diazóxido y ocreótida. Si hay metástasis o el tumor es irresecable se utiliza el
mantenimiento a largo plazo con diazóxido (inhibe la secreción pancreática de insulina).
b. Quirúrgico: es el tratamiento de elección en casos de tumor localizado. Los situados en cabeza del páncreas se
tratan con enucleación, la Whipple se reserva para lesiones de gran tamaño o sospecha de malignidad.

Capítulo 7: Nutrición, dislipidemias y obesidad.

Principios generales de nutrición: en condiciones normales la ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las
necesidades metabólicas del organismo. Además, debe de existir un equilibrio adecuado entre los distintos principios
activos de los alimentos (55% carbohidratos, 30-35% lípidos y 10-15% proteínas).
Carbohidratos y lípidos: los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta y se deben aportar
preferentemente los complejos o de absorción lenta (por ej., los almidones) y evitar el exceso de los de absorción
rápida. Las grasas se dividen en saturadas (origen animal), monoinsaturadas (aceite y vegetales) y poliinsaturadas
(omega 3, 6, linoleico y linolénico; de vegetales y pescado azul).
Proteínas: la calidad de la proteína depende del tipo que se ingiere, es decir, de los aminoácidos que contiene. El valor
nutricional de una proteína depende de la presencia de aminoácidos esenciales, que se recomiendan en un 25%. El valor
biológico de una proteína depende de lo equilibrada que esté en cuanto a su composición y su digestibilidad, medida
entre la absorción y síntesis. La ovoalbúmina es la referencia (100%).
Vitaminas y micronutrientes: existen una serie de oligolementos que son necesarios para el buen funcionamiento de las
enzimas celulares.
Hidrosolubles:
- Vitamina B1 (tiamina): coenzima en el metabolismo de los carbohidratos, integridad del nervio, corazón y músculo.
- Vitamina B2 (niacina): componente de las coenzimas de NAD, implicada en glucólisis.
- Vitamina B6 (piridoxina): cofactor en metabolismo de los aminoácidos.
- Vitamina B9 (ácido fólico): indispensable en síntesis de eritrocitos.
- Vitamina b12 (cobalamina): indispensable en la formación de eritrocitos.
- Vitamina C (ácido ascórbico): interviene en metabolismo de aminoácidos y síntesis de colágeno.
Liposolubles:
- Vitamina A: desarrollo de las células de la retina, diferenciación de epitelios, crecimiento óseo y formación de
esperma.
- Vitamina D: absorción de calcio y fósforo en el intestino y su utilización en la formación de hueso.
- Vitamina E: antioxidante.
- Vitamina K: formación de factores de la coagulación.
Minerales:
- Hierro: transporte de oxígeno en la hemoglobina.
- Cobre: cofactor de la ceruloplasmina.
- Flúor: protección contra caries dental.
- Magnesio: asociado a la función de más de 300 enzimas del metabolismo de carbohidratos y proteínas.
- Zinc: cofactor de enzimas.
Desnutrición: clásicamente, se describían dos síndromes: marasmo (calórica) y kwashiorkor (proteica). En la práctica
clínica, la mayoría de los estados de desnutrición son una combinación de malnutrición calórico-proteica y el peso es el
índice más importante para valorar el estado nutricional.
Evaluación de los requerimientos: para ellas, es preciso conocer el metabolismo basal y el gasto energético añadido.
Existen diversos métodos para obtener el metabolismo basal:
- Ecuación de Harris-Benedict: utiliza varios parámetros (peso, talla, edad, factor corrector).
- Ecuación de Fick: útil en pacientes en UCI. Utiliza la diferencia de saturación de oxígeno, gasto cardíaco y
hemoglobina.
- Calorimetría indirecta: método más exacto, más caro y menos disponible.
Nutrición enteral: es fundamental recordar que la vía enteral siempre es la de elección para administrar soporte
nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la oral, reservando los accesos gástricos o intestinales cuando lo
anterior no sea posible.
Se utilizan preparados de nutrición artificial, en los que existen mezclas equilibradas de principios activos con
osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse dependiendo de las características del paciente.
a. Indicaciones: ingesta oral no adecuada durante más de siete días, incapacidad de ingesta oral, fístula enterocutánea
de bajo gasto (<500 ml/día), pancreatitis aguda y en combinación con la NPT.
b. Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo, fístula de alto gasto e intolerancia a las sondas.
c. Administración: cuando la sonda es gástrica, la administración se realiza de forma intermitente, con bolos cada 4-6
horas o en perfusión continua en casos seleccionados.
d. Complicaciones: diarrea, aspiración, obstrucción de la sonda, residuo gástrico, esofagitis.

Nutrición parenteral: la nutrición parenteral siempre debe valorarse en función de los riesgos y beneficios que va a
obtener el paciente. Las formas de administración son a través de vías periféricas (ciclos cortos) o a través de vías
centrales.
a. Indicaciones: imposibilidad de ingesta oral o nutrición enteral más de 7-10 días, tracto GI no funcionante,
intolerancia a la NET, resección intestinal masiva o fístula enterocutánea de alto gasto (> 500 ml/día).
b. Contraindicaciones: restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-10 días, adecuación de vía enteral.
c. Administración: en pacientes hospitalizados se administra en perfusión continua. En ambulatoria se prefiere cíclica.
Existen soluciones estándar de aminoácidos e hidratos de carbono, soluciones lipídicas y soluciones 3 en 1.
d. Complicaciones: puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéticos. Se debe monitorizar la
glucemia, electrolitos y pruebas de función renal y hepática.
La complicación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de realimentación, que se produce por una
excesiva administración de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o con importante ayuno previo. El cuadro
puede producir una insuficiencia cardiorrespiratoria y SDOM con muerte por edema agudo de pulmón o parada
cardíaca por arritmias. Asocia alteraciones electrolíticas, sobre todo hipofosfatemia. Para evitarlo es necesario
identificar a los pacientes de riesgo, administrar máximo el 50% de las calorías calculadas, tiamina IV antes de la
nutrición y monitorización estrecha de los electrolitos.
Dislipidemias y su tratamiento: las dislipidemias son anomalías en el transporte lipídico que producen un aumento en la
síntesis o retraso en la degradación de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma.
Hiperlipoproteinemias primarias:
- Hipercolesterolemia poligénica: no afecta a todos los familiares y no aparecen xantomas tendinosos.
- Hiper-alfa-lipoproteinemia familiar: es una enfermedad caracterizada por aumento de los niveles de HDL colesterol.
- Alfa-beta-lipoproteinemia: se caracteriza por niveles muy bajos de LDL y triglicéridos, y cursa con afectación
neurológica por malabsorción de vitaminas liposolubles, sobre todo la E.
- Hipercolesterolemia familiar monogénica: receptor de LDL con mutaciones. Hay fallo en el aclaramiento de LDL a
nivel hepático. Cursa con aumento de colesterol, xantomas tendinosos, xantelasmas y arco corneal.
- Sistosterolemia: forma de dislipidemia familiar que se produce por alteración en los transportadores intestinales y
hepáticos de esteroles vegetales. Hay acumulación de esteroles en circulación y se depositan en los tejidos.
Hiperlipoproteinemias secundarias: son aquellas que aparecen asociadas a trastornos metabólicos. Algunas son:
anticonceptivos orales (aumento de colesterol), embarazo (aumento de colesterol), hipotiroidismo (colesterol), Cushing
(colesterol), nefrótico (colesterol), CBP (colesterol), obesidad (colesterol y TAG) e inhibidores de la proteasa (TAG).
En la diabetes mellitus tipo 2, el patrón más común de dislipidemia es la hipertrigliceridemia (aumento de VLDL), con
descenso de colesterol HDL y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a oxidación y
glicación, por tanto, más aterogénicas.
Prevención primaria y secundaria: existe una asociación continua entre las concentraciones de colesterol y el riesgo de
un evento coronario. Esta asociación es cierta tanto para el incremento de LDL/TAG como para la disminución de HDL. El
tratamiento con estatinas en prevención primaria ha demostrado disminuir un 20-30% la incidencia de eventos
cardiovasculares.
Tratamiento no farmacológico: la primera etapa es la dieta, si hay sobrepeso debe ser hipocalórica. Las grasas deben ser
monoinsaturadas y poliinsaturadas, y pobres en colesterol. Otras medidas son aumento del consumo de fibra soluble,
esteroles vegetales y proteínas de soja. El consumo de ácidos grasos omega-3 se asocia con descenso de las
concentraciones de triglicéridos, con efecto antiagregante y antiarritmogénico.
Tratamiento farmacológico: debe quedar reservado para los casos donde no se ha logrado disminuir suficientemente las
cifras de colesterol y TAG después de 3-6 meses de tratamiento no farmacológico, salvo en casos de enfermedad
cardiovascular manifiesta en el que se debe iniciar precozmente si el paciente se encuentra fuera de objetivos de LDL.
- Resinas (colestiramina, colestipol): se unen a los ácido biliares en el intestino, bloquean su recirculación
enterohepática y disminuyen su cantidad total.
- Estatinas: son inhibidores de la HMG CoA reductasa, enzima clave en la síntesis de colesterol endógeno. La
disminución de la síntesis aumenta el numero de receptores de LDL, que favorece la eliminación plasmática de
colesterol. La atorvastatina y la rosuvastatina son las más potentes, y además producen disminución concomitante
de los niveles de TAG.
- Ezetimiba: fármaco que inhibe la absorción intestinal de colesterol, indicado en asociación con estatinas.
- Fibratos: fármacos que actúan uniéndose a receptores PPAR alfa inhibiendo la producción de VLDL y aumentando su
depuración (disminuyen fundamentalmente los TAG).
- Ácido nicotínico (niacina): parece que es un agente antilipolítico, que inhibe la movilización de ácidos grasos desde el
adipocito. Reduce la síntesis de VLDL y es el fármaco que aumenta la HDL en mayor proporción.
Obesidad: la obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo y constituye una causa muy
importante de morbimortalidad. Se asocia a la aparición de DM, HAS, dislipidemia, enfermedad vascular, SAOS,
afectación osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato, aumento de cánceres, alteración en circulación, lesiones cutáneas
y anomalías endócrinas.
La distribución de la grasa corporal es importante en el riesgo cardiovascular. Una disposición abdominal del tejido
adiposo incrementa el riesgo cardiovascular.
Etiología: la mayoría de los pacientes obesos tienen una obesidad exógena, que deriva de un balance energético positivo
con un aumento de la ingesta calórica. La regulación de la ingesta no está del todo bien conocida, aunque se han
identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o inhibiendo el apetito en el hipotálamo.
El gasto energético integra tres conceptos fundamentales:
- Gasto energético basal: energía necesaria para mantener la función y estructura del individuo. 70-80% de la TMB.
- Efecto térmico de los alimentos: energía consumida en los procesos de nutrición. 10-15% de la TMB.
- Actividad física: puede comprometer el 0-50% del gasto energético.
Solo una mayoría de pacientes presenta obesidad secundaria: lesiones hipotalámicas, endocrinopatías, síndromes
genéticos e inducida por fármacos.
Diagnóstico y clasificación: el índice de masa corporal (Quetelet) se define como el cociente entre el peso en kg por la
talla al cuadrado en metros. Permite dividir la obesidad en grados. Normal de 19-25, sobrepeso de 25-29, obesidad
grado I 30-35, obesidad grado II 35-40, obesidad mórbida > 40.
El síndrome metabólico es la asociación de varios factores de riesgo cardiovascular incluidos la obesidad abdominal,
dislipidemia, hipertensión arterial y alteración de la glucosa que pueden coexistir en un mismo paciente.
Tratamiento: la pérdida de peso intencionada mediante la implementación de tratamientos dirigidos a este fin ha
demostrado disminuir la tensión arterial, incidencia de diabetes, mejorar perfil lipídico, disminuir resistencia a la
insulina, disminuir estado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejorar la función endotelial de los pacientes
obesos.
a. Medidas generales: tratamiento psicológico y descartar enfermedades orgánicas.
b. Dieta y ejercicio: la dieta debe ser hipocalórica y aceptada por el paciente, y es insustituible en el tratamiento. La
importancia de la distribución de macronutrientes no es lo fundamental sino la reducción del aporte calórico.
c. Tratamiento farmacológico: puede ser necesario en múltiples pacientes, no sólo el tratamiento de la dislipidemias,
sino en el tratamiento de la obesidad misma:
1. Inhibidores de la absorción intestinal (orlistat). Inhibe las lipasas intestinales con la disminución de asborción de
grasas. Eficaz en pérdida de peso, consigue una disminución mayor de peso que dieta + placebo. Puede causar
diarrea por esteatorrea.
2. Anorexígenos: fentermina (aumenta noradrenalina, corto plazo); sibutramina (retirada del mercado) y
rimonabant (receptores cannabinoides; aumenta depresión y suicidio).
3. Fármacos sin indicación pero que han demostrado efecto en pérdida ponderal: antidepresivos, bupropión,
antiepilépticos, antidiabéticos orales y agonistas del GLP-1.
d. Tratamiento quirúrgico: los criterios de selección son amplios. Existen varias técnicas quirúrgicas que se dividen en:
1. Restrictivas puras: producen pérdida de peso al disminuir la cantidad de reservorio gástrico. La más usada es la
banda gástrica ajustable.
2. Malabsortivas puras: producen pérdida de peso al disminuir la capacidad de absorción de nutrientes.
3. Mixtas: el bypass gástrico con Y de Roux por vía laparoscópica es el de menor riesgo y complicaciones. Se
considera la técnica de referencia con la que se comparan las demás y es la más empelada en la actualidad.

Capítulo 8: Trastornos del metabolismo del calcio.

Hipercalcemia:
Etiología: las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario (paciente ambulatorio) y enfermedades malignas
(paciente hospitalizado) que explican el 90% de los casos. Se pueden clasificar en:
- Exceso de PTH: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con litio e hipercalcemia hipocalciúrica.
- Exceso de vitamina D: intoxicación, enfermedades granulomatosas y síndrome de Williams.
- Tumores: osteólisis, paraneoplásico por PTHrP y paraneoplásico por vitamina D.
- Aumento en recambio óseo: hipertiroidismo, exceso de vitamina A, tiacidas.
- ERC: hiperparatiroidismo secundario grave e intoxicación por aluminio.
Clínica: la hipercalcemia produce cansancio, depresión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento,
hipotonía, letargia, defectos del túbulo renal, diabetes nefrogénica, acortamiento del QT y algunas otras arritmias.
La hipercalcemia puede producir calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón, etc.
La sintomatología suele aparecer con niveles de 11.5-12.5 mg/dl y la grave > 15 mg/dl se considera urgencia médica.
Hiperparatiroidismo primario: es la causa más frecuente de hipercalcemia. Está causado por un adenoma paratiroideo
único o múltiple.
Clínica: la mayoría de los casos son asintomáticos, descubriéndose la hipocalcemia como observación analítica. Existe
HAS en 50-70% de los pacientes. Es más frecuente la úlcera péptica, gastritis y puede existir pancreatitis y colelitiasis.
a. Enfermedad ósea: la forma más grave (osteítis fibrosa quística) es actualmente poco frecuente. Se caracteriza por
quistes óseos en los huesos largos o tumores pardos. Otros cambios son: osteopenia, fenómeno de resorción
subperióstica. Puede ser silente o producir dolor local e inclusive fracturas patológicas.
b. Afectación renal: puede existir nefrolitiasis y nefrocalcinosis.
De manera característica la enfermedad ósea y la enfermedad renal producidas por HPP no se dan a la vez.
Diagnóstico:
a. Diagnóstico bioquímico: la hipercalcemia está presente en casi todos los pacientes, hipofosfatemia en algunos
pacientes, niveles elevados de PTH en > 90% de los pacientes, acidosis metabólica y en orina: hipercalciuria,
hiperfosfaturia y AMPc urinario aumentado.
b. Diagnóstico de localización: la exploración quirúrgica por cirujano es la mejor opción. La localización previa permite
la realización de cirugía mínimamente invasiva. Lo mas usado es el USG y gammagrama con TC-sestamibi
(combinación más usada). Otras técnicas como TAC/RMN/angiografía se reservan para recidivas.
Tratamiento:
a. Tratamiento médico: si la hipercalcemia es grave y sintomática, es necesario reducir el nivel de calcio rápidamente.
Si es asintomático es suficiente con hidratación eficaz para reducir los niveles de calcio.
 En pacientes que se sometan a vigilancia se debe valorar calcio, función renal y DMO.
b. Tratamiento quirúrgico: la cirugía es el único tratamiento curativo. Se extirpa la glándula adenomatosa, siempre
realizando la exploración del resto de las glándulas que se suelen biopsiar.
La hipocalcemia posoperatoria se presenta en las primeras 24 horas y normalizándose entre el 3-5 día. Es necesario
tratamiento parenteral con calcio cuando aparece hipocalcemia sintomática y por vía oral cuando es leve.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar: es un trastorno raro. La base metabólica se debe a una mutación del receptor de
calcio de la paratiroides y el túbulo renal. Las características bioquímicas son: calciuria elevada y magnesiuria reducida,
hipercalcemia, hipermagnesemia y PTH elevada.
Hipercalcemia maligna: es la segunda causa más común de hipercalcemia y la más frecuente en pacientes
hospitalizados. Es de aparición frecuente, generalmente grave y difícil de tratar. Su fisiopatología es
multifactorial y se relaciona con al enfermedad maligna subyacente y cuando se desarrolla suele ser un signo de
mal pronóstico.
Fisiopatología:
- Destrucción ósea local: los tumores sólidos producen hipercalcemia por destrucción osteolítica mediada por
productos tumorales secretados de forma local.
- Mediación humoral: los tumores sólidos que no infiltran hueso pueden producir hipercalcemia mediante la
secreción de factores que estimulan la resorción osteoclástica del hueso. La PTHrP parece ser la responsable en los
tumores epidermoides.
- Mecanismos combinados.
- Producción ectópica de PTH (muy raro).
Diagnóstico: la hipercalcemia secundaria a tumor se puede diferenciar por la asociación de síntomas relacionados con el
tumor primario que se manifiestan antes de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos son: hipercalcemia, PTH baja o
indetectable, concentraciones normales o bajas de vitamina D y niveles de PTHrP elevados. El tratamiento va dirigido
contra el tumor. En casos graves puede necesitarse tratamiento sintomático.
Hiperparatiroidismo secundario (asociado a ERC): se caracteriza por una hipersecreción de PTH secundaria a una
resistencia parcial a las acciones de la hormona. El HPS se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica,
osteomalacia y pseudohipoparatiroidismo. La hipocalcemia es el detonador común y la sintomatología varía según la
causa.
Fisiopatología: la tendencia a la hipocalcemia se debe a retención de fósforo y disminución de vitamina D por escasa
síntesis -> ambos trastornos disminuyen la respuesta ósea a la PTH -> el estímulo continuo de las paratiroides causa
hiperplasia y los pacientes presentan hiperfosfatemia con niveles normales o bajos de calcio. Cuando es muy grave, los
pacientes presentan hipercalcemia (porque la secreción de PTH supera la resistencia ósea).
Clínica: además de hiperfosfatemia y alteraciones del calcio los pacientes presentan dolor óseo, calcificaciones ectópicas
y prurito. La enfermedad ósea se denomina osteodistrofia renal (vértebras en jersey de rugby).
Tratamiento: el tratamiento médico del HPS asociado a insuficiencia renal consiste en reducción de la ingesta de fósforo,
administración de antiácidos que disminuyan la absorción intestinal de fósforo (quelantes como sevelamer) o antiácidos
con calcio y la administración de metabolitos activos de la vitamina D (calcitriol). El cinacalcet está indicado en pacientes
con HPS y en hemodiálisis al disminuir los niveles de PTH.
La paratiroidectomía se reserva: hipercalcemia grave, enfermedad ósea progresiva, prurito que no responde a manejo
médico, calcificaciones extraesqueléticas y miopatía no explicada por otras causas.
Abordaje diagnóstico y tratamiento de la hipercalcemia: el diagnóstico inicial de hipercalcemia se establece con lugar a
criterios clínicos, siendo los más relevantes: presencia/ausencia de síntomas (diferenciar maligna de HPP) y los datos de
cronicidad. El definitivo se realizará de acuerdo a los datos de laboratorio: niveles de PTH permite dividirla en dos
grupos: 1) relacionada con PTH alta y 2) relacionada con PTH baja.
Los principios generales para el control de la hipercalcemia incluyen:
- Corrección de la depleción de volumen y deshidratación.
- Corrección de anomalías hidroelectrolíticas.
- Disminución de la ingesta de calcio.
- Tractar el factor desencadenante.
La selección del tratamiento depende de la enfermedad de base, la gravedad, los niveles de fósforo y las funciones renal,
hepática y medular.
- Aguda: hidratación, calcitonina y bifosfonatos. Una vez hidratado el paciente. Se puede forzar diuresis con
furosemida.
- Crónico: se suele indicar restricción, hidratación y en algunos casos los bifosfonatos.
Hipocalcemia:
Etiología: la hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia. Puede existir de manera transitoria
en el contexto de diversas enfermedades graves, sepsis, quemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones
numerosas.
- Ausencia de PTH: hipoparatiroidismo e hipomagnesemia.
- Disfunción de PTH: ERC, ausencia de vitamina D y pseudohipoparatiroidismo.
- Superación de la actividad de PTH: hiperfosfatemia aguda grave y síndrome de hueso hambriento.
Cuadro clínico: los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifestaciones más frecuentes de la
hipocalcemia crónica y comprenden espasmos carpopedales, espasmos musculares, parestesias peribucales y en casos
extremos espasmos laríngeos y convulsiones.
Las alteraciones intelectuales crónicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria, depresión y psicosis. Suele
haber prolongación del intervalo QT e inversión de la onda T. Se aprecian espasmos intestinales y malabsorción crónica.
Los signos de Trousseau y Chvostek sirven para confirmar tetania.
Hipoparatiroidismo:
a. Posquirúrgico: causa más frecuente. Hay que distinguir el permanente (resección total) y funcional (resección de
adenoma o tras intervención tiroidea).
b. Transitorio: la hipomagnesemia puede ser causa de un hipoparatiroidismo funcional.
c. Idiopático: es poco frecuente. Existen dos variedades: defecto aislado de la función paratiroidea y forma asociada a
otras endocrinopatías (síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1).
d. Formas poco frecuentes: síndrome de DiGeorge, síndrome de Kearn-Sayre, hemocromatosis, enfermedad de Wilson,
posterior al uso de yodo radiactivo y metástasis tumorales a paratiroides.
Pseudohipoparatiroidismo: se emplea para describir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en
el órgano diana a la acción de la parathormona.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 1a: anomalías somáticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad,
peudopterigium colli y acortamiento de 4-5to MCP. Puede existir o no retraso mental. Se conoce como
osteodistrofia hereditaria de Albright. Hay calcio bajo con fósforo alto. La PTH está alta. Hay defecto en una proteína
por mutación.
Si procede del padre, el paciente presentara pseudopseudohipoparatiroidismo con osteodistrofia de Albright pero
sin alteraciones en el receptor de PTH, con normocalcemia y respuesta normal a la infusión de PTH.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 1b: manifestaciones bioquímicas similares al tipo 1a pero sin las características
somáticas.
- Pseudohipoparatiroidismo tipo 2: bastante raro. No hay manifestaciones somáticas, pacientes presentan
hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de AMP sin respuesta
fosfatúrica tras administrar PTH.
Hipomagnesemia: la hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restablecimiento de los niveles de
magnesio conduce a una rápida normalización de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos causales:
- La alteración de la secreción de PTH.
- Disminución de la respuesta periférica a esta.
La hipomagnesemia primaria se produce por defectos de absorción intestinal o renal de carácter hereditario. La
hipomagnesemia secundaria por déficit nutricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas y el uso de
diuréticos.
El tratamiento consiste en la administración de magnesio por vía IV en los déficit graves o con hipocalcemia grave.
Otras causas de hipocalcemia:
- Insuficiencia renal crónica.
- Déficit de vitamina D por disminución de la ingesta.
- Tratamiento con fármacos anticomiciales: DFH.
- Raquitismo dependiente de vitamina D.
- Hiperfosfatemia aguda y grave.
- Malabsorción intestinal.
Diagnóstico: la hipocalcemia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por ausencia o resistencia a la PTH. La de
inicio reciente en un adulto sugiere déficit nutricionales, enfermedades renales o malabsorción intestinal.
El diagnóstico bioquímico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los niveles de calcio y fósforo.
En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe determinar inicialmente las concentraciones de
PTH. Si estas están elevadas, se estará ante fase inicial de HPS o un pseudohipoparatiroidismo que se diferenciarán por
el contexto clínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico será hipoparatiroidismo.
El test de infusión de PTH (Ellsworth-Howard) nos permite diferenciar los diferentes tipos de pseudohipoparatiroidismo.
Consiste en administar PTH y medir la respuesta renal, midiendo fósforo y generación de AMPc urinario
Tratamiento: el tratamiento crónico del hipoparatiroidismo o del SHP se basa en el empleo de vitamina D o de sus
metabolitos y en los suplementos de calcio.

Capítulo 9: Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos.

Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos:
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1): el NEM 1 o síndrome de Wermer consiste en la asociación de:
1. Hiperparatiroidismo: es la manifestación más frecuentes con una penetrancia del 100% en la 4ta-5ta década de
la vida.
2. Adenoma de hipófisis: aproximadamente 40% son portadores de tumores. Estos tumores son multicéntricos. El
más frecuente es el prolactinoma seguido del productor de GH.
3. Tumores de células de los islotes pancreáticos: son la segunda manifestación más frecuentes en el NEM 1 (70%).
Siendo el gastrinoma el más frecuente (Sx Zollinger-Ellison).
Este síndrome se hereda con carácter autosómico dominante, localizando el locus en el cromosoma 11. Casi todos los
individuos que heredan el gen mutante de la NEM 1 presentarán afectación de al menos 1 de los órganos citados. La
mayoría precisa de cirugías de dos o más glándulas endocrinas a lo largo de la vida.
- Hiperparatiroidismo: en caso de enfermedad ulcerosa grave o gastrinoma de difícil control, se debe de tratar
quirúrgicamente porque la hipercalcemia puede estimular la liberación de gastrina y empeorar el cuadro. Son de
elección la paratiroidectomía subtotal + timectomía o la paratiroidectomía total con implante en el antebrazo.
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2): consiste en la asociación de carcinoma medular de tiroides y
feocromocitoma que se puede dividir en dos síndromes:
- NEM 2A: carcinoma medular de tiroides + hiperparatiroidismo + feocromocitoma.
- NEM 2B: carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma + neuromas mucosos, ganglioneruomatosis intestinal y
rasgos marfanoides.
El locus de las cuatro variedades de NEM 2 se encuentra en el cromosoma 10 protooncogen RET.
a. NEM 2A (síndrome de Sipple): el CMT es la manifestación más frecuente. El feocromocitoma aparece en 50% de los
pacientes. El hiperparatiroidismo aparece solamente en 10%.
b. NEM 2B: el CMT es similar al de NEM 2A solo que es más agresivo. Los neuromas de las mucosas constituyen el
rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo).
Síndrome pluriglandulares autoinmunes:
- Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1: se hereda de forma autosómica recesiva, gen AIRE en cromosoma 21.
Se diagnostica generalmente durante la primera década de vida. Sus síntomas varían, se aprecia la triada de:
candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En raras ocasiones puede haber diabetes y
tiroiditis. El 60% de las mujeres desarrolla un hipogonadismo autoinmune.
- Síndrome pluriglandular autoinmune tipo 2: se asocia con haplotipos HLA DR3/DR4 y presenta diferentes patrones
de herencia. La insuficiencia suprarrenal primaria es la manifestación que define al PGA TIPO 2 (síndrome de
Schmidt). Se asocian: diabetes mellitus en 50% y tiroiditis autoinmune en 70%. Puede asociar celíaca, anemia
perniciosa y miastenia gravis. Raras: vitíligo, alopecia e hipoparatiroidismo. NO CANDIDIASIS.

Capítulo 10: Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Tumores y síndrome carcinoide.

Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos: son un grupo heterogéneo de neoplasias que derivan de las
células de los islotes pancreáticos y del sistema endocrino difuso gastrointestinal, broncopulmonar, tímico y urogenital.
Se caracterizan por baja incidencia y sus síntomas derivan de la hiperproducción hormonal.
Insulinoma: capitulo de hipoglucemia. Triada de Whipple, diazóxido crónico, cirugía en operable.
Gastrinoma: síndrome de Zollinger-Ellison. Los gastrinomas son tumores de las células productoras de gastrina
localizadas en duodeno y en cabeza del páncreas. Dan lugar al síndrome de Zollinger-Ellison caracterizado por
hiperclorhidria y engrosamiento de las paredes de la mucosa gástrica.
- Comportamiento maligno, metástasis ganglionares y hepáticas en 60-90% de los casos.
- Sintomatología: hipergastrinemia e hiperclorhidria que producen úlceras pépticas resistentes, ERGE, diarrea, pérdida
de peso y dolor abdominal.
- El diagnóstico se establece con la elevación de gastrina > 1,000 y pH gástrico bajo < 2. Para el diferencial es útil la
prueba estimuladora con calcio.
- El manejo de los gastrinomas ha sido conservador dado el buen control sintomático obtenido con los IBP. En caso de
manejo quirúrgico se utiliza la resección duodenal + pancreatectomía + manejo farmacológico.
Vipoma: síndrome de Werner-Morrison. Los vipomas son tumores productores de VIP y son procedentes de las células
pancreáticas D. Suelen alcanzar gran tamaño porque tardan en manifestarse. Suelen ser malignos y presentar metástasis
en 40-70%.
- Las manifestaciones clínicas de este tumor son diarrea secretora (persistente en ayuno), hipocalemia y
deshidratación. El volumen de las heces es superior a 1 litro al día y en un 70% mayor a 3 litros (cólera pancreática).
Puede haber LRA prerrenal por hipovolemia.
- El diagnóstico se realiza demostrando aumento de la concentración de VIP en plasma y con volumen de heces de al
menos un litro diario.
- El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. Es necesario tratamiento de sostén con hidratación y reposición
de electrolitos. La prednisona mejora la diarrea. Los análogos de somatostatina inhiben la secreción del VIP.
Glucagonoma: los tumores productores de glucagón procedentes de las células alfa son raros, suelen ser únicos, de
crecimiento lento y alcanzan gran tamaño. Presentan metástasis en 50-80% de los casos.
- Su clínica fundamental es la hiperglucemia. Puede haber hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes
suele ser leve, a veces, solo en forma de intolerancia a los carbohidratos. No hay cetoacidosis. Suele existir
exantema eritematoso típico. Pueden presentar síndrome de las 4 D: diabetes, depresión, dermatitis y DEEP
trombosis venosa.
- El diagnóstico se realiza demostrando niveles muy altos de glucagón, > 1000 en ayunas es diagnóstico y > 500 muy
probable.
- El tratamiento quirúrgico es curativo en pocos casos. La cirugía tiene como objetivo reducción de la masa tumoral.
La quimioterapia no es útil. El tratamiento con análogos de SS da buenos resultados.
Somatostatinoma: los tumores productores de somatostatina suelen ser únicos, grandes y metastásicos cuando se
diagnostican. El 60% derivan de las células D pancreáticas. El resto son originados en intestino delgado. Además de
somatostatina pueden secretar insulina, calcitonina, gastrina, VIP, glucagón, ACTH.
La tríada clásica es diabetes + diarrea con esteatorrea + colelitiasis. El tratamiento es quirúrgico.
Tumores carcinoides: los tumores carcinoides son los tumores endocrinos del aparato digestivo más frecuentes. Son de
crecimiento lento y de evolución indolora. La mayoría aparecen en el intestino delgado y en segundo lugar el apéndice.
Además de producir clínica por el exceso de producción hormonal, pueden producir en el aparato digestivo síntomas
locales por crecimiento o invasión: dolor abdominal, hemorragia u obstrucción intestinal.
Los carcinoides de intestino delgado tienen comportamiento agresivo, invasión local, metástasis tempranas y síndromes
derivados de la hiperproducción hormonal.
Etiología: los síntomas del síndrome carcinoide solo aparecen en los carcinoides intestinales cuando hay metástasis en el
hígado.
Según su origen embrionario se han clasificado en:
- Derivados de intestino anterior: bronquios, timo, estómago, duodeno, yeyuno, páncreas y vías biliares.
- Derivados de intestino medio: íleon y apéndice. Frecuentemente hay síndrome carcinoide.
- Derivados del intestino posterior: colon y recto.
El producto que los carcinoides secretan con más frecuencia es la serotonina. La serotonina induce la secreción
intestinal, la motilidad intestinal y disminuye la absorción, hechos que explicarían la diarrea. También estimula la
fibrogénesis (fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Peyronie y fibrosis intraabdominal).
Clínica: la secreción hormonal de las células de los tumores carcinoides puede producir un síndrome debilitante
característico.
Las manifestaciones del síndrome carcinoide son: rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular. Las crisis
carcinoides consiste en rubefacción y diarrea intensas con dolor abdominal y alteraciones cardíacas que incluyen
taquicardia, hipotensión o hipertensión y pueden ser mortales.
Diagnóstico: si no existe clínica de síndrome carcinoide, suele aparecer clínica derivada de los efectos de masa tumoral
sobre el aparato digestivo, y dependiendo su localización se escogerán estudios de imagen.
En los tumores con síndrome carcinoide, la medición urinaria de ácido hidroxiindolacético es la prueba diagnóstica más
útil. Dado que los tumores carcinoides presentan receptores para somatostatina, se puede utilizar ocreótida marcada
para su localización (octreoscan).
Tratamiento:
a. Médico: el tratamiento quirúrgico rara vez es curativo. Los análogos de SS controlan de modo eficaz la diarrea,
rubefacción y sibilancias. Es también eficaz en el control de las crisis carcinoides. Para la diarrea son útiles:
loperamida, atropina, ciproheptadina y ketanserina. Para la rubefacción los antagonistas H1, para las sibilancias los
broncodilatadores y para los síntomas dermatológicos la niacina oral.
b. Quirúrgico: puede ser curativo en pequeños tumores de apéndice, de recto o extraintestinales <2 cm.

Capítulo 11: Trastornos del desarrollo sexual.

Diferenciación sexual normal: la diferenciación sexual normal durante la embriogénesis se produce por tres procesos
secuenciales:
1. Sexo cromosómico (genético): que se establece en el momento de la fecundación (XY hombre y XX mujer). Durante
las primeras ocho semanas de gestación ambos se desarrollan de la misma manera.
2. Sexo gonadal: es determinado por el sexo cromosómico, que transforma la gónada indiferenciada en testículo u
ovario, comenzado alrededor de la semana 8va de gestación, lo que da lugar a la secreción de las hormonas sexuales
por parte de ésta. La región crítica del cromosoma Y que da lugar a los testículos se conoce como SRY cuya función
es suprimir el desarrollo del ovario, así como promover el desarrollo de las células de Leydig, Sertoli y túbulos
seminíferos.
3. Sexo fenotípico: con la transformación del tracto urogenital indiferenciado en las estructuras características
femeninas y masculinas. Esto está completado en la semana 12va del gestación. El paso del sexo gonadal al
fenotípico en los varones está determinado por la secreción de: hormona antimülleriana, la testosterona y la DHT.
Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo cromosómico y gonadal se clasifican dentro de los
trastornos del desarrollo sexual (TDS). Algunos pacientes TDS presentan apariencia genital que no permite establecer el
sexo -> genitales ambiguos.
En neonatos se debe sospechar TDS si: testes no palpables bilateralmente, microfalo, hipospadias perineales con escroto
bífido, clitoromegalia, fusión labial posterior, gónadas palpables en pliegues labioescrotales, hipospadias + gónada no
palpable unilateralmente y genitales discordantes con sexo cromosómico.
Los factores que gobiernan el inicio de la pubertad no se han definido del todo, pero se encuentran a nivel del sistema
hipotálamo-hipófisis-gónadas/suprarrenales. El inicio de la pubertad se anuncia por la aparición de los pulsos de
gonadotropinas asociados al sueño.

Trastornos del desarrollo sexual 46 XX (mujer virilizada):

Hiperplasia suprarrenal congénita (exceso de andrógenos): consiste en un grupo de trastornos de la esteroidogénesis
suprarrenal. Cada alteración resulta del déficit hereditario de una de las enzimas. La más frecuente: 21-hidroxilasa.
Déficit clásico de 21-hidroxilasa:
a. Estatus hormonal: en la forma virilizante/compensada el cortisol está normal y aldosterona baja. En la forma grave
hay síndrome perdedor de sal con déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides. Es la causa más frecuente de
genitales ambiguos en el recién nacido (niñas con sexo cromosómico XX virilizadas).
b. Grado de virilización en la mujer: es muy intenso y se manifiesta al nacimiento (clitoromegalia, fusión labioescrotal,
virilización de la uretra). Los genitales internos son femeninos. Las gónadas son normales. Si no se trata, las mujeres
crecen rápidamente el primer año y sufren virilización progresiva.
c. En los varones: este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3 años, con crecimiento acelerado, maduración de
los genitales externos, cambios de voz, maduración de caracteres sexuales secundarios (pubertad precoz).
d. Síndrome pierde sal: ocurre en 80% de los casos, el déficit es grave y hay déficit de aldosterona y cortisol. Se
manifiesta con vómitos, anorexia, depleción de volumen, hiponatremia, hiperpotasemia y colapso en las primeras
semanas de vida.
e. Principal esteroide elevado: 17-hidroxiprogesterona. Para el diagnóstico se emplea la respuesta a 17-
hidroxiprogesterona al estímulo con ACTH.
Déficit de 11-hidroxilasa:
a. Estatus hormonal: cortisol y aldosterona disminuidos.
b. Grado de virilización: similar al déficit de 21-hidroxilasa. Genitales internos y gónadas normales.
c. Característica clínica principal: produce hipertensión.
d. Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticosterona.
Déficit de 3-B-OH esteroide deshidrogenasa:
a. Estatus hormonal: existe un déficit de cortisol y de aldosterona. Los andrógenos se detienen en DEHA.
b. Asocia virilización leve en la mujer.
c. Ausencia de virilización en el varón.
d. Principal esteroide excretado: DHEA.
Hiperandrogenismo gestacional: exposición fetal a andrógenos maternos (luteoma, quistes tecaluteínicos o deficiencia
de aromatasa placentaria) o progestágenos sintéticos.
Trastornos del desarrollo sexual 46XY (hombre subvirilizado):
Hiperplasia suprarrenal congénita (con déficit de andrógenos): incluye cuatro defectos enzimáticos de la
esteroidogénesis suprarrenal que provocan una síntesis deficitaria de testosterona, con virilización incompleta del
embrión masculino:
1. Déficit de P450scc: hay déficit de andrógenos y fallo adrenal primario.
2. Déficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congénita lipoide.
3. Déficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa.
4. Déficit de 17-a-hidroxilasa: déficit de esteroides sexuales.
Función testicular anormal (niveles bajos de hormona antimülleriana):
- Disgenesia gonadal: genitales externos femeninos, presencia de conductos de Müller y estrías gonadales.
- Síndrome de regresión testicular: pérdida del tejido testicular en desarrollo embrionario temprano.
- Síndrome de los testes evanescentes: pérdida de la función testicular en el desarrollo tardío con genitales externos
normales, ausencia de conductos de Müller y agonadismo.
- Síndrome de los conductos de Müller persistentes
Síntesis anormal de andrógenos:
- Déficit de 17-B-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo III: defecto enzimático más frecuente de la síntesis de
testosterona. Varones fenotípicamente femeninos.
- Déficit de 5-a-reductasa tipo II: testes bilaterales con formación normal de testosterona, pero ausencia de
conversión a DHT.
- Defectos del receptor de LG: genitales externos predominantemente femeninos.
Respuesta anormal a andrógenos con síntesis normal:
- Síndrome de insensibilidad a los andrógenos
- Mutaciones de la hormona antimülleriana o su receptor.
- Exposición fetal a fármacos: fenitoína o fenobarbital.
Trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico:
a. Síndrome de Klinefelter: es el TDS más frecuente. Cursa con genotipo 47 XXY. En las gónadas hay testículos
hialinizados, azoospermia y gonadotropinas elevadas con testosterona disminuida. Los genitales externos son
masculinos, pero puede haber micropene. Los genitales internos son normales. En mamas hay ginecomastia y riesgo
de cáncer de mama. Puede asociar talla alta, retraso mental, alteraciones tiroideas, DM y trastornos pulmonares. La
cirugía se utiliza para la ginecomastia y se utilizan andrógenos en pacientes hipoandrogenizados.
b. Síndrome de Turner: única monosomía compatible con la vida. Cursa con genotipo 45X; existen mosaicos. Es la causa
más frecuente de amenorrea primaria. En las gónadas hay estrías sin folículos, las gonadotropinas están elevadas y
el estradiol bajo. El fenotipo es femenino pero inmaduro y hay escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Los genitales internos cuentan con estructuras mullerianas infantiles. Además, asocia talla baja, alteraciones
somáticas, alteraciones cardiovasculares, malformaciones renales, hipoacusia, hipotiroidismo, SAOS, enfermedades
autoinmunes y trastornos del aprendizaje. Se trata con inducción estrogénica para feminización, la talla baja con GH.
c. Disgenesia gonadal mixta: segunda causa de genitales ambiguos tras HSC. 2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46 XY.
Hay un testículo unilateral y estría gonadal contralateral. Los genitales externos suelen ser ambiguos o 2/3 se
desarrollan como mujeres. Hay persistencia de conductos de Müller. 1/3 comparte características somáticas con
Turner.
Pubertad precoz: se denomina pubertad precoz a la aparición de signos de desarrollo sexual secundario en niñas antes
de los 8 años y en niños antes de los 9 años. En niñas suele iniciar con el desarrollo del botón mamario (telarquia),
seguido de pubarquia y finalmente la menarquia. En niños el primer signo es incremento del volumen testicular, seguido
de crecimiento peneano y finalmente la pubarquia. La pubertad precoz se puede dividir en tres grupos:
1. Pubertad precoz dependiente de gonadotropinas (pubertad precoz central o verdadera): activación del eje H-H-G.
Fases del desarrollo sexual en orden normal pero precozmente.
2. Pubertad precoz independiente de gonadotropinas (pubertad precoz periférica o pseudopubertad): causada por
exceso de producción de esteroides sexuales a nivel de gónadas o suprarrenales. Se pueden alterar fases y ritmos
del desarrollo sexual. Puede ser isosexual o contrasexual.
3. Pubertad precoz incompleta: niñas con telarquia o pubarquia prematura aislada, que suelen ser variante de la
normalidad.
Pubertad precoz central: es más frecuente en niñas que en niños. Estos pacientes presentan velocidad de crecimiento
acelerada, edades óseas adelantadas a la cronológica y niveles puberales de gonadotropinas y esteroides sexuales. Entre
80-90& son idiopáticos.
Alteraciones del SNC se han relacionado con pubertad precoz: hamartomas de tuber cinerum (tumor más frecuente
productor de pubertad precoz central).
Pubertad precoz periférica:
- Isosexual: incluyen quistes foliculares y tumores ováricos en mujeres y en hombres tumores de células de Leydig, de
células germinales y la P.P. familiar o testotoxicosis (mutación activadora del receptor de LH).
- Contrasexual: contacto con estrógenos exógenos, tumores adrenales o HSC.
En la evaluación de la pubertad precoz se debe sospechar una causa patológica cuanto más tempranamente se
presente:
- Historia médica: inicio del desarrollo, velocidad de crecimiento, desencadenantes, focalidad neurológica.
- Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales, alteraciones dérmicas, determinación de
estadio puberal.
- Edad ósea.
- Diferenciación entre origen central o periférico: medición basal y tras estímulo con GnRH de las gonadotropinas. Hay
pico de LH en las de origen central.
- Otras pruebas hormonales: TSH, GH. En PP periférica -> testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona y
cortisol.
- Pruebas de imagen: en PP central TAC craneal y en PP periférica USG abdominopélvico y/o testicular.
Tratamiento:
a. Central: terapia dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si es idiopática el tratamiento depende del ritmo de
progresión en el desarrollo y la talla final estimada. Si se estima talla baja se trata con agonistas GnRH.
b. Periférica: en tumores adrenales/gonadales -> cirugía, en tumores productores de GCH -> cirugía, quimioterapia y
radioterapia.
Retraso de la pubertad: el diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogonadismo) y la aparición tardía de la
misma (variante de la normalidad) es un problema diagnóstico frecuente.
- Retraso de la adolescencia: cuando el comienzo de la pubertad se produce en una edad cronológica posterior a la
medida de edad (después de los 16 años, 22 en formas graves).
- Un retraso del desarrollo sexual más allá de los 18 años es muy sugestivo de déficit de GnRH.
- Es más frecuente en varones. El hallazgo más frecuente es la disminución de testosterona con LH y FSH también
bajas.