Form 2
IDENTITAS DUNIA USAHA / INDUSTRI
1 Nama Perusahaan / instansi
2 Alamat Perusahaan
3 Nomor Telepon / Fax
4 Nama Pimpinan / Direksi
5 Departemen / Divisi
Lokasi Praktek
6 Nama Koordinator dan
Pembimbing Lapangan
7 NO. NPWP Perusahaan
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………
: 1 ……………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………
: 1 ……………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………
4 ……………………………………………………………………
: ……….…………………………………………………………..
…………………, ………………………………2023
Penanggung Jawab / Pembimbing Industri
( ……………………………………)
 Form 1

IDENTITAS PESERTA PRAKTEK KERJA LAPANGAN

1 Nama Siswa/Peserta : ……………………………………………………………………………

2 Nomor Induk Siswa : ……………………………………………………………………………

3 Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………

4 Kelas / Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………………………

5 Alamat : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

…………………, ………………………………2023

Siswa / Peserta PKL

( ……………………………………)
 Form 3

KERANGKA ACUAN PROGRAM KEGIATAN

PESERTA PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PKL
Berdasarkan Standarisasi Kurikulum Bersama

Program Studi Keahlian : Teknik Gambar

Kompetensi Keahlian : Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan

Perusahaan / Instansi : …………………………………………………..

KETERLAKSANAAN
NO BIDANG / JENIS PEKERJAAN TIDAK KETERANGAN
MUNGKIN
MUNGKIN
1 2 3 4 5

1 Merencana Bentuk Konstruksi

2 Pek. Gambar Rencana / Drafting
3 Pek. Perhitungan Volume Pekerjaan
4 Pek. Perhitungan Anggaran Biaya
5 Pekerjaan Quantity Survey
6 Pekerjaan Survey / Ukur Tanah
7 Pek. Penelitian/Pemeriksaan bahan
8 Pekerjaan Konst. Pasangan Batu
9 Pekerjaan Konstruksi Beton
10 Pekerjaan Konstruksi Kayu
11 Pek. Konstruksi Bekisting/Cetakan
12 Pekerjaan Konstruksi Plumbing
13 Pekerjaan Konstruksi Baja
14 Pekerjaan Pengawasan / Mandor
15 Pekerjaan Pemeriksaan / Opnam
16 Pekerjaan Meubel / Interior
17 Pekerjaan Konstruksi Jalan Raya
18 Pek. Konstruksi jembatan / Irigasi
19 Pekerjaan Pengecatan/ Finishing
20 Pekerjaan maintenance & Repair
……………………………………………… *)
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

………………. , …………..2023
Penanggung Jawab
Perusahaan / Instansi Pembimbing Lapangan

---------------------------------- -------------------------------

Catatan :
Kolom 3 dan 4 diisi dengan tanda V (cek list) sesuai kondisi Perusahaan
*) Dicantumkan Pekerjaan Lain / Tugas Khusus yang belum tercakup.
 Form 4

RENCANA / PROGRAM
PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PKL SISWA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi : ……………………………………………….

Periode / Jangka Waktu / Tahun : ……………………………………………….

TEMPAT /
NO BIDANG / JENIS PEKERJAAN TANGGAL KET
LOKASI

Pembimbing Lapangan, ………………., ……………………..2023

Peserta PKL

(……………………………………… ) ( …………………………………….. )
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah

( ………………………………………….. )
 Form 5

LAPORAN HARIAN / JURNAL

PRAKTEK KERJA LAPANGAN SISWA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi : ………………………………………………

BIDANG / JENIS DIKERJAKAN PARAF

NO URAIAN PEKERJAAN
PEKERJAAN TANGGAL PL

Mengetahui : ……………… , ………………….. 2023

Pembimbing Sekolah, Peserta PKL

……………………………… ( ……………………………………. )
NIP.
 Form 6
DAFTAR HADIR PESERTA PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PKL
TAHUN 2023

SMK NEGERI 1 PURWAKARTA

Perusahaan / Instansi : ……………………………………. Bulan / Tahun : ……………………..…2023

TANGGAL JUMLAH
NO NAMA PESERTA TIDAK HADIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I S A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Keterangan : Catatan Penting :
I = Izin
S = Sakit ……………………………………………………………………………………………………………………………………
A = Alpa / Bolos (Tanpa Keterangan) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Penanggung Jawab ………………………, …………………….2023

Perusahaan/Instansi, Pembimbing Lapangan

( ………………………………………………. ) ( …………………………………………. )
 Form 7
DAFTAR NILAI KEGIATAN HARIAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )
SMKN 1 PURWAKARTA

Nama Siswa :…………………………………..

Nis :…………………………………..
Kelas / Kompetensi Keahlian :…………………………………..
Perusahaan / Instansi :…………………………………..

NILAI
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN
( ANGKA )

Nilai Akhir Rata-rata

Penanggung Jawab …………………..,……………...……2023

Perusahaan / Instansi, Pembimbing Lapangan,

( ……………….. ……… ) ( ………...……..…………… )

 Form 8
DAFTAR NILAI KOMPETENSI
HASIL EVALUASI PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PKL

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Purwakarta Perusahaan / Instansi :

Nama Peserta : ………………………………………… …………………………………………………

Program Studi Keahlian : Teknik Gambar …………………………………………………
Kompetensi Keahlian : Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
Tahun : 2023

NILAI
NO BIDANG / JENIS KOMPETENSI KETERANGAN
ANGKA HURUF

ASPEK TEKNIS
1 Merencana Bentuk Konstruksi
2 Pek. Gambar Rencana / Drafting
3 Pek. Perhitungan Volume Pekerjaan
4 Pek. Perhitungan Anggaran Biaya
5 Pekerjaan Quantity Survey
6 Pekerjaan Survey / Ukur Tanah
7 Pek. Penelitian/Pemeriksaan bahan
8 Pekerjaan Konst. Pasangan Batu
9 Pekerjaan Konstruksi Beton
10 Pekerjaan Konstruksi Kayu
11 Pek. Konstruksi Bekisting/Cetakan
12 Pekerjaan Konstruksi Plumbing
13 Pekerjaan Konstruksi Baja
14 Pekerjaan Pengawasan / Mandor
15 Pekerjaan Pemeriksaan / Opnam
16 Pekerjaan Meubel / Interior
17 Pekerjaan Konstruksi Jalan Raya
18 Pek. Konstruksi jembatan / Irigasi
19 Pekerjaan Pengecatan/ Finishing
20 Pekerjaan maintenance & Repair
21 ……………………………………………………. *)
ASPEK NON TEKNIS
1 Kedisiplinan
2 Inisiatif & Kerjasama
3 Tanggung Jawab & Kepedulian
4 Kesopanan / Perilaku

Jumlah Nilai
Nilai Akhir Rata-rata

Penanggung Jawab ………………….., ………………...……2023

Perusahaan / Instansi, Pembimbing Lapangan

( …………………………………… ) ( ………………………………… )

1. Keterangan Nilai :
Sangat Baik (A) 91-100, Baik (B) 75-90, Cukup (C) 61-74, Kurang (D) 60≤.
Catatan:
1 Cantumkan Nilai untuk bidang / jenis pekerjaan yang tersedia atau yang telah dilaksanakan
2 Beri tanda ( - ) untuk jenis kegiatan yang tidak tersedia./ tidak dinilai.
3 Nilai yang diterakan merupakan nilai rata-rata dari nilai harian, dengan batas minimal 75 jika
siswa dianggap lulus pada kompetensi tersebut.
4 *) Cantumkan pekerjaan lain/tugas khusus yang belum tercakup.