KOMITE OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA

KORMI
KABUPATEN PURWAKARTA
Sekretariat : Jalan Purnawarman Barat No. 02 Purwakarta 41112
Telp. 08118171970 Email : kormikabupatenpurwakarta@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :71/KORMI-PWK/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Komite Olahraga Rekreasi Masyarakat
Indonesia (KORMI) Kabupaten Purwakarta :

Nama : Drs. Agus Suherlan

Organisasi : KORMI Kabupaten Purwakarta Provinsi Jawa Barat
Jabatan : Sekretaris

Dengan ini menerangkan :

Nama : Seliqta Bunga Aprilian Efendi

Organisasi : Indonesia Taekwondo Fun (ITF)
Jabatan : Atlet
Tempat/Tgl Lahir : Purwakarta, 14 April 2009
NIK : 3214135404090001
Keperluan : 15th CK Classic International Open Taekwondo Championship
2023 di Kuala Lumpur Malaysia pada tanggal 18 agustus
Sampai dengan tanggal 20 Agustus 2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestianya.

KOMITE OLAHRAGA REKREASI

MASYARAKAT INDONESIA (KORMI)
KABUPATEN PURWAKARTA,

Drs. AGUS SUHERLAN

SEKRETARIS

Tembusan Yth. :
1. Bupati Purwakarta Selaku Pelindung KORMI Kabupaten Purwakarta
2. Wakil Bupati Purwakarta
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Purwakarta
4. Ketua KORMI Kabupaten Purwakarta
5. Ketua KORMI Provinsi Jawa Barat di Bandung
6. Kepala Disporaparbud Kabupaten Purwakarta selaku Pembina KORMI Kabupaten Purwakarta
7. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta selaku Pembina KORMI Kabupaten Purwakarta
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta selaku Pembina KORMI Kabupaten Purwakarta
9. Kepala Kemenag Kabupaten Purwakarta selaku Pembina KORMI Kabupaten Purwakarta