KOP DINAS

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : .............................................

Pada hari ini ............................. tanggal ........................ bulan ……………. tahun …………………….., saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :
NIP :
Jabatan : Kuasa pengguna Anggaran
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a :
Jabatan : Direktur CV.
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan :
1. a. DPA & Tanggal :
b. No. & Tgl. Kontrak :
c. Nilai Kontrak :
d. Uraian Pekerjaan :

2. Pembayaran 100% dari harga borongan yakni sebesar Rp. .................... (................................)

3. Pihak kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas akan dibayar ke :
CV. ...............................
Nomor Rekening : ……………………
Bank ……………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan menjadi sah setelah ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. ......................................... KUASA PENGGUNA ANGGARAN

………………………. …………………………………..
Direktur NIP. …………………………….