colelitiasis.

colecistitis
aguda y crónica

Est. Paisic Esquerre, José A.

anatomía
GENERALIDADES:

- Mide de 7-10 cm de longitud

- Se encuentra en la fosa de la vesícula
biliar en la cara visceral del hígado (en la
unión de las porciones derecha e
izquierda)
- Se divide en: Fondo, Cuerpo y Cuello
- Presenta forma de pera y puede contener
hasta 50 ml de bilis o 300 ml distendido
- El peritoneo rodea el fondo de la vesícula
biliar y une su cuerpo y su cuello al
hígado.
 HISTOLOGÍA:

- Está recubierta por epìtelio cilíndrico alto y

único, plegado de forma excesiva y con
contenido de colesterol
- El moco secretado hacia la vesícula biliar se
elabora en glándula tubuloalveolares del cuello.
- El epitelio de la Vesícula está apoyado sobre
una lámina propia
- La capa muscular tiene fibras longitudinales
circular y oblicuas
- La subserosa perimuscular contiene tejido
conjuntivo, nervios, vasos sanguineos y
linfaticos y adipocitos.
- Se diferencia de otros órganos por no
presentar muscular de la mucosa ni
submucosa.
 IRRIGACIÓN:
- La arteria cística que irriga la V. Biliar el 90% de las veces nace de la
A. Hepática Derecha (Triángulo de Calot)
- La A. Cistica a nivel del cuello de la vesícula se divide en rama
anterior y posterior
- El retorno venoso se lleva a cabo de vénulas que sale de la vesicula
y penetran directamente en el hígado (o v. cisitica)
INERVACIÓN:
- Proviene del Vago y ramas simpáticas que pasan a través del plexo
celíaco.
- El nivel simpático preganglionar es T8 y T9.
- Los impulsos del hígado, la vesícula biliar y los conductos biliares
pasan por medio de fibras simpáticas aferentes a través de los
nervios esplácnicos y median el dolor del cólico biliar.
CONDUCTOS BILIARES:

- El conducto hepático izquierdo es más largo que el

derecho y posee mayor propensión a dilatarse como
(obstrucción distal)
- El conducto hepático común tiene 1 a 4 cm de longitud y
un diámetro de 4 mm (enfrente de la vena porta y a la
derecha de la arteria hepática)
- El cístico puede ser corto o estar ausente y tener una
unión fuerte con el conducto hepático. etc.
- El segmento del conducto cístico adyacente al cuello de la
vesícula biliar incluye pliegues mucosos llamados válvulas
espirales de Heister (No tienen función valvular, pero
dificultan la canulación del mismo))
- El colédoco posee alrededor de 7 a 11 cm de longitud y 5 a
10 mm de diámetro
- El colédoco sigue de modo oblicuo 1 a 2 cm hacia abajo, dentro de la
pared del duodeno antes de abrirse en una papila de la mucosa
- En casi 70% de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y la atraviesan como un conducto único.
- En 20% de los individuos se unen dentro de la pared del duodeno y
tienen un conducto corto o no común.
- En casi 10%, desembocan en el duodeno por aberturas separadas.
- Están recubiertos por una mucosa cilíndrica con múltiples glándulas
mucosas rodeada por tejido fibroareolar (muy pocas células de
músculo liso)
- La irrigación procede de las arterias gastroduodenal y hepática
derecha, con troncos principales que siguen lo largo de las paredes
interna y externa del colédoco
- La densidad de fibras nerviosas y ganglios aumenta cerca del esfínter
de Oddi, pero la inervación del colédoco y el esfínter de Oddi es la
misma que la de la vesícula biliar
 colelitiasis
Llamado también cálculos biliares o litiasis biliar, las cuales
se forman en las vías biliares o en la vesícula biliar. Siendo la
mayor parte de ellos miden menos de 20 mm.

Las litiasis biliares, están compuestos en su mayoría por:

● Cálculos de colesterol (80%)
● Cálculos de pigmentos negros: Bilirrubinato cálcico
puro o con partículas de cobre.
● Pigmentos marrones: Sales de calcio de bilirrubina
con colesterol y proteínas.

● Afecta aprox a 20 millones de personas cada año, y el 20% de

los pacientes sintomáticos desarrollan colelitiasis por cálculos
agudos (ACC)
Epidemiología
● Es más frecuente en Mujeres 16.6% que en varones 7.6% en
prevalencia
● La formacion de estos se incrementa después de los 50 años.
 patogenia

Cuatro factores principales explican en su mayor parte la

formación de cálculos biliares:
● supersaturación de bilis segregada
● concentración de bilis en la vesícula biliar
● nucleación de cristales
● alteración de la motilidad de la vesícula biliar
clasificación
aumento en el
procesamiento de la
hemoglobina

Trastorno de la motilidad biliar

e infección bacteriana
asociada (conductos)

trastornos hemolíticos por

concentraciones de bilirrubina
(V. Biliar) o cirrosis
factores predisponentes
 plan diagnóstico
● Ecografía → método muy exacto y ha
sustituido a la colecistografía oral, identifica
cálculos biliares > o = 1.5 mm de diámetro.

● Rx Simple de Abdomen → detecta cálculos

biliares si contienen el suficiente calcio para
ser radiopacos (10 a 15% de los cálculos de
colesterol y mixtos y alrededor del 50% de
los cálculos pigmentarios).
Ayuda al diagnóstico de colecistitis enfisematosa,
vesícula de porcelana, "leche cálcica" e íleo biliar.
 tratamiento
QUIRÚRGICO: (Colecistectomía Laparoscópica
NO QUIRÚRGICO:
y/o Convencional)

No suele dar resultado y se utiliza en contadas ocasiones El riesgo de que aparezcan síntomas o complicaciones que
● La disolución mediante tratamiento oral con sales precisen tratamiento quirúrgico es bastante bajo y se

biliares: cálculos isodensos o hipodensos (<6 mm o recomienda en los px que:

1. Presencia de síntomas con la frecuencia e intensidad
max. 10 mm) Se usa ácido ursodesoxicólico 250 mg
suficientes para interferir en las actividades normales del
cada 8 horas, hasta que se obtenga 2 ecografías
paciente
negativas en 1 mes → 50% de recidiva 2. La existencia de una complicación previa de colelitiasis
● Disolución por contacto: requiere canulación de la (colecistitis aguda, pancreatitis, fístula biliar, etc.,)
vesícula biliar e infusión de disolvente orgánico 3. La existencia de una o más enfermedades que expongan al
● Litotricia extracorpórea por onda de choque: posee paciente a un riesgo alto de complicaciones de la
colelitiasis
menor tasa de recidiva
→ En px con cálculos muy grandes (>3 cm de diámetro) o que
además presentan una anomalía congénita
 colecistitis crónica
Ataques recurrentes de cólicos biliares, con oclusión
solo temporal del conducto cístico, pueden cursar
con inflamación y aparición de tejido cicatricial en el
cuello de la vesícula biliar.

Este proceso, denominado colecistitis crónica, causa

fibrosis, testimonio de la repetición de episodios de
inflamación autolimitantes.

Hacer mención de la Colecistitis crónica es hacer

mención de una Colelitiasis Sintomática.
 cuadro clínico
● Cólico biliar → dolor constante y prolongado
repentino de 30 min a 5 h
● náusea y vómito
● Incremento de la bilirrubina sérica, la
fosfatasa alcalina → ambas sugiere la
presencia de un cálculo en el colédoco.
● Puede ser desencadenado por el consumo de
una comida grasosa
● Suele ser nocturno y ocurre a las pocas
horas de acostarse.
→ Si el dolor persiste más de 5 h debe despertar la
sospecha de colecistitis aguda.
 plan diagnóstico tratamiento
Los pacientes con síntomas suficientes por cálculos biliares deben
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: someterse a colecistectomía programada

● Proporcionan otros datos como dilatación del Colecistectomía Convencional:

colédoco, pólipos en la vesícula biliar, vesícula
de porcelana o evidencia de procesos en el Tiene un perfil de bajo riesgo, pero no está exenta de
complicaciones, de modo que es importante el análisis de riesgos y
parénquima hepático.
beneficios. En px leves leves resultan apropiadas la observación y las
● Puede observarse colesterolosis, o modificaciones de la dieta y del estilo de vida.
acumulación de colesterol en macrófagos de
la mucosa vesicular
Colecistectomía Laparoscópica:
● En ausencia de cálculos evidentes, el barro
biliar que puede detectarse mediante
En px graves o recurrentes presentan una tasa más alta de
ecografía. complicaciones de la enfermedad (7% al año), de manera que la
colecistectomía laparoscópica programada tiene justificación.
 colecistitis aguda
Inflamación de la vesícula biliar, ocasionada
principalmente por cálculos y en menor frecuencia
por barro biliar debido a la obstrucción de la salida
de la vesícula biliar.

Un síndrome de dolor en el cuadrante superior

derecho, fiebre y leucocitosis asociado con
inflamación de la vesícula biliar.

Un síndrome de dolor en el cuadrante superior

derecho, fiebre y leucocitosis asociado con
inflamación de la vesícula biliar
FISIOPATOLOGÍA
OBSTRUCCIÓN 80 - 90%

↑ Presión intraluminal

Respuesta inflamatoria
 clasificación
● Colecistitis litiásica (90 a 95 %):
- Inflamación mecánica: Producida por el aumento de
la presión intraluminal y la distensión, con la
subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared
vesicular
- Inflamación química: Originada por la liberación de
lisolecitina.
- Inflamación bacteriana (50 a 85%): E. coli, Klebsiella,
Streptococcus y Clostridium.
● Colecistitis alitiásica (5 a 10 %), asociado
frecuentemente a:
- Traumatismos.
- Quemaduras.
- Inmunosupresión
- Infección de Escherichia coli, Klebsiella,
Mycobacterium, Salmonella.
 cuadro clínico factores predisponentes
● Dolor abdominal en CSD (> 5h) → severo, ❖ Embarazo
❖ Obesidad
sordo, constante (sin cólicos) y puede
❖ Edad (adultos y ancianos)
irradiarse a la región escapular derecha o la
❖ Pérdida de peso
espalda.
❖ Antecedentes de trasplante de hígado
● Náuseas y Vómitos ❖ DM
● Fiebre ❖ Infección por VIH
● Anorexia ❖ Enfermedad vascular
● Diaforesis ❖ Nutrición parenteral Total
❖ Ayuno prolongado UCI
● Signo de Murphy +
❖ Infección por E. coli
● Signo del Rebote +
● Triada sugestiva → Dolor cuadrante superior
derecho brusca, fiebre y leucocitosis
 PLAN DIAGNÓSTICO
LABORATORIO:

● Leucocitosis de 10000 a 15000 / mm3, con desviación a la izquierda (eutrófilos inmaduros)

● PCR positivo.
● Hemocultivo y antibiograma
● A menudo se observa un incremento leve de la actividad de aminotransferasa y amilasa, normalmente < 3 veces el
límite superior de la normalidad
● Los perfiles de coagulación son útiles si el paciente necesita una intervención quirúrgica.
● Hasta en un 20% de los casos, sobre todo en pacientes con CA grave, puede apreciarse ictericia, con bilirrubina < 4
mg/dl. ello obedece a inflamación y edema de la vía biliar y/o compresión directa del colédoco por la vesícula
distendida.
● El análisis de orina es esencial en el estudio de pacientes con dolor abdominal para descartar pielonefritis y cálculos
renales.
● Realice una prueba de embarazo para mujeres en edad fértil.
PRUEBAS DE IMÁGENES:

ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

●Sensibilidad: 88%
●Especificidad: 80%
●Tiene valor predictivo positivo del
92%
●Resulta suficiente para confirmar
el diagnóstico en la mayoría de los
casos
●Signos ecográficos (tabla)
 puede evidenciar litiasis biliar cuando son radioopacas (el 20% de los casos) y gas
Radiografías simple de abdomen:
intramural/intraluminal en las CA enfisematosas.

sólo es necesaria cuando el cuadro clínico permite sospechar ciertas complicaciones locales

Tomografía computarizada abdominal: asociadas a la CA. Tal es el caso de abscesos perivesiculares, perforación vesicular o
colecistitis gangrenosa.

Gammagrafía con derivados del puede ser de utilidad cuando haya duda diagnóstica a pesar de la exploración ecográfica.
ácido iminodiacético (HIDA)
marcado con Tc: Tiene sensibilidad y especificidad del 97 y el 90% respectivamente.
 tratamiento
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: