PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

FORMULIR ASUHAN GIZI

Tanggal :
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. RM

Pendidikan Terakhir :            
Diagnosis Medis :
DPJP :
Aktifitas :
Riwayat Personal :

Keluhan :

Riwayat Penyakit :

Fisik/Klinis :

TD : mmHg, N : x/m, P : x/m, S : ºc

Edema/Asites : Ada/ Tidak
ASESMEN GIZI
Antropometri
Dewasa Anak Ibu Hamil
TB : cm PB/TB : cm TB : cm
BB : kg BB : kg LILA : cm
BB Ideal : kg Z-Score : BB Sekarang : kg
IMT : kg/m² Status Gizi : BB Ideal : kg
Status Gizi : buruk / kurang / baik / lebih BB Pra Hamil : kg
kurang / normal / lebih IMT Pra Hamil : kg/m²
    Status Gizi :
kurang / normal / lebih
Biokimia
 

Riwayat Gizi :

Perubahan Berat Badan (+ / -)

Nafsu Makan Menurun (+ / -)
Gangguan Gastrointestinal (GI) : Sulit Menelan ((+/-), Nyeri Telan (+/-), Mual (+ / -)
Muntah (+ / -), Diare (+ / -), Konstipasi (+ / -)
Alergi Makanan :
 
DIAGNOSIS GIZI (P E S)
 
 INTERVENSI GIZI
Terapi Gizi
Edukasi dan Konseling Gizi :

Diet :

Bentuk Makanan :

Frekuensi :

Kebutuhan Kalori:

E :

KH :

L :

P :
MONITORING DAN EVALUASI

SEBELUM INTERVENSI SETELAH INTERVENSI

Dokter Petugas Gizi

(…………………………….) (…………………………….)