PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

STATUS UNIT GAWAT DARURAT

TRIAGE No. RM :

IDENTITAS
Nama : ASKES KIS JKD Lainnya

Alamat : .…………………………………………… RT : RW : Telp. :

Kecamatan : ……………………………………………
Kelurahan : …………………………………..… Provinsi : …………………………………………...
Kota/Kabupaten : ………………………………...
Umur Thn Bln Hri Kelamin Status Agama Pekerjaan
L P K/TK J/D

Tanggal Masuk Penanggung Jawab Pasien :

Jenis Kunjungan: Datang Sendiri / Rujukan dari Poliklinik / Lain-lain …..…………………………………………

Pengantar : Ada/ Tidak ada Nama : …………………………………………………………………..
Status : Keluarga/ Teman/ Tetangga/ Lain ……………………………
Alamat : ………………………………………………………………….

Keadaan saat tiba Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Lemas Tidak sadar

Meninggal

ANAMNESIS Jam :

Penyebab Luar Biasa Kecelakaan (Kode E, ICD X)

Jam Pemeriksaan Nama dan Paraf Pemeriksa :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Compos Mentis Somnolen Apatis Sopor Koma Meninggal

Tanda Vital : TD : mmHg, N: x/mnt, P: x/mnt, S: ºc

Kepala ……………………… Jantung ……………… Hepar ………………………

Mata ……………………… ……………… Limpa ………………………
Telinga ……………………… ……………… Ginjal ………………………
Hidung ……...……………. ……………… ………………………
Mulut …………. Paru ……………… Genitalia ………………………
Gigi ……………………… ……………… ………………………
Tenggoro ………..…... ……………… ………………………
kan ………………………. ……………… Ekstremit ………………………
Leher ……..…………….….. Perut ……………… as ………………………
Dada ……………..……..…. ……………… ………………………
………………………. ……………… ………………………
……………………. ……………… ………………………
………..……………...
……
IV. STATUS LOKALIS/ BEDAH No. RM :

1. Regio …………………………..
Jenis luka …………………………..
Ukuran …………………………..
Deformitas Nyeri

Nyeri sumbu Functio Laesa Kanan Kiri Kanan

2. Regio …………………………..
Jenis luka …………………………..
Ukuran …………………………..
Deformitas Nyeri

Nyeri sumbu Functio Laesa

3. Regio …………………………..
Jenis luka …………………………..
Ukuran …………………………..
Deformitas Nyeri

Nyeri sumbu Functio Laesa

4. Regio …………………………..
Jenis luka …………………………..
Ukuran …………………………..
Deformitas Nyeri

Nyeri sumbu Functio Laesa

5. Lainnya …………………………..
…………………………..
…………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis :

ICD X :

VII. TATALAKSANA
…………………………………………………...… 6. …………………………………………………...…
…………………………………………………...… 7. …………………………………………………...…
…………………………………………………...… 8. …………………………………………………...…
…………………………………………………...… 9. …………………………………………………...…
…………………………………………………...… 10. …………………………………………………...…
ALERGI terhadap :
Instruksi kepada pasien : Rawat Jalan Observasi Rawat Inap Rujuk

Diteruskan kepada : ……………………………………………………………………………………………..

Jam Pemeriksaan : Nama dan Paraf Pemeriksa