PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :

Nama : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Umur : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________

Oleh karena sakit, perlu diberikan istirahat selama ........ hari, terhitung tanggal ............................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mombok,
Dokter Pemeriksa

(___________________________)