PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOMBOK
Jln. Lintas Ruteng-Elar, Telp. 082 247 938 082

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Mombok, Menerangkan
bahwa sesungguhnya:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ………………… di UPTD Puskesmas Mombok adalah
sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Pemeriksaan lain :
Kesimpulan :

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai……………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mombok,
Dokter Pemeriksa

(…………………………………………)