ANAK LAMPIRAN 1 .

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Golowelu, 30 Desember 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Manggarai Barat
di
Labuan Bajo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 1450 Pusk.GW/A.000/XII/2022

I. DATA PEGAWAI
Nama Maurista Bauti NIP 19950922 202203 2 019
Jabatan Staff Puskesmas Golowelu Masa Kerja
Unit Kerja UPTD Puskesmas Golowelu
II. JENIS CUTI YANG DI AMBIL **
1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting √ 6.Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada acara keluarga yang tidak dapat diwakilkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari Mulai tanggal 31 Desember s/d 2 Jauari 2023
2022

V. CATATAN CUTI
I.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3.Cuti Sakit
N-2 4.Cuti Melahirkan
N-1 5.Cuti Karena Alasan Penting √
N 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Wontong, Kec. Reok Barat. Kab. Manggarai TELP 081237098305
Hormat saya,

( Maurista Bauti )
NIP.19950922 202203 2 019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Engelbertus Madura
NIP.19740417 199703 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJAWAB YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

PAULUS MAMI, SKM

NIP. 19650414 198701 1 002