GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA L FINALIDAD - _ Estandarizar el diagnéstico y manejo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 4. OBJETIVO ~ _Diagnéstico oportuno para elegir el tratamiento mas adecuado y efectivo, ~ _Preservar en la medida de fo posible, la Capacidad Reproductiva - Prevenir complcaciones. I. ANBITO DE APLICACION = Departamento de Ginecologia = Servicio de Ginecolagia Patoligica. 1M, PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 2324 4.1 NOMBRE Y CODIGO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA. Proceso infeccioso del tracto genital superior (itero ylo trompas y ovatios) y sus esiructuras edyausiiet, io relacionadie vor umberazo, pata y puerperta” incluye tuna serie de procescs infiamatorios-del tracto genital superior incluyendo una combinacién de endometrts, salpingitis, absceso tubo-ovérico y peritonitis pélvica (1). 5.2 CAUSA: Infecci6n polimicrobiana, Se pueden clasificar segiin el origen: 8? ‘© Asociados a trensmisién sexual: Neisseria gonorthosae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma gentalium. 7 * Asociados @ vaginosis bacteriana: especies peptostreptococous, espocies bacteroides, especies atopobium, especies leptotichia, M._ Hominis, Ureaplasma urealyticum y especies de clostridium. * Palégenas respiratorios: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococo del grupo A y Stephylococus aureus. ‘= Patdgenos entéricos: Escherichia coli, bacteroides fraglis, Streptococo del grupo B y especies campylobacter: 5.3, FISIOPATOLOGIA: Se produce e! ascenso de gérmenes de la vagina y cérvix al tracto genital superior, produciendo endometrts, salpingitis, bsceso tubo-ovérco y peritonitis pélvica_ 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS:No existen estadisticas elaboradas sobre incidencia de EIP a nivel nacional, En el aio me 2018, constituyé el 3.1% de consuttas en 2] INMP 4.~ =~ wn yerotreest mse ~~ En EE.UU se estima que cada afio mas de un millon de mujeres son tratadas porEIP, ‘Se estima una prevalencia de 5% en la década 2001-2010, que es menor: ‘comparando décadas anteriores §. Laincidencia es maxima en adolescentes y mujeres menores de 25 afios. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: ‘Se han propuesto multiples factores de riesgo "-1t; Edad < 25 afios, © Conductas sexuales de riesgo (miltiles parejas sexueles) + Padesér o antecedente de iTS. + Noutlizacién de métodos de barrera. ‘© Historia previa de EIP. + DW. # Abortos. + Instrumentaci6n uterina, cirugta cervical. + Situacién socioeconémica baja : * Bajo nivel educacional ; © Viviren medio urbana. ; * Duchas vaginales. Tabaquismo, Vi. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS "64 GUADRO CLINICO: El cuadro clinico es muy vatiado y dependerd del grado de EIP, segtin Monif 2 y , el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) *, se plantea la . clasiicacién clinica el cual sive para clasificar la severided de la enfermedad y 2 uiar el tratamiento a brindar, P Grado: Salpingltis aguda sin peritonitis, dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual. oe : 1° Grado: Salpingiis aguda con peritonitis: crenaje de pus por fimbrias a cavided péivica, Signo de rebote localizado. No hay formacion de absceso pélvico. lil Grado: Formacion de absceso pélvicor piosalpinx: abscaso tubo-ovaico 0 plastn pélvico anexial. Deteccién de masas anexiales. IN® Grado: Ruptura de absceso pélvico y drenaje a cavidad pélvico ~ abdominal. Shock séptico o endot6xico. Peritontis generalizada. (219 62 DIAGNOSTICO: EVALUACION CLINICA: 1 dizgn6stco principalments es clinico, con una sensiblidad de 87% y especicidad de 50%. El cuadro clinico es muy variado, Debe mantenerse un alto 103indice de sospecha en pacientes jovenes sexualmente activas. Deben realizarse a las siguientes evaluaciones: 2732 : 3 ‘+ Historia clinica completa: Evaluaciin de enamnesis, historia sexual, factores de riesgo, uso de anticonceptivos. + Examen abdominal: Evaluacién del dolor, localizacién, grado de dolor, presencia de rebote. ‘* Especuloscopia: Inspeccién del cérvix, evaluacién de presencia de critema cervical, fiabilidad, fujo cervical mucopurulento, * Tacto vaginal: Evaluacion de dolof’a la movilizacién cervical, dolorabilidad a la palpacién de anexos y Utero, presencia de masas pélvicas. CRITERIOS CLINICOS PARA DIAGNOSTICO ‘Son basados en los criterios diagnésticos propuestos por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y usados por miltiples guias de tratamiento, 1.3357 @ CRITERIOS MINIMOS (NECESARIOS PARA DIAGNOSTICO DE EIP) * 357 Dolor abdominal bajo o pélvico asociado a: © Sensibilidad a la movilizacion del cérvix. ‘© Sensibilidad uterina o en hipogastrio. © Sensibilidad anexial. Al menos uno de los tres criterios anteriores es necesario, asociado a dolor bajo o pélvico, para establecer el diagnéstico e iniciar el tratamiento antibiético, 4.357 Los datos indican que un diagndstico clinico de la EPI sintomatica tiene un VPP de salpingitis del 65% -90%1, e CRITERIOS ADICIONALES: (RESPALDAN EL DIAGNOSTICO DE EIP) *. a7 ‘© Temperatura mayor de 38.3°C. ‘© Flujo vaginal o cervical anormal. ‘© Extendido cervical con > 10 leucoctos PMN x campo. « V8G> 15mm. * PCRelevado. # Leucocitosis (mayor de 10.000 pot oc) + Extendido de Gram de endooénix postive, para diplacocos gram pete nregativos intracelulares. Evidencia de laboratorio que confirma infeccion por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. B+ ‘+ Material purulento (positive para leucocitos) en la cavidad’ peritoneal __obtenido por culdocentesis 0 laparoscopia, fencia Nistopatoligica Geendometntis —— © Ecografia transvaginal 6 resonancia magnética mostrando trompas engrosucas, tonas de liquide.con o sin liguido Fibre 0 complejo tubo- 104 3 3 B 8 @ovatico, 6 estudios doppler mostrando infeccién pélvica (hiperemia tubética): == Hallazgos for laparoscopla sugestivos de EIP. 6.3 EXAMENES AUXILIARES Hemograma PCR, VSG Frotis cervico vagirial Cultivo de secrecion cervicovaginal. Cultivo de exudado peritoneal. Ecografia transvaginal. Ecografia transvaginal Doppler Culdocentesis: Laparoscopia diagnéstica Biopsia de endometrio De todos los exdmenes auxiliaries, los que aportan mayor valor predictvo son la laparoscopia y la biopsia ‘endometrial, la combinacién de embos examenes aporta el mayor rendimiento diagnéstico 2. 6.42 TERAPEUTICA: Objativos Terapéuticos: Brindar un tratamiento répido y oportuno. Recuperacién anatémica y funcional de los érgenos pélvicos femeninos. * Prevenir ls complicaciones sépticas y secuels. Preservar la vida. 1. Tratamiento Ambulatorio: CRITERIOS: 1.957 T°< 38°C, Leucocitosis mayor de 10000 ini, VS menor de 30 mm. Reaccién peritoneal minima. Muttiparas. Faclidad para seguimiento y cultvos. Sin antecedentes de EPI a Chlamydia. Sihay DIU retrario, Ausencia de gastacién. Esquemas de tratamiento; 5 105Esquema A: Ceftiarona 500 mg IM (DU) + Doxiciclina 100mg VO 5 cl12h x 14 dias conisin Metronidazol §00mg o/12h x 14 dias 4. = : = Esquemas altemativos: ‘© Levofloxacino 500 mg VO of2th x 14 dias + Metronidazot 500mg oth x 14 dias, ‘© Offoxacino 400 mg VO lt2h x 44 dias + Metronidazol $00mg cht2h x 14 dias. > © Moxifoxacino 400 mg VO c/24h x 14 dias + Metronidazol 3 500mg cl2h x 14 dias. ‘© Cefitiaxona 500 mg IM (DU) + Azitromicina 500mg VO cl24h x thdias, Si esté amamantando, evite la doxicicina y use el régimen de azitromicina para infecciones de leve a moderada # = Ceftiaxona 500 mg IM (DU) + Azitomicina tgr VO STAT, 9 . Tratamiento Hospitalario: CRITERIOS: 1.3597 Enfermedad severa asoctada a nduseas y vomits, fibre Diagnéstico incierto. Sospecha de absceso pélvico, tubo-ovarico, Seguimiento inseguro. Pobre tolerancia al tratamiento ambulatorio i No respuesta al tratamiento via oral (72h). Embers. Evolucion desfavorable, Mujer adotescente. Mujer infectada por VIH. Esquemas de tratamiento: 1,45 ~ Esquema A: Clindamicina 900 mg EV ol6h + Gentamicina con dosisiniclal de 2mg/Kg sequido de dosis de mantenimiento con 1.5, mgikg cada 8 horas. Pudiéndose sustituir por dosis Gnica diaria (7mglKa). El tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 horas de mejorla clinica y seguir con Doxiciolina 100mg/ct2h via coral + metronidazol 5GOmg/et2h via oral 6 Clindamicina 450mgloBh hasta completar 14 dias 4, Esquema altemativo: Ofloxacina 400mg ev dos veces al dia por 14 dias + Metronidazol 500mg ev tres veces al dia por 14 dias. Ciprofloyacina 200mg ev dos veces al dia + Doxiciclina 100mg ev © vo dos veces al dia por 14 dias + Metronidazol 500mg ev tres veoes al dia Moxifoxacina 400 mg vo una vez al dia por 14 dias SSS iloxacina 400mg wor dos-venws-at-uia:por-t4-dias-+-Metronidazo!————— 7 “B00mg des Vetes al dia port dias=——— s ——d, Esquemas para absceso tubo-ovarico: 3 Tratamiento De Primecu Linea: : Ceftiaxona 1-2 g 24h EV + Metronidazol 500 mg ol6h EV + Doxcitina 4100:mg cl12h VO. Duraciin 14-21 dias. Alternativas: Ofloxacino 400 mg c/t2h EV + Metronidazol 500 c/8h EV. Duracién 14-21 dias. Tratamiento Quirérgico: CRITERIOS: 4° * Absceso @ tubo-ovarico que no disminuye luego de 72 horas {persistencia de fiebre), + Absceso tubo-overico residual > de 4cm luego de tratamiento médico, © Ruptura del absceso tubo-ovaric. ‘= El abordale puede ser por via laparoscdpica o leparatémica, segin la experiencia del crujano o grado de complicacién. La opeién quirurgica dependera de los hallazgos: Intraoperetorios. (drenaje y aspiracion delfos) absceso(s), Actualmente no'se recomienda realizar cirugias de reseccion o tratamiento radical. f. Seguimiento:s! Mejoria clinica (afebril, reduccién en dolor abdominal, reduccion de dolor anexial y moviizacion cervical) dentro de 3 dias de tratamiento. joria clinica, debe reevaluarse e.ratamiento antiblticn dicaribstoos sadicionaies, “B2..- ‘eparoscopie diagnéstica. { Abstinencia sexual hasta completar tratamiento y resolucién de sintomas, Tratamiento de la pareja (tratamiento para clamydia y gonococo}. 6.4.3 EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES DEL TRATAMIENTO - Reacciones aérgicas. Necesidad de reazaralaientocuintgico. 6.44 SIGNOS DE ALARMA Si no existe mejria clinica, debe reevaluarse el tratamiento antiviotico zi y realizar exémenes auxiiares diagnéstioos adicionales, p.e. * laparoscopfa diagnéstica. 645 CRITERIOS DE ALTA! Mejoria clinica (afebi, reduccién en dolor abdominal, reduccién de dolor anexial y moviizacion cervical) dentro de 3 dias de tratamiento. 64.6 PRONOSTICO: Depende del grado de severidad del cuadro instaurado. 6.5 COMPLICACIONES: (42) 107+ Dolor péivico orénico, Esterildad primaria 0 secundaria + Embarazo ectopico, © Sindrome Adherencial. ¢ Dispareunia, * Dismenorrea 6.6 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagndstico diferencial depende de la gravedad de! cuadro clinico #3, * SALPINGITIS AGUDA: Apendicitis, Embarazo Ectopico., diverticulitis, es aborto infectado, torsién de quiste ovarico, degeneracion de mioma, endometriosis, ITU, enteritis. a + ABSCESO TUBO-OVARICO: absceso spendiculer, embarazo ectépico, ; endometriosis, diverticulitis con perforacién. * ABSCESO TUBO-OVARICO CON PELVIPERITONITIS: Absceso apendicular perforado, embarazo ectépico roto, divericultis con perforacién, ulcera péptica perforada, tumor de ovario con pediculo torcido, aborto séptico, perforacin tfca 6.7 CRITERIOS DE REEERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: No aplica, —6.8 FLUXOGRAMA Dolor pélvico yexaminar Realizar Historia Clinica emorania vacinal T*> 38%0 dolor de abdomen bajo durante el examen o fiujo vaginal anormal Hacer seguimiento oi porsisto el dolor a Tratamiento etiolbgico de + ~~ 1 aeupida 2 los dsionéticns Tratar la EPL Edy: ferencales » Ofientar - Promoveryy entregar condones ~__Atender fa (s) pareja (3) sexual (es) GRADO |: GRADO I: GRADO I: GRADO IV: Tio, Ambulatorio Hospitaizacion Hosptalizacion Hospitalizacién Manejo segin esquema Tretamiento parenteral | | Tratamiento parenteral “Tratamiento parenteral hesta mera nica, ‘Sino hay respuesta el Compensacion ‘uego tratamiento vo. ‘ratamionto por 72h, hemodinémica neater con dean Lanamiomia daVil. ANEXOS CUADRO N° Of SIGNOS Y HALLAZGOS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA SINTOMAS PREVALENCIA Flebro> 365°C 33-34% Leucociiosis > 10 000 ceil 36-70% VSG> 16 mmih 36.77% Flujo cervical mucopurulento 56% LLeucorrea [= 10 leuchx campo) 22.1% ‘Sangrado vaginal ireguler 36-64% ‘Adaptado de referencia n® 27. CUADRO N° 02 EFICACIA REPORTADA DE REGIMENES DE TRATAMIENTOS RECOMENDADA POR EL CDC-EN ESQUEMAS AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS ESQUEMAS AMBULATORIOS RPTAAL TIO CCeftiaxona 250 mg IM (OU) + Doxiicina 100mg VO c/tzh x 14 dies 72-85% ESQUEMAS HOSPITALARIOS Clindamicina $00 gr EV cl6h + Gentamicina con dosis iii de 2mgikg 84-90% i |: sequido de dosis de mantenimiento con 15 ma/Ka cada Shores. CHEE Offoxacina 400mg ev dos veoes al dia por 14 dias + Metronidazél) ~~” 504% 500mg ev tres veces al dia por 14 dias, Ciprofloxacina 200mg ev dos veces al dia + Doxiciclina 100mg ev 0 vo dos veces al dia por 14 dias + Metronidazol 500mg ev tres veces al dia Moxifloxacina 400 mg vo una vez al dia por 14 dies COfloxacina 400mg vo dos veces al dla por 14 dlas + Metronidazol 500mg dos veces al dia por 14 dias, ‘Adaplado de referencia N° 12. CUADRO N° 03 EXAMENES AUXILIARES EN EL DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA. EXAMEN ‘SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Leucoctosis > 70 000 cel 4% 76% VSG elevado (> 15 min) 70% 52% Frolis cervico vaginal (>1 PMN campo) 51% | 26.3% Eoografia transvaginal (mulipes signos) 85% | 83% | Ecografia Doppler 100% | 80% Laparoscopia diagnéstca 90% 80% Biopsia de.endomel | S3-87% = Guadro basado en referencia N° 1@ a 26. 110Vill, REFERENCIAS RIRIIAGPATICS S 1. CDC. 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