ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA Ny. C DENGAN HIPERTENSI

DI UPT PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah

“Keperawatan Gerontik”

Oleh:
RODINA DINAL QOYYIMAH
NIM. 212303102051

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA PASIEN LANSIA Ny. C DENGAN HIPERTENSI
DI PUSKESMAS GADINGREJO KOTA PASURUAN

Telah dilaksanakan pada

Hari :
Tanggal :

MAHASISWA

Rodina Dinal Qoyyimah

NIM : 212303102051

PEMBIMBING LAHAN PEMBIMBING INSTITUSI

Khoirul Huda , Amd. Kep, Ns. Nurul Huda, S.Psi. S.Kep., M.Si
NIP : 1973 11131998031005 NIP : 197009241993021001

KEPALA PUSKESMAS

Drg. Getha Nurhamzah

NIP : 1990005012019031003
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan dengan Hipertensi pada Lansia di
Puskesmas Gadingrejo” untuk memenuhi tugas mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Gerontik.
Saya telah berupaya semaksimal mungkin untuk membuat laporan ini. Namun, karena masih adanya
keterbatasan, apabila terdapat kesalahan baik dalam penulisan maupun ulasannya saya selaku penulis
memohon maaf dan mengucapkan terimakasih kepada:
1. Allah SWT yang telah meridhoi pembuatan Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan ini.
2. drg. Getha Nur Hamzah Selaku Kepala Puskesmas
3. Khoirul Huda Amd.Kep Selaku Pembimbing Lahan
4. Ns. Nurul Huda, S.Kep, S.Psi. M.Si selaku dosen pembimbing yang telah memberikan tugas
ini.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu saran dan
kritik positif kami perlukan untuk kemajuan makalah yang kami buat agar lebih baik.

Pasuruan, 03 Mei 2023

Rodina Dinal Qoyyimah

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................. i

DAFTAR ISI........................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................................................ 2
C. Tujuan .......................................................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN TEORI ................................................................................................................... 3
A. KONSEP HIPERTENSI .............................................................................................................. 3
I. DEFINISI ................................................................................................................................. 3
II. ETIOLOGI ............................................................................................................................... 3
III. TANDA DAN GEJALA ...................................................................................................... 4
IV. PATOFISIOLOGI ................................................................................................................ 5
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ..................................................................................... 6
1. Pengkajian ................................................................................................................................ 6
3 Diagnosa Keperawatan ............................................................................................................. 7
4 Rencana Keperawatan .............................................................................................................. 8
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................................................ 13
A. PENGKAJIAN ........................................................................................................................... 13
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ............................................................................................... 23
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ............................................................................... 24
D. CATATAN KEPERAWATAN ................................................................................................. 26
E. EVALUASI ............................................................................................................................... 28
F. DOKUMENTASI ...................................................................................................................... 30
BAB IV PENUTUP .............................................................................................................................. 32
A. KESIMPULAN ............................................................................................................................ 32
B. SARAN ...................................................................................................................................... 32
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 33

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di Indonesia, hipertensi juga merupakan masalah kesehatan yang perlu diperhatikan oleh
dokter yang bekerja pada pelayanan kesehatan primer, karena angka prevalensinya yang tinggi
dan akibat jangka panjang yang ditimbulkannya.Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dibagi
menjadi 2 golongan, yaitu hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik
dan hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh penyakit lain. Hipertensi primer
meliputi lebih kurang 90% dari seluruh pasien hipertensi dan 10% lainnya disebabkan oleh
hipertensi sekunder. Hanya 50% dari golongan hipertensi sekunder dapat diketahui
penyebabnya, dan dari golongan ini hanya beberapa persen yang dapat diperbaiki kelainannya.
Oleh karena itu, upaya penanganan hipertensi primer lebih mendapatkan prioritas. Banyak
penelitian dilakukan terhadap hipertensi primer, baik mengenai pathogenesis maupun tentang
pengobatannya. Menurut WHO (1978), batasan tekanan darah yang masih dianggap normal
adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama dengan atau di atas 160/95 dinyatakan sebagai
hipertensi. Tekanan darah diantara normotensi dan hipertensi disebut borderline hypertension.
Batasan tersebut tidak membedakan jenis kelamin dan usia, sedangkan batasan hipertensi yang
memperhatikan perbedaan usia dan jenis kelamin diajukan oleh Kaplan (1985) sebagai berikut
: pria yang berusia < 45 tahun dinyatakan hipertensi jika tekanan darah pada waktu berbaring
130/90 mmHg atau lebih, sedangkan yang berusia > 45 tahun dinyatakan hipertensi jika tekanan
darahnya 145/95 mmHg atau lebih. Wanita yang mempunyai tekanan darah 160/95 mmHg atau
lebih dinyatakan hipertensi.Berdasarkan latar belakang di atas, dengan tinggi persentase
penyakit hipertensi pada lansia, maka kelompok kami tertarik mengangkat masalah dengan
judul “Asuhan Keperawatan Gerontik pada Klien Hipertensi”. Dewasa ini masyarakat sudah
tidak asing lagi mendengar kata Hipertensi. Hipertensi merupakan salah satu penyakit yang
umum dijumpai di masyarakat, dan merupakan penyakit yang terkait dengan sistem
kardiovaskuler. Hipertensi memang bukan penyakit menular, namun kita juga tidak bisa
menganggapnya sepele, selayaknya kita harus senantiasa waspada. Tekanan Darah tinggi atau
Hipertesi dan arterosclerosis (pengerasan arteri) adalah dua kondisi pokok yang mendasari
banyak bentuk penyakit kardiovaskuler. Lebih jauh, tidak jarang tekanan darah tinggi juga
menyebabkan gangguan ginjal. 1 Sampai saat ini, usaha-usaha baik untuk mencegah maupun
mengobati penyakit hipertensi belum berhasil sepenuhnya, hal ini dikarenakan banyak faktor
penghambat yang mempengaruhi seperti kurang pengetahuan tentang hipertensi (pengertian,
klasifikasi, tanda dan gejala, sebab akibat, komplikasi) dan juga perawatannya. Saat ini, angka
kematian karena hipertensi di Indonesia sangat tinggi. Hipertensi merupakan penyebab
kematian nomor 3 setelah stroke dan tuberkulosis, yakni mencapai 6,7% dari populasi kematian
pada semua umur di Indonesia. Hipertensi merupakan gangguan sistem peredaran darah yang
menyebabkan kenaikan tekanan darah di atas normal, yaitu 140/90 mmHg. Hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) Balitbangkes tahun 2007 menunjukan prevalensi hipertensi secara
nasional mencapai 31,7% (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia). Dari jumlah itu, 60%
penderita hipertensi berakhir pada stroke. Sedangkan sisanya pada jantung, gagal ginjal, dan
kebutaan. Sementara di dunia Barat, hipertensi justru banyak menimbulkan gagal ginjal, oleh
karena perlu diadakan upaya-upaya untuk menekan angka peyakit hipertensi terlebih bagi
penderita hipertensi perlu diberikan perawatan dan pengobatan yang tepat agar tidak
menimbukan komplikasi yang semakin parah. Selain itu pentingnya pemberian asuhan
keperawatan pada pasien hipertensi juga sangat diperlukan untuk melakukan implementasi yang
benar pada pasien hipertensi. Diharapkan dengan dibuatnya makalah tentang asuhan
keperawatan klien dengan gangguan hipertensi ini dapat memberi asuhan keperawatan yang
1
 tepat dan benar bagi penderita hipertensi dan dapat mengurangi angka kesakitan serta kematian
karena hipertensi dalam masyarakat.Hipertensi atau yang lebih dikenal dengan nama penyakit
darah tinggi adalah suatu keadaan di mana terjadi peningkatan tekanan darah di atas ambang
batas normal yaitu 120/80mmHg. Batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah
kurang dari 130/85 mmHg. Bila tekanan darah sudah lebih dari 140/90 mmHg dinyatakan
hipertensi (batasan tersebut untuk orang dewasa di atas 18 tahun). Penyakit ini disebut sebagai
the silent killer karena penyakit mematikan ini sering sekali tidak menunjukkan gejala atau
tersembunyi. Hipertensi tidak secara langsung membunuh penderita, tetapi melalui timbulnya
berbagai penyakit serius. Dengan kata lain, komplikasi dari hipertensi itulah yang sebenarnya
banyak mengakibatkan kematian pada penderitanya. Hipertensi baru di sadari ketika telah
menyebabkan gangguan organ, seperti gangguan fungsi jantung, koroner, ginjal, gangguan
fungsi kognitif ataupun stroke. Hipertensi pada dasarnya akan mengurangi harapan hidup pada
para penderitanya.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar penyakit Hipertensi pada lansia
2. Bagaimana konsep dasar Asuhan Keperawatan Gerontik penyakit Hipertensi

C. Tujuan
1 Untuk mengetahui konsep dasar penyakit Hipertensi atau darah tinggi pada lansia
2 Untuk mengetahui konsep dasar Asuhan Keperawatan Gerontik penyakit Hipertensi

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
BAB II TINJAUAN TEORI
A. KONSEP HIPERTENSI
I. DEFINISI
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama dengan 160
mmHg dan atau tekanan diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg (Kodim Nasrin, 2003).
Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi
didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer,
2001).
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah diastolic >90
mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi.
Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection (JIVC) sebagai
tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat
keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi
maligna. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140
mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi dikategorikan ringan
apabila tekanan diastoliknya antara 95 – 104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan
diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115
mmHg atau lebih. Pembagian ini berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap
lebih serius dari peningkatan sistolik.
Kaplan memeberikan batasan hipertensi memperhatikan usia dan jenis kelamin
(Soeparman 2010)
1. Pria berusia lebih dari 45 tahun, dikatakan hipertensi bila tekanan darah pada waktu
berbaring lebih dari 120/90 mmHg
2. Pria berusia 45 tahun, dikatakan hipertensi bila tekanan darahnya lebih dari 145/95
mmHg.
3. Wanita, hipertensi bila tekanan darah lebih dari 150/95 mmHg
II. ETIOLOGI
Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik).
Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan
perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi:
a. Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.
b. Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah
meningkat.
c. Stress Lingkungan.
d. Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.
Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Hipertensi Esensial (Primer)
Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika,
lingkungan, hiperaktivitas, susunan saraf simpatik, system rennin angiotensin, efek
dari eksresi Na, obesitas, merokok dan stress.
b. Hipertensi Sekunder
Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal. Penggunaan
kontrasepsi oral yaitu pil. Gangguan endokrin dll.

3
 Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan –
perubahan pada :
a. Elastisitas dinding aorta menurun
b. Katub jantung menebal dan menjadi kaku
c. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20
tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya
d. kontraksi dan volumenya.
e. Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi
Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data
penelitian telah menemukan beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya
hipertensi. Faktor tersebut adalah sebagai berikut :
a. Faktor keturunan
Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar
untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi
Ciri perseorangan
1) Ciri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah:
2) Umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat )
3) Jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan )
4) Ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih )
5) Kebiasaan hidup
6) Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah :
7) Konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr )
8) Kegemukan atau makan berlebihan
9) Stress
10) Merokok
11) Minum alcohol
12) Minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin )
b. Sedangkan penyebab hipertensi sekunder adalah :
1) Ginjal 1) Kelainan endokrin
2) Glomerulonefritis 2) DM
3) Pielonefritis 3) Hipertiroidisme
4) Nekrosis tubular akut 4) Hipotiroidisme
5) Tumor 5) Saraf
6) Vascular 6) Stroke
7) Aterosklerosis 7) Ensepalitis
8) Hiperplasia 8) SGB
9) Trombosis 9) Obat – obatan
10) Aneurisma 10) Kontrasepsi oral
11) Emboli kolestrol 11) Kortikosteroid
12) Vaskulitis
III. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala pada hipertensi dibedakan menjadi :
a. Tidak ada gejala
Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan tekanan
darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa. Hal ini berarti
hipertensi arterial tidak akan pernah terdiagnosa jika tekanan arteri tidak terukur.
b. Gejala yang lazim

4
 Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri
kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang
mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Menurut Rokhaeni (
2001 ), manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu : Mengeluh
sakit kepala, pusing Lemas, kelelahan, Sesak nafas, Gelisah, Mual Muntah,
Epistaksis, Kesadaran menurun
Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah :
1. Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg 2.
2. Sakit kepala
3. Pusing / migraine
4. Rasa berat ditengkuk
5. Penyempitan pembuluh darah
6. Sukar tidur
7. Lemah dan lelah
8. Nokturia
9. Azotemia
10. Sulit bernafas saat beraktivitas
IV. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis
ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan
merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan
dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap
rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap
norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan
tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang
menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,
yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang
mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin
merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh
korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung
mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan
fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan
darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya
elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang
pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.
Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi
volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan
curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001).

5
 Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu”
disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer (Darmojo, 1999).
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel
jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan
pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan
Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada
terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi
natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan
peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti
jantung. (Suyono, Slamet. 1996 ).

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Riwayat Kesehatan
1) Keluhan: fatigue, lemah, dan sulit bernapas. Temuan fisik meliputi peningkatan
frekuensi denyut jantung, disritmia, dan takipnea
2) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit katup jantung, penyakit jantung koroner
atau stroke, episode palpitasi, serta berkeringat banyak.
Temuan fisik meliputi hal-hal berikut ini.
1. Tekanan darah tinggi (diukur secara serial).
2. Hipotensi postural akibat kebiasaan minum obat tertentu.
3. Nadi: meningkat pada arteri karotis, jugularis, pulsasi radialis. perbedaan denyut
nadi atau tidak ada denyut nadi pada beberapa area seperti arteri popliteal, posterior
tibia.
4. Denyut apikal bergeser dan/atau kuat angkat.
5. Denyut jantung: takikardia, disritmia.
6. Bunyi jantung: $2 mengeras, $3 (gejala CHF dini).
7. Murmur: dapat terdengar jika ada stenosis atau insufisiensi katup.
8. Vascular bruit: terdengar di atas karotis, femoral, atau epigastrium (arteri stenosis),
distensi vena jugular (kongesti vena).
9. Perifer: suhu kulit dingin, warna kulit pucat, pengisian kapiler lambat (>2 detik),
sianosis, diaphoresis, atau flushing (pheochromocytoma).
3) Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, rasa marah kronis (mungkin
mengindikasikan gangguan cerebral). Temuan fisik meliputi kegelisahan, penyempitan
lapang perhatian, menangis, otot wajah tegang terutama di sekitar mata, menarik napas
panjang, dan pola bicara cepat.
4) Riwayat penyakit ginjal (obstruksi atau infeksi). Temuan fisik: produksi urine <50
ml/jam atau oliguri.
5) Riwayat mengonsumsi makanan tinggi lemak atau kolestrol, tinggi garam, dan tinggi
kalori. Selain itu, juga melaporkan mual, muntah, perubahan berat badan, dan riwayat
6
 pemakaian diuretik. Temuan fisik meliputi berat badan normal atau obesitas, edema,
kongesti vena, distensi vena jugularis, dan glikosuria (riwayat diabetes melitus).
6) Neurosensori: melaporkan serangan pusing/pening, sakit kepala berdenyut di
suboksipital, episode mati-rasa, atau kelumpuhan salah satu sisi badan. Gangguan visual
(diplopia-pandangan ganda atau pandangan kabur) dan episode epistaksis.Temuan fisik:
perubahan status mental meliputi kesadaran, orientasi, isi
dan pola pembicaraan, efek yang tidak tepat, proses pikir dan memori. Respons motorik:
penurunan refleks tendon, tangan menggenggam. Fundus optik: pemeriksaan retina
dapat ditemukan penyempitan atau sklerosis arteri, edema atau papiledema (eksudat
atau hemoragi)
Pola Fungsi Kesehatan
a. Aktivitas istirahat
Gejala : kelemahan, Letih, Napas pendek, Gaya hidup monoton
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, Perubahan irama jantung, Takipnea
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner katup, penyakit
serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD,Nadi: denyutan jelas , Frekuensi / irama : takikardia, berbagai
disritmia, Bunyi jantung: murmur, Distensi vena jugularis, Ekstermitas ; Perubahan
warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi perifer), pengisian kapiler mungkin lambat
c. Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, factor stress
multiple (hubungan, keuangan, pekerjaan)
Tanda : Letupan suasana hati, Gelisah, Penyempitan kontinue perhatian, Tangisan yang
meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), Peningkatan pola bicara
d. Eliminasi
Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi, riwayat penyakit
ginjal)
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen
f. Pernapasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, Takipnea, Ortopnea, Dispnea
nocturnal proksimal, Batuk dengan atau tanpa sputum
Tanda : Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, Bunyi napas tambahan
(krekles, mengi), Sianosis
g. Pembelajaran / Penyuluhan
Gejala : Factor resiko keluarga; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM,
penyakit serebrovaskuler, ginjal, Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon
lain, Penggunaan obat / alkohol
3 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
b. Ansietas berhubungan dengan Disgungsi sistem keluargan
c. Risiko dibuktikan dengan perubahan irama jantung
d. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
e. Risiko perfusi perifer tidak aktif d.d hiperglikemi

7
 4 Rencana Keperawatan

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN (SDKI) (SLKI)
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Tingakat nyeri L.08065 Manajemen Nyeri :
agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Tindakan
diharapkan tingkat kenyamanan membaik, Observasi :
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
3. Frekuensi nadi membaik
5. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik
9. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hipnotis, akupresur ,terapi musik ,biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
10. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan , kebisingan )
11. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi
12. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
13. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

8
2. Ansietas Tingkat ansietas L.09093
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam
diharapkan tingkat ansietas menurun,
dengan kriteria hasil:
1. Verbalisasi kebingungan
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun
5. Konsentrasi membaik
6. Pola tidur membaik
Reduksi Ansietas l.09314
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi, waktu, stresor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
5. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
6. Pahami situasi yang membuat ansietas
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
9. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
10. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
11. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
12. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
13. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
14. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
15. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
16. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
17. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
18. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
19. Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi
20. pemberian obat antiansietas, jika perlu
9
3. Risiko dibuktikan dengan Curah jantung meningkat L.02008 Perawatan jantung I.02075
perubahan irama jantung Setelah dilakukan intervensi keperawatan Tindakan
selama 3 x 24 jam, maka curah jantung Observasi
meningkat, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda atau gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea,
kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
1. Gambaran aritmia menurun 2. Identifikasi tanda atau gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
2. Lelah menurun peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
3. Dispnea menurun basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
4. Tekanan darah membaik 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektrolit, enzim jantung, BNP,
NTpro-BNP)
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah dan fungsi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. beta
blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin
Terapiutik
1. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu

10
 6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4. Intoleransi aktivitas b.d Toleransi aktivitas meningkat L.05047 Manajemen energi I.05178
kelemahan d.d mengeluh lelah, Setelah dilakukan intervensi keperawatan Tindakan
frekuensi jantung selama 3 x 24 jam, maka toleransi aktivitas Observasi
meningkat>20% dari kondisi meningkat, dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
istirahat 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Keluhan Lelah menurun 3. Monitor pola dan jam tidur
2. Frekuensi nadi membaik 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara,
kunjungan)
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
11
 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

5. Risiko perfusi perifer tidak aktif Perfusi perifer meningkat L.02011 Pencegahan syok I.02068
d.d hiperglikemi Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam, maka perfusi perifer 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,
meningkat, dengan kriteria hasil: TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
1. Kekuatan nadi perifer meningkat 3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
2. Warna kulit pucat menurun 4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
3. Pengisian kapiler membaik 5. Periksa Riwayat alergi
4. Akral membaik Terapeutik
5. Turgor kulit membaik 6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
7. Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
8. Pasang jalur IV, jika perlu
9. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu
10. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
11. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
12. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
13. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
14. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
15. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
17. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
18. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

12
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

I. Identitas
a. Nama : Ny. C
b. Umur : 64 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pendidikan Terakhir : SD
e. Status Perkawinan : Menikah (cerai mati)
f. Alamat : Jl. Irian Jaya, Gadingrejo, Pasuruan
g. Agama : Islam
h. Suku : Jawa
i. No RM : 50339230
j. Tanggal MRS :-
k. Tanggal Pengkajian : 04- Mei- 2023
l. Orang yang paling dekat / bisa di hubungi
Nama : Tn, R
Alamat : Jl. Irian Jaya, Gadingrejo, Pasuruan
Jenis kelamin : Laki laki
Hubungan dengan klien : Anak klien
II. Struktur keluarga

Jenis Hubungan
no Nama Umur pekerjaan Keterangan
Kelamin Dg Klien
1. Ny. C 64 th Perempuan Pasien IRT Tinggal serumah
2. Tn. R 45 th Laki laki Anak Swasta Tinggal serumah
3. Ny. A 43 th Perempuan Menantu IRT Tinggal serumah
4. An. F 13 th Perempuan Cucu Pelajar Tinggal serumah
5. An. G 9 th Laki laki Cucu Pelajar Tinggal serumah

III. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : pasien mengatakan tidak bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : pasien mengatakan tidak bekerja hanya menjadi ibu rumah
tangga
c. Sumber Pendapatan : dari anak
d. Kecukupan Pendapatan : cukup untuk kebutuhan sehari-hari
IV. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama: klien mengatakan sering mengeluh pusing karena banyak pikiran dan
klien mengeluh nyeri pada bagian tangan dan kakisaat kolesterolnya tinggi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 04 mei 2023 klie mengatakan sakit kepala
karena banyak pikiran klien merasa sedih karena jauh dari anak anaknya (ditinggal
merantau) dan selalu merasa khawatir, klien juga merasa cemas pada anak² karena takut
terjadi hal yang tidak di inginkan, pasien mengatakan menderita penyakit hipertensi sudah
4 tahun yang lalu, klien juga rajin kontrol ke dokter, klien mengatakan mengkonsumsi
13
 obat hipertensi Adalat oros 30 mg/hari, tpi klien meminum obat hipertensi ketika merasa
sakit kepala saja. Dan klien sering merasa nyeri pada area tangan dan kaki saat
beraktivitas ketika kolesterol nya tinggi. Dari hasil pemeriksaan nyeri
P: Klien mengatakan nyeri saat banyak fikiran dan habis makan makanan yang tinggi
garam
Q : Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas,
R : Klien mengatakan nyeri di kepala,
S : Skala nyeri 3
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul,

1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : klien mengatakan sudah menderita penyakit
hiprtensi dan kolesterol
2. Gejala yang dirasakan : sakit kepala, pusing, dan nyeri pada tangan kaki terutama
pada malam hari / pagi hari
3. Faktor pencetus; tekanan darah tinggi dan kolesterol naik
4. Timbulnya keluhan : sakit kepala secara tiba-tiba sendi mendadak terasa sangat sakit
kesulitan berjalan akibat sakit kaki yang di rasakan
5. Upaya mengatasi : istirahat dengan berbaring di tempat tidur dan mengonsumsi obat
Adalat oros dan Simvastatin
c. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit yang pernah diderita : pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak
kurang lebih 4 tahun yang lalu dan memiliki riwayat kolesterol, pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit stroke, DM, asma
2. Riwayat alergi : Tidak ada
3. Riwayat kecelakaan : tidak ada
4. Riwayat pernah dirawat di RS: tidak pernah
5. Riwayat pemakaian Obat : pasien mengonsumsi obat Adalat oros 30mg1 tablet /hari
untuk mengontrol tekanan darahnya dan simvastatin 20mg 1 tablet /hari untuk
mengontrol kolesterol
d. Riwayat penyakit Keluarga : klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, jantung dan lain2
e. Genogram

Keterangan :
: laki-laki

14
 : perempuan
: cerai / putus hubungan
: orang tinggal satu rumah

: meninggal
: orang yang terdekat
: klien

V. RIwayat Alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat
VI. Riwayat Penggunaan Obat : Klien mengatakan jika tekanan darah nya naik biasanya minum
obat Adalat oros 30mg
VII. Riwayat Tempat Tinggal
a. Jumlah orang yang tinggal dirumah : 5 orang
b. Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan bersih tertata rapi tetapi tidak ada pegangan
untuk pasien berjalan
c. Penerangan / sirkulasi udara : Penerangan cukup baik dan Ventilasi kurang karena faktor
lingkungan rumah yang berhimpitan dengan tetangga
d. Keadaan kamar mandi dan WC : Bersih, untuk WC menggunakan WC duduk dengan
lantai yang tidak licin dan di dalam kamar mandi ada pegangan untuk klien
e. Pembuangan air kotor : Klien mengatakan pembuangan air kotor melewati selokan
f. Sumber air minum : Klien mengatakan minum air galon isi ulang
g. Pembuangan sampah : Klien mengatakan membuang sampah di tempat sampah
h. Sumber pencemaran : Asap pembakaran sampah
VIII. Rekreasi : klien mengatakan nonton TV bersama keluarga dan klien mempunyai hobi
menanam bunga di depan rumahnya.

IX. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola tidur / istirahat : : pasien mengatakan istirahat siang jam 12.00 - 13.00 wib terkadang
terbangun karena ingin BAK dan kaki terasa nyeri, istirahat malam jam 11.00 - 03.00 wib
terbangun pada malam hari karena nyeri di kedua kaki dan tangan nya.
b. Pola eliminasi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan eliminasi BAB 2 hari 1x
dengan konsistensi lembek sampai padat, BAK 4-5x/hari dengan konsistensi warna
kuning jernih, bau khas, pada malam hari terbangun karena ingin BAK
c. Pola nutrisi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan makan sehari 3-4x
dengan nasi sayur bayam, sayur kacang sayur bening, tempe, tahu telur goreng
Klien dapat makan sendiri dan tidak ada kesulitan dalam menelan atau mengunyah. pasien
sangat suka sama minuman teh dan kurang mengkonsumsi air putih pasien tidak
mengalami peningkatan / penurunan BB
d. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : terkadang klien melanggar pantangan untuk
tidak mengkonsumsi makanan yang tinggi garam
e. Pola kognitif perseptual
1. Pengelihatan : Klien mengatakan mengalami gangguan sensorik penglihatan yaitu
pandangan kabur
2. Pendengaran : klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam hal pendengaran
3. Pengecapan : klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam hal pengecapan
4. Sensasi / peraba : klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam hal peraba atau
15
 sensasi
f. Persepsi diri-pola konsep diri
1. Gambaran diri : klien mengatakan meskipun sering sakit-sakitan dan sudah tua tetapi
klien selalu berpenampilan bersih
2. Identitas diri : klien mengatakan biasanya di kenal dengan sosok yang baik ramah dan
tidak gampang marah
3. Peran diri: klien biasanya memimpin rutinan muslimatan dan kalo dirumah klien
berperan sebagai nenek dan orang tua
4. Ideal diri : klien mengatakan bahwa ia bersyukur dengan kehidupannya dan diberi
umur panjang oleh Allah swt
5. Harga diri : klien selalu mengatakan selalu percaya diri
g. Pola toleransi – stress koping
1. Penyebab stress : pasien mengalami stress karena jauh dari anak anaknya, apalagi
mantu dari anak ke empat mengalami kecelakaan sehingga sering kepikiran dan
merasa cemas
2. Penanganan : klien mengatakan jika mengalami stres/ banyak pikiran klien
mengatasinya dengan diam dan tidur
h. Pola seksualitas : klien mengatakan sudah menopause
i. Pola hubungan peran : meskipun selama sakit peran klien sebagai nenek atau anggota
keluarga tidak ada masalah karna keluarganya dapat memahami kondisinya
j. Pola keyakinan- nilai
1. Keyakinan akan kesehatan : klien mengatakan pasti akan sembuh dan bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya
2. Keyakinan spiritual : : klien beragam Islam , pasien yakin kalau penyakit nya yang di
alaminya saat ini adalah cobaan dan, sebagai pengugur dosa dari Allah
3. Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya : klien mengatakan sesuatu yang bernilai dalam
hidupnya adalah keluarga
k. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan : klien memahami bahwa menderita
penyakit hipertensi, oleh sebab itu jika obatnya habis klien langsung ke puskesmas untuk
mengecek / memeriksa Tekanan darahnya dan meminta obat dan klien harus tau
mengurangi konsumsi garam dan tidak boleh stress.
l. Pola hubungan – peran : Klien mengatakan ia mempunyai hubungan baik dengan tetangga
di sekitarnya dan klien sering mnegikuti kegiatan pengajian di desanya
X. Tinjauan Sistem
a. Keadaan umum / Kesadaran Umum : Composmentis
b. TTV
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 100x/menit
Takanan Darah : 150/90
Respirasi : 24x/menit
Tinggi Badan : 155cm
Berat Badan :70kg
c. Kepala dan leher
1. Rambut : Warna hitam, dan beruban (bersih tidak berketombe)
2. Mata : simetris kiri / kanan, Pandangan kabur, mata plus+
3. Telinga : simetris kiri / kanan, Tidak ada masalah dengan pendengaran

16
 4. Hidung : Bersih, tidak ada secreat dan simetris
5. Mulut : Bibir lembab, simetris, gigi kurang bersih dan lidah kotor
6. Leher : Gerak normal dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Integumen : Turgor normal, tidak ada oedem, dan akral hangat
e. Dada dan Thorax :
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus normal
f. Abdomen :
Inspeksi : tidak ada edema bentuk dada normal
Auskultasi :bising usus 18x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan bagian lambung tidak ada hepatomegali
Perkusi : Bunyi Tympani
g. Persyarafan : klien tidak mempunyai masalah pada sistem persyarafan
h. Ekstremitas : Tidak ada kelainan ekstremitas
i. Genetalia : Klien mengalami menopause karena umur 64 tahun Yang menyebabkan
hormon reproduksi menurun
B. Pengkajian Status Fungsional Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial
a. Pengkajian status fungsional (index Katz)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri: √
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian Mandiri : √
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikatpakaian.
Tergantung :

Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil Mandiri : √
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan

17
 menggunakan pispot

4 Berpindah Mandiri : √
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi,
tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 KontinenMandiri : √
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaankateter,pispot,
enema dan pembalut (pampers)
6 Makan Mandiri : √
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)

Keterangan :
Beri tanda ( √ ) pada point yang sesuai kondisi klien yaitu nilai A (Mandiri dalam semua hal)

Analisis Hasil :
NilaiA : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
NilaiB : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsitersebut
NilaiC : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

NilaiD : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,dan satu fungsi
tambahan
NilaiE : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsitambahan.
NilaiF : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
NilaiG : Ketergantungan pada keenam fungsitersebut
Lain – lain : ketergantungan sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
18
 C, D, E, F, G
a. Pengkajian status kognitif dan afektif
SHORTH PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONER (SPMSQ)
No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ? √

Jawab : 18.00
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawab: 2023
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : 11-05-1959
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : 64 tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? √
Jawab : Gadingrejo
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu?
Jawab : 5 orang
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
Bapak/Ibu ?
Jawab : M.Rifai
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? √
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? √
Jawab : Jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawab : 20,19,18,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,8,6,4,3,2,1
JUMLAH 9 1
Pasien memiliki nilai skor 1 yaitu Fungsi intelektual utuh

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat

b. Pengkajian status psikologi

C. Geriatric depression scale ( skala depresi )
No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Kegiatan dan Tidak
minat/kesenangan anda
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Setiap saat? Ya
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya
7 Apakah anda merasa bahagia untuk Sebagian Besar hidup anda? Ya

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Ya

19
 9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi Keluar dan Tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Dengan daya ingat Ya
anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan Anda Sekarang menyenangkan? Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Perasaan anda saat ini? Ya
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ada harapan? Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik Keadaannya daripada Tidak
anda?

D. *)Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor“1“(satu): skor 5-9 :

kemungkinan depresi
E. Skor 10 atau lebih: depresi

d. Pengkajian status sosial

APGAR KELUARGA

NO Items penilaian Selalu Kadang- Tidak

kadang pernah
(2) (1) (0)

1 A : Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth √
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
4 A : Afek √
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.

20
 5 R : Resolve √
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 8

Penilaian :
Pasien memiliki skor 8 dengan hasil memiliki fungsi keluarga baik

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluargasedang
Nilai : 7-10 fungsi keluarga baik

21
 ANALISA DATA
NAMAN PASIEN : NY. C
UMUR : 64 tahun
NO REGISTER : 50339230
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Hipertensi Nyeri Akut
- Klien mengeluh sakit kepala
P : Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan vaskuler
banyak fikiran dan habis makan pembuluh darah
makanan yang tinggi garam
Q : Klien mengatakan nyeri Perubahan struktur
seperti diremas-remas,
R : Klien mengatakan nyeri di Penyumbatan
kepala, tangan dan kaki pembuluh darah
S : Skala nyeri 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang Vasokontruksi
timbul,
Gagngguan
Do: Sirkulasi Otak
k/u : baik
Td : 150/90mmHg Restensi pembuluh
Nadi : 100x/mnt darah keotak naik
Pasien tampak meringis dan
memegangi kepala Nyeri kepala
Pasien tampak gelisah dan sulit tidur

2. DS : Krisis situasional Ansietas

• Pasien merasa sedih karena jauh
dari anak anak (ditinggal
merantau) Gelisah dan
• Pasien selalu merasa khawatir khawatir
• Pasien merasa cemas pada anak²
karena takut terjadi hal yang tidak
di inginkan Ansietas
DO :
• Tampak gelisah
• Pasien berceritan dengan baik
walaupun hampir sedikit tidak
terbuka
• Frekuensi nadi 100x/menit
• Tekanan darah 150/90mmHg

22
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. C

UMUR : 64 tahu

NO. REGISTER : 50339230

NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT

MUNCUL
TERATASI
1. 04 Mei 2023 Nyeri Akut b/d agen pencedera
biologis

2. 04 Mei 2023 Ansietas b/d Disgungsi sistem

keluarga

23
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATANEEPERAWATAN
NAMA : Ny. C
UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 50339230

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (SIKI) TTD

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(SDKI) (SLKI)
1. Nyeri Akut Tingakat nyeriManajemen Nyeri :
berhubungan dengan L.08065 Tindakan
agen pencedera fisik Setelah dilakukan Observasi :
tindakan 2x24 jam1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
diharapkan tingkat2. Identifikasi skala nyeri
kenyamanan membaik, 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
dengan kriteria hasil: Terapeutik
1. Keluhan nyeri 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
2. Meringis menurun pencahayaan , kebisingan )
Edukasi
3. Frekuensi nadi
6. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
membaik
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

24
2. Ansietas b/d disfungsi Tingkat ansietas Reduksi Ansietas l.09314
sistem keluarga L.09093 Tindakan
Setelah dilakukan Observasi
tindakan 2x24 jam 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
diharapkan tingkat Terapeutik
ansietas menurun, dengan 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
kriteria hasil: 3. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
1. Verbalisasi 4. Pahami situasi yang membuat ansietas
kebingungan 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun 6. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2. Verbalisasi khawatir 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
akibat kondisi yang 8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
dihadapi menurun Edukasi
3. Perilaku gelisah 9. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
menurun 10. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
4. Perilaku tegang 11. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
menurun 12. Latih Teknik relaksasi
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik

25
 CATATAN KEPERAWATAN
C. CATATAN KEPERAWATAN
NAMA : Ny. C
UMUR : 64 tahun
NO. REGISTER : 50339230
No.DX KEP TGL/JAM TINDAKAN TT
D.0077 04 MEI 2023 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
18.00 wib durasi, frekuensi, kualitas ,intensitas nyeri
Hasil :
P :Klien mengatakan nyeri saat banyak
fikiran dan habis makanmakanan yang
tinggi garam
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
diremas-remas,
R : Klien mengatakan nyeri di kepala,
S : Skala nyeri 4
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul,
18.05 wib 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala 4
18.07 wib 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Hasil : nyeri terasa ketika banyak pikiran
dan nyeri mereda setelah mengkonsumsi
obat
4. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
18.10 wib
mengurangi rasa nyeri
Hasil : terapi musik dan kompres hangat
5. Mengontrol lingkungan yang memperberat
18.15 wib rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan
, kebisingan )
Hasil : mengontrol suhu runagan sesuai yang
dibutuhkan, menutup korden dan pintu agar
pencahayan dan kebisingan dari luar tidak
masuk
6. Menganjurkan menggunakan adalat oros
18.20 wib secara tepat
Hasil : pasien meminum obatnya
7. Menjelaskan strategi pereda nyeri dengan
18.25 wib
melakukan deep breating yaitu dengan cara
nafas dalam dan dihembuskan perlahan

05 mei 2023 1. Mengidentifikasi skala nyeri

11.00 wib Hasil : skala 3
2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat
11.05 wib
dan memperingan nyeri

26
 Hasil : pasiean mengatakan nyeri sudah
membaik karena minum obat
3. Mengidentifikasi respoon nyeri nonverbal
11.10 wib
Hasil : pasien tampak lebih rileks tidak
seperti sebelumnya
D.0080 04 mei 2023 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
18.27 wib nonverbal)
Hasil : pasien tampak khawatir dan bingung
karena jauh dari anak anaknya
18.30 wib 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
Hasil : mendengarkan apa yang
dikhawatirkan pasien dan mencoba
menyakini ini sudah ditaktirkan allah
3. Menemani pasien untuk mengurangi
18.32 wib
kecemasan, jika memungkinkan
Hasil : pasien tampak masih bingung
4. Mendengarkan dengan penuh perhatian
18.35 wib Hasil : pasien merasa senang dapat
mengeluhkan semua yang dirasakan tanpa
canggung
5. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
18.38 wib
meyakinkan
Hasil : pasien tampak gelisah dan tertutup
diawal tapi diakhir terbuka dan tanpa
canggung
6. Mendiskusikan perencanaan realistis
18.40 wib tentang peristiwa yang akan datang
Hasil : pasien bersedia melakukan
perencanaan yang telah ditetapkan
18.45 wib 7. Menganjurkan keluarga untuk tetap
Bersama pasien, jika perlu
Hasil : anak pertama tetap menemani pasien
dirumah
8. Melatih Teknik relaksasi
18.50 wib
Hasil : pasien merasa lebih tenang setelah
dilakukan teknik napas dalam
D.0080 05 Mei 2023 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
11.15 wib nonverbal)
Hasil : kecemasan pasien sudah berkurang
2. Menemani pasien untuk mengurangi
11.20 wib
kecemasan, jika memungkinkan
Hasil : pasien tampak lebih relaks
11.30 wib 3. Melatih Teknik relaksasi
Hasil : pasien merasa lebih tenang setelah
dilakukan teknik napas dalam

27
 EVALUASI
D. EVALUASI
NAMA : Ny. C
UMUR : 64 tahun
NO. Register : 50339230
NO DX TANGGAL TANGGAL
KEP 04 Mei 2023 05 Mei 2023
D. 0077 S: S:
- Klien mengatakan sakit kepalanya mulai berkurang - Klien mengatakan sudah tidak sakit kepala
P : Klien mengatakan nyeri saat banyak fikiran dan habis O:
makanmakanan yang tinggi garam Klien mengatakan tampak rileks dan nyaman
Q : Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, Skala : 1
R : Klien mengatakan nyeri di kepala, k/u : membaik
S : Skala nyeri 3 Td : 130/80mmHg
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul, Nadi : 86x/mnt
O:
k/u : baik A : Masalah nyeri teratasi
Td : 140/90mmHg
Nadi : 99x/mnt P : intervensi dihentikan
Pasien tampak gelisah dan sulit tidur

A : Masalah nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi No. 2,3,4

28
D.0080 S: S:
• Pasein masih merasa cemas dalam menghadapi masalah dan • Klien mangatakan rasa cemas berkurang
mampu mengubah masalah yang membuat pasien stres • Klien mengatakan tampak tenang dan mampu meredakan emosi
• Pasien masih merasa khawatir dan bingung O:
O: • Klien tampak lebih relaks
• Tampak gelisah • Klien mampu menceritakan keluhan yang dia rasakan sepenuhnya
• Klien mampu menceritakan keluhan yang dia rasakan • Klien mampu menghadapi masalah dengan baik
walaupun sedikit
• Pasien mampu menghadapi masalah dengan cukup baik A : Masalah Ansietas Teratasi
P : Intervensi Dihentikan
A : Masalah Ansietas Belum Teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,3 dan 8

29
 DOKUMENTASI HARI KE 1
Hari : kamis
Tanggal : 04 Mei 2023SI

30
 DOKUMENTASI HARI KE 2
hari : juma’at
tanggal : 05 Mei 2023

BAB IV

31
 PENUTUP
BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN
Hipertensi tidak secara langsung membunuh penderita, tetapi melalui timbulnya
berbagai penyakit serius. Dengan kata lain, komplikasi dari hipertensi itulah yang
sebenarnya banyak mengakibatkan kematian pada penderitanya. Hipertensi baru di
sadari ketika telah menyebabkan gangguan organ, seperti gangguan fungsi jantung,
koroner, ginjal, gangguan fungsi kognitif ataupun stroke. Hipertensi pada dasarnya akan
mengurangi harapan hidup pada para penderitanya.
B. SARAN
Jika tekanan darah Anda sedikit di atas 130/80mmHg, tapi risiko terkena penyakit
kardiovaskular rendah, Anda bisa menurunkan tekanan darah dengan mengubah gaya
hidup Anda saja. - Mengonsumsi makanan sehat, rendah lemak dan seimbang, termasuk
makan banyak buah-buahan segar dan sayuran - Kurang konsumsi garam hingga kurang
dari satu sendok teh per hari. - Lebih aktif. Aktif secara fisik adalah hal paling penting
yang bisa Anda lakukan untuk mencegah atau mengendalikan tekanan darah tinggi. -
Menurunkan berat badan. - Berhenti merokok. Merokok sangat meningkatkan peluang
Anda menderita penyakit jantung dan paru-paru - Mengurangi konsumsi minuman keras.
- Kurangi konsumsi kopi, teh, atau minuman kaya kafein lain seperti cola Meminum
lebih dari empat cangkir kopi sehari bisa meningkatkan tekanan darah Anda. -
Melakukan terapi relaksasi, seperti yoga, meditasi, dan manajemen stress.

32
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi
1 cetakan III).” https://snars.web.id/sdki/
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standart Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1
cetakan II).” http://snars.web.id/slki/
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1
cetakan II).” http://snars.web.id/siki/
Herlman, T. Heather, dkk. 2015. International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

PPNI.2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

33