Professional Documents
Culture Documents
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sumbawa
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sumbawa
TAHUN 2021
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan “Pedoman Tata Naskah Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat (UPT Puskesmas) Kecamatan…………………..”.
Peningkatan tertib administrasi merupakan salah satu tujuan yang harus kita capai.
Banyak permasalahan yang harus kita cermati, kurangnya perhatian dari para pejabat
terhadap masalah administrasi, keterbatasan sumber daya manusia yang tersedia,
ketidak pahaman dari para pegawai/pejabat yang bertanggung jawab dalam mengelola
administrasi dan masih banyak lagi permasalahan yang ditemui sehari-hari yang menjadi
salah satu faktor penyebab kurangnya tertib administrasi di lingkungan Puskesmas.
Kepala UPT.Puskesmas
……………………………….
NIP. …………………………
DAFTAR ISI
BAB X PENUTUP....................................................................................119
DAFTAR PUSTAKA................................................................................120
BAB I
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman,
Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
C. Sasaran
1. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
Puskesmas
2. Tim eksternal Puskesmas
3. Pemerhati akreditasi puskesmas
A. Pendahuluan
Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Dokumen yang penyusunannya dilaporkan dan dilakukan koreksi oleh Tim Mutu
Puskesmas adalah Dokumen level 1, 2 dan 3 yaitu:
1. Peraturan Kepala UPT Puskesmas
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas
3. Pedoman
4. Manual Mutu
5. Standar Operasional Prosedur
Kerangka acuan tidak dilakukan koreksi langsung oleh Tim Mutu, hanya menjadi
bagian dari evaluasi kinerja saja dan hanya ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Upaya.
B. Prosedur Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen/Review atau tinjauan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas/Penanggung Jawab Admen,
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Pelaksana kegiatan bersama PJ Upaya terkait:
1) Pelaksana kegiatan membuat draft dokumen
2) Pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap draft dokumen
tersebut dengan unit terkait dan PJ upaya terkait
3) Pelaksana kegiatan mencetak dokumen tersebut dan menyerahkan
kepada PJ Upaya terkait
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
1), 2), 3), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab kedua
a), b), c), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab ketiga
(1), (2), (3), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab keempat
(a), (b), (c), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab kelima
Review
Review Isi Jabatan dan
Format Deadline
Nomor Judul Rekomendas Nama Pelaksana/
No Waktu Ket
SOP SOP i Penanggung
Prosedur/ Unit Masih Penyelesaian
Kesesuaian Revisi Jawab
Kebijakan Langkah-langkah Hal-hal yang terkait Relevan
Format dan Pengertian
& perlu dan
Detail Format & Tujuan
Referensi Alat & Langkah- diperhatikan dokumen
yang diubah
Bahan langkah terkait
A. Definisi
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan (SK) yang ditetapkan oleh
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas.
B. Dasar Hukum
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/Surat Keputusan Kepala
Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,
atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
C. Format Keputusan
1. Kop Puskesmas
2. Pembukaan
a. Jenis Kebijakan
b. Nomor
c. Judul
d. Jabatan pembuat keputusan
3. Konsideran
a. Menimbang
b. Mengingat
4. Diktum
a. Memutuskan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 14
b. Menetapkan
5. Batang Tubuh
6. Kaki
7. Penandatanganan
8. Lampiran Surat Keputusan
2) Mengingat:
d. Diktum
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan, sejajar
dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
3) Nama keputusan pada diktum Menetapkan selalu diawali dengan
kalimat berikut tanpa mencantumkan nama puskesmas:
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG (kemudian tulis judul
keputusan sesuai dengan judul keputusan pada bagian kepala surat,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ). Untuk memudahkan salin/copy judul SK utk
menghindari perbedaan antara judul dan “Menetapkan”
Contoh:
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG PENUNJUKAN TIM AUDIT
INTERNAL UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD.
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum yang ditulis huruf kapital
misalnya: KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : dan seterusnya
diakhiri tanda titik dua (:). Setelah tanda titik dua, dilanjutkan dengan
isi ketetapan yang disampaikan dalam rangkaian kalimat dan pada
akhir kalimat dalam isi diktum diakhiri tanda titik koma (;)
2) Bila isi diktum akan dirinci, butir-butirnya diberi kode urutan (a,b,c,d
dan seterusnya) diakhiri dengan tanda titik koma (;)
3) Diktum terakhir diakhiri dengan tanda titik (.)
Jika terdapat lebih dari satu keputusan yang akan dicabut, maka
ditulis dengan kalimat:
Pada saat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD ini mulai berlaku,
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang
(judul keputusan sebelumnya), Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang (judul
keputusan sebelumnya) dan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang (judul
keputusan sebelumnya), dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
8) Diktum terakhir memuat tentang pemberlakuan penetapan yang
tanpa mencantumkan nama puskesmas, dinyatakan dengan template
berikut:
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
f. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan
keputusan. Penulisan spasi 1 dan before: 0 pt dan after: 0 pt. Petunjuk
pengisian Kaki Surat Keputusan sebagai berikut:
1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat instansi)
dengan huruf D ditulis kapital
2) Kata pada tanggal ditulis dengan huruf kecil, kemudian diisi tanggal
penetapan, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
Nama bulan penetapan ditulis huruf kapital untuk huruf awal. Untuk
tanggal ditulis tanpa menggunakan angka nol di depan tanggal.
Contoh:
pada tanggal 3 Oktober 2019
pada tanggal 23 Oktober 2019
3) Nama jabatan ditulis seluruhnya huruf kapital dan diikuti tanda baca
koma,
Format: KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD,
4) Tanda tangan pejabat dan stempel Puskesmas, sedangkan untuk
dokumen induk tidak perlu distempel.
5) Nama lengkap tanpa gelar pendidikan dan tanpa gelar lainnya seperti
Haji. Diketik berurutan dengan nama jabatan, penulisannya tidak
menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di
sebelah kanan bawah. Seluruhnya menggunakan huruf kapital.
6) Tembusan dibuat jika diperlukan. Tembusan digunakan jika terdapat
pihak yang di anggap perlu mengetahui isi Keputusan tersebut. Untuk
Pihak Internal Puskesmas, tidak perlu dituliskan dalam tembusan.
g. Penandatanganan
1) Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah Kepala UPT Puskesmas atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
h. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
1) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh tanpa mencantumkan nama puskesmas, dengan
menggunakan template berikut:
Format:
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD,
ttd
Contoh SK:
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
NOMOR 8 TAHUN 2020
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
MEMUTUSKAN:
FAJRI YURIKO
FAJRI YURIKO
A. Definisi
Dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi.
B. Tujuan Penyusunan SOP
Penyusunan SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
C. Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
D. Syarat penyusunan SOP
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
E. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftartilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
ΣYa
Compliance rate (CR)¿ Σ Y a+T i d ak x 100%
F. Format SOP
1. Format SOP yang digunakan di Puskesmas Kabupaten Sumbawa mengacu
kepada Format SOP dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
2. Jumlah minimal variabel dalam SOP yang digunakan pada akreditasi
perdana adalah minimal 7 variabel (penggunaan variabel bagan alir
optional) yaitu:
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Bagan Alir (Jika dibutuhkan)
g. Unit Terkait
3. Jumlah variabel dalam SOP yang digunakan pada reakreditasi adalah
harus minimal 10 variabel (penggunaan variabel bagan alir optional) yaitu:
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/ Langkah- langkah
f. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
g. Hal-hal yang perlu diiperhatikan
h. Unit terkait
i. Dokumen terkait
j. Rekaman historis perubahan
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 35
4. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
5. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
No. Dokumen :
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
o Awal Kegiatan
o Akhir Kegiatan
o Simbol Keputusan
o Penghubung
o Dokumen
A. Definisi
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
B. Format
Format Manual Mutu tersebut yaitu:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 47
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
C. Aturan Penulisan
Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3
cm dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
BAB VI
RENCANA STRATEGIS/ RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
B. Format Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Puskesmas
Format Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan.
BAB VII
PEDOMAN/PANDUAN
A. Definisi
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPT Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
B. Format
Format pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB XII PENUTUP
JABATAN
Har Penanggung
i Materi Waktu Metoda Jawab
Ke
2. Orientasi Khusus
Har Penanggung
i
Materi Waktu Metoda Jawab
Ke
B. Materi Orientasi
j) BAB X PERTEMUAN/RAPAT
Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold. Bab ini memuat tentang
pertemuan atau rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh
unit kerja berupa rapat rutin dan rapat insidentil.
k) BAB XI PELAPORAN
Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang
harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
l) BAB XII PENUTUP
BAB VIII
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
A. Definisi
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) program/kegiatan adalah naskah
dinas yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program/kegiatan.
B. Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
2. Uraian Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
a. Kop Puskesmas untuk kerangka acuan:
1) Sebelah kiri diletakkan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
2) Sebelah kanan diletakkan lambang Puskesmas
3) Khusus penulisan Kop Puskesmas ditulis dengan huruf kapital, Tulisan
nama Pemerintah Daerah ditulis PEMERINTAH KABUPATEN
Tahun 2020
No
Kegiatan
. Ja Feb Ma Apr Mei Ju Jul Agust Sep Okt Nov Des
n r n
Pembentukan
1.
Tim
2. Rapat Tim
dan
3.
seterusnya
X. Penandatanganan
Kerangka acuan ditandatangani oleh Kepala UPT.Puskesmas dan PJ
Upaya terkait disertai paraf pelaksana pada bagian kiri nama PJ
Upaya. Nama Kepala Puskesmas dan PJ Upaya dilengkapi gelar dan
NIP. Bubuhkan stempel puskesmas pada bagian tanda tangan
Kepala Puskesmas.
KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (UPT Puskesmas) terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu di
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dan pelayanan luar gedung yaitu
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam
kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/risiko tinggi, yang
termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi
dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
A Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Bumil pembiayaan
dan mulut Ibu 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK KIA
Hamil LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat Gigi & Mulut bagi Ibu mulut
dan waktu hamil pada saat - Memantau kesehatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kelas gigi & mulut Bumil
4. Menyiapkan form Bumil
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir anak pembiayaan
mulut anak pra 2. Koordinasi dengan kegiatan ada prasekolah untuk BOK Gizi
sekolah LP/LS pemeriksaan kes. diperiksa kesehatan
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi gigi & mulut di
waktu pelaksanaan Balita pada saat posyandu
kegiatan pelaksanaan - Memantau kesehatan
4. Menyiapkan form penimbangan Balita gigi & mulut anak
laporan & Rujukan Posyandu yang BGM dan Gizi
5. Menyiapkan bahan - Menyusun jadwal Kurang
penyuluhan pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut pada
anak yang BGM dan
2016 2017
No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
2 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut anak pra
sekolah
3 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia
B. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas:
a. Kepala Notulen rapat terdiri atas:
1) Nama rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu rapat;
4) Tempat;
5) Susunan Acara;
C. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
a) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
D. Surat Biasa
1. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Susunan
a) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
1) Kop Instansi
2) Nama tempat ditetapkan;
3) Tanggal, bulan, tahun;
4) Pejabat alamat yang dituju;
5) Nomor Surat;
6) Sifat surat;
7) Hal Surat.
b) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian meliputi alinea pembuka,
alinea isi dan alinea penutup.
c) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
…………………………(Alinea Pembuka)
……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…
…………………………(Alinea Isi)
………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…
…………………………(Alinea Penutup)
……………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
E. Surat Keterangan
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas:
1) Kepala Surat Keterangan;
a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat Keterangan;
a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e) Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g) Stempel Jabatan / Instansi.
4) Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………………………..…
Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
Ditetapkan di .........................
pada tanggal………………….
Kepala UPT.Puskesmas
SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………………
Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
MEMBERI IZIN:
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………
Ditetapkan di .........................
pada tanggal………………….
Kepala UPT.Puskesmas
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
Saksi-saksi :
1. ………………………………………………………….(tanda tangan)
2. …………………………………………………………..(tanda tangan)
3. Dst ……………………………………………………..
Dasar : ...................................................................................
...................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................
Ditetapkan di .........................
pada tanggal………………….
Kepala UPT.Puskesmas
J. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan sesuatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
3. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau perangkat daerah atas
wewenang jabatannya.
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
K. Undangan
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
3. Penandatanganan
.................................................................................................(Alinea
pembuka dan alinea isi)……………………………………………………………
Hari : ................................................................................
Tanggal : .................................................................................
Pukul : ................................................................................
Tempat : ...............................................................................
Acara : ...............................................................................
.................................................................................................(Alinea
Penutup)……………………………………………………………
KEPALA UPT.Puskesmas
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Page 100 Tempat, tanggal, bulan dan tahun
NAMA JABATAN
NAMA DAN GELAR
surat pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
M. Surat Panggilan
1. Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
2. Susunan
3. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
4. Bentuk / model naskah dinas surat, sebagaimana tertera pada halaman berikut.
KEPALA UPT.Puskesmas
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
N. Nota Dinas
1. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
2. Susunan
Note Dinas terdiri atas:
1) Kepala nota dinas terdiri atas:
a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
3. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas sesuai dengan
batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
KEPALA UPT.Puskesmas
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
O. Rekomendasi
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
2. Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
1) Kepala rekomendasi terdiri atas:
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah;
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”;
2) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
3) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
b) Nama jabatan pembuat rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jelas, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan sesuai dengan batas
kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:
REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
a. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
KEPALA UPT.Puskesmas
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
Q. Lembar Disposisi
1. Pengertian
Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri dari :
a) Kepala Lembar Disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Tulisan “Lembar Disposisi”;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor Agenda;
7) Sifat;
8) Hal;
9) Diteruskan kepada;
10)Catatan.
b) Isi Lembar Disposisi
1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan di tengah lembar naskah;
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c) Bagian Akhir Lembar Disposisi
Diberi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian Paraf
Lembar Disposisi diparaf oleh:
a. Bupati ;
b. Sekretaris Daerah;
c. Kepala PD.
Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat sebagaimana dimaksud huruf a, b, dan
c diatas dibuat di atas kertas ukuran ½ folio dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Perangkat Daerah/Unit Kerja yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
LEMBAR DISPOSISI
Hal:
…………………………………. Koordinasi/konfirmasikan
……………………………………
Dan seterusnya……………
Catatan:
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………….
Dari : …………………….
Tanggal : …………………….
Nomor : …………………….
Lampiran : …………………….
Hal : …………………….
I. Persoalan
………………………………………………………………………………………..
II. Pranggapan
………………………………………………………………………………………..
IV. Analisis
………………………………………………………………………………………..
V. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………..
VI. Saran
………………………………………………………………………………………..
NAMA JABATAN
NAMA
Pangkat
NIP
b) Isi Pengumuman
dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas.
4. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
PENGUMUMAN
NOMOR:……………………
TENTANG
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Ditetapkan di .........................
pada tanggal………………….
Kepala UPT.Puskesmas
BERITA ACARA
NOMOR: ……………..
Dibuat di……
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama
2. Susunan.
Piagam terdiri atas:
a) Kepala Piagam:
1) Tulisan “Piagam Penghargaan”.
2) Tulisan Nomor.
b) Isi Piagam:
1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan.
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi.
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau
prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
c) Bagian Akhir Piagam:
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.
2) Nama jabatan dan instansi.
3) Tanda tangan.
4) Nama jelas.
3. Penandatanganan.
Piagam ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor:………………………………….
Nama :
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
NIP/NRP (jika ada)
:
Jabatan
:
Instansi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
KEPALA UPT.Puskesmas
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama :
NIP:
Instansi:
KEPALA UPT.Puskesmas
Pada prinsipnya pedoman tata naskah ini dijadikan sebagai petunjuk dalam
penulisan, sehingga diharapkan setiap kegiatan yang dilakukan harus dituangkan dalam
dokumen yang terstandar yang ditetapkan oleh Puskesmas. Terapkan “TULIS YANG
DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. bisa dilakukan dengan dokumen yang mudah
dibuat dan mudah ditelusuri sebagai bentuk pertanggungjawaban dan pelaporan dari
kegiatan yang sudah dilakukan.
Kami sadar bahwa pedoman ini belum mampu memenuhi semua kebutuhan bentuk
dokumen, maka kami berharap masukan dan saran untuk memperbaiki dan memperkaya
naskah dokumen kegiatan sehingga makin lengkap.