Bandung, 11 Mei 2023

Nomor : DMT.2919/ROW-b1200000/V/2023

Kepada Yth.
PT.Sisindokom
Perihal : Surat Ijin Masuk Lokasi

Menunjuk surat dari PT.Sisindokom Tanggal 10 Mei 2023 perihal: Surat ijin masuk lokasi dan ijin kerja disite terlampir.
Sehubungan dengan hal diatas, kami memberikan ijin untuk pelaksanaan pekerjaan yang dimaksud dengan ketentuan sebagai
berikut :

1 Jenis Pekerjaan : Troubleshoot

2 Tanggal Pelaksanaan : 11 Mei 2023 s/d 25 Mei 2023
3 Waktu Kerja : 08:00 – 17:00 WIB
4 Lokasi :
Tenant Site Tenant Site Tower Owner Site
PID Tenant Address Deatil Work
ID Name owner Name

NODAL_CIKAL NODAL_CIKAL
19IS11B1080 ISAT 03TSM080 DMT Kp. Pasir Peer / Petakan, Sarimukti Troubleshoot
ONG ONG

KARAYUNAN_ PINANGRAJA DS. PINANG RAJA KAB. MAJALENGKA

21IS06C0029 ISAT 03MJL147 DMT Majalengka Majalengka Majalengka Troubleshoot
MJL MG
MAJALENGKA 40115
Jl. Pemuda, Blok Manis RT.03/01 No.
19IS12B0107 ISAT 03KNG007 LURAGUNG DMT LURAGUNG 100 Blok Manis Luragung Tengah Troubleshoot
Kuningan Kuningan 40115

1 `PIC Mitratel RO Jabar:

No Nama Jabatan Telp Area
1 Febri Akbar KSM OM Jabar +62 813-2464-1243 NSA Cirebon & NSA Tasikmalaya
2 Rangga SM Mitratel 0813-9487-8035 Cirebon, Kuningan, Majalengka, Indramayu

3 Bambang Suprayogi SM Mitratel 81222811188 Ciamis, Banjar, Pangandaran, Tasikmlaya, Garut

Untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan, pelaksana pekerjaan wajib berkoordinasi terlebih dahulu dengan PIC Cluster PT
MITRATEL :
No Nama Jabatan Telp Area
1 Ramdan Leader Cluster 85222322619 Kuningan

2 Ramdan Leader Cluster 85222322619 Majalengka

3 Toni Iskandar Leader Cluster 082217083366 Tasikmalaya

Pic Pelaksana:

PIC Name HP KTP Number

AGUS SULAEMAN 0895346196447 327041701820013

FERRY SAPARI NATUALISE 081337478086 3203031711840005

TETEN SUNANDAR 083815407358 3214053012890003

 YOGI JAENUDIN 081221402340 3204301111880000

MUHAMAD HARUN 083875703225 3214052006970002

RIZKY TAULADANI 083875625641 3204320808970006

MAMAN SURYAMAN 085280523515 3207130901920000

RISKANDAR 082129957200 3273161903800001

ABDUL JABAR 088223718815 3206240806940002

SAEPUL ROCHMAN 088218679057 3207120907930000

Pada saat pelaksanaan pekerjaan agar memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

a. Surat ijin masuk ke lokasi harus diperlihatkan kepada PIC Mitratel Cluster dan selanjutnya
mengisi logbook yang disediakan di Homebase Cluster.
Jln. Lingkungan Manis, RT 020/RW 002, Cijoho, Kuningan
Perum Grand Karayunan Permai Blok F No 21 Desa Karayunan Kec. Cigasong Kab. Majalengka.
Perum Mega Mutiara Tasik Regency Blok A133 RT 002 RW 009 Kel. Cibinugeulis Kec. Bungursari Kota
Tasikmalaya

b. Karyawan / Mitra Kerja harus membawa Kartu Tanda Pengenal atau Identitas Perusahaan.
c. Mitra yang masuk site dan melaksanakan pekerjaan WAJIB memakai Alat Pelindung Diri yang sesuai dengan standart
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
d. Pada waktu melaksanakan Pekerjaan harus menjaga keamanan dan operasional perangkat, jika terjadi gangguan akibat
pekerjaan tersebut merupakan tanggung jawab pelaksana.
e. Dilarang membuang sampah di lokasi pekerjaan , membersihkan sisa material pekerjaan dan dilarang merokok di lokasi
pekerjaan.
f. Melaporkan kondisi akhir kepada PIC Cluster setelah pelaksanaan pekerjaan selesai.
g. Pada prinsipnya tidak diperkenankan kerja malam ( diatas jam 17:00 ), namun apabila tetap ingin melanjutkan harus
memberitahukan kepada PIC Mitratel Cluster dan apabila menimbulkan community issue maka menjadi tanggung jawab
pelaksana pekerjaan.
h. Apabila tidak melakukan koordinasi dengan PIC MITRATEL dan tidak menginfokan aktifitas pekerjaan, segela pekerjaan
menjadi tanggung jawab Pelaksana Pekerja.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

PERINGATAN :
SETIAP UPAYA UNTUK MENGHALANGI AKSES DAN PERUSAKAN ASET PT. DAYAMITRA TELEKOMUNIKASI (MITRATEL) DAN MITRA MITRATEL
ADALAH MERUPAKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM HUKUMAN MAKSIMAL 6 (ENAM) TAHUN KURUNGAN ATAU DENDA SEBESAR
MAKSIMAL Rp. 500.000.000,- SESUAI PASAL 406 KUHP DAN PASAL 38 DAN 55 UU NO. 36/1999 TENTANG TELEKOMUNIKASI.

Hormat kami,

PT.DAYAMITRA TELEKOMUNIKASI (MITRATEL) LEADER / PIC CLUSTER HOMEBASE

ANDI F.LAPATAU
MANAGER ASSET REGIONAL OFFICE JAWA BARAT

R05-Q1000002023

PT Dayamitra Telekomunikasi
Gedung Graha Merah Putih Telkom Lt. 2
Jl. Japati No.1, Sadang Serang,
Kec. Coblong, Bandung
Jawa Barat 40133
t : +62 22- 20457877

www.mitratel.co.id