LAMPIRAN III

SURAT EDARAN
KETUA BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR
TENTANG
PENGAWASAN TAHAPAN PENDAFTARAN,
VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PARTAI POLTIK
PESERTA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR :03/LHP/PM.01.07/2/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pencoklitan oleh Pantarlih

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : TRI RUSDI
c. Jabatan : Panwaslu Tingkat Desa
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
e. Alamat
: DESA MENAONG BARU
II. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan
a. Bentuk : Mengawasi proses coklit data pemilih
b. Tujuan : Memastikan kegiatan coklit data sesuai
prosedur.
c. Sasaran : Pantarlih
d. Waktu dan Tempat : Senin, 27 februari 2023 pukul 17.00
WIB di desa Menaong
Baru

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari Senin 27 Februari 2023, telah dilaksanakan Coklit data pemilih di
Dusun Karang Rejo desa Menaong Baru oleh petugas pantarlih yang bernama
Turyono yang dimulai dari pukul 17.00 – 21.00 WIB dengan daftar keluarga
sebagai berikut :
1. Januarius Lijan 5. Sarnoto 9. Philipus bane
2. Rampan 6. Dadang 10. Fransiskus Mantis

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 3. Sukianto 7. Tonisulistianto 11. Udung
4. Timotius 8. Elias Ambuk 12. Marsinah
Nama keluarga tersebut telah di coklit oleh petugas pantarlih dan data
keluarga tersebut sesuai dan kegiatan tersebut berjalan lancar.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi – saksi
a. Nama :-
Alamat :-
b. Nama :-
Alamat :-
3. Alat Bukti :
a. -
b. -
c. -
4. B a r a n g B u k t i :
a. -
b. -
c. -
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran: -

6. Fakta dan Keterangan: -

7. Analisa : -

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
2. O b j e k Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa : -

b. Identitas objek Sengketa :-

c. Hari/Tanggal dikeluarkan :-
d. Kerugian langsung :-

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa: -

Senin, 27 februari 2023

Pengawas pemilu

TRI RUSDI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 DOKUMENTASI

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN