N1- RESUMO DE CLÍNICA MÉDICA I

Profª Sabrina Jorge

Discente: Milena da Costa Cruz

HIPERTENSÃO ARTERIAL
➢ DEFINIÇÃO
• Doença crônica mais prevalente em todo o mundo ( mais de 30% dos adultos e mais de 60% dos
idosos).
• É multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos = ou > de 140 e/ou 90
mmHg.
• Fator de risco independente para morte súbita, AVC, IAM, IC, DAOP e DRC.
• HAS é o fator de risco mais importante p/ doenças que mais matam no mundo (AVC e infarto)

➢ DIAGNÓSTICO

● Fecha diagnóstico com 2 medidas de PA

acima de 140X90 mmHg no ambulatório, não
é obrigatório fazer um MAPA OU MRPA ou
outro exame. Exceto em casos de 1ª medida
em estágio 3 (acima de 180 x 110 mmHg)
que já é suficiente para fechar diagnóstico,
não precisa fazer 2ª medida… MAPA..
● O pct pode apresentar HASistólica isolada (+ em idosos) ou HADiastólica isolada (+ em jovens →
tem menor risco) ou HASistêmica
● O TTO atua nas duas pressões, diastólica e sistólica.
● A perfusão das coronárias acontece durante a pressão arterial diastólica, logo, se abaixar muito
a PAD pode causar problema na coronária.
● MAPA= monitoração 24h por manguito e gravador no braço (medida feita a cada 15 à 30 min
aproximadamente ) e faz-se uma média de PA em sono e 24h (p/ diagnóstico usa-se a média de
24h já considerando HAS acima de 130x 80 mmHg). x MRPA = é feito na clínica, fica um período
com o aparelho e mede cerca de 3x durante o dia e 3x à noite e faz uma média. x AMPA= pct
mede a PA com o próprio aparelho e é feita a mediana das medidas.
● MAPA ou MRPA = bem indicada quando dúvida diagnóstica se o pct é HAS do jaleco branco ou
HAS mascarada.
● Quem tem HAS jaleco branco não é igual o pct normotenso → já tem um risco intermediário →
faz exame físico, eletro e exames laboratoriais.
● Meta de HAS: eu trato quero abaixo de 140x90 mmHg e se o pct for de estágio alto abaixo de
130x80 mmHg ou 120x70 mmHg.
• HAS do avental branco = PA anormal no consultório e
normal no MAPA/MRPA. Prevalência global de 13%. Risco
intermediário entre os hipertensos e os normotensos.
• HAS mascarada = PA normal no consultório e anormal no
MAPA/MRPA. Prevalência global de 13%. Risco semelhante
ao dos hipertensos.
• HAS sistólica isolada = importante FR CV em idosos.
• Efeito do avental branco = diferença da pressão obtida no
consultório e fora dele, desde que essa diferença seja > 20
mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda
o diagnóstico, porém pode alterar o estágio ou dar a falsa
impressão de necessidade de ajuste de tratamento.
• O DIAGNOSTICO DE HAS É BASEADO EM PELO MENOS 2 MEDIDAS DE PA POR VISITA, EM PELO
MENOS 2 VISITAS AO CONSULTORIO! (classe I).

➢ CLASSIFICAÇÃO

* Os pré hipertensos têm maior probabilidade de

desenvolverem HAS.
- Hipertenso estágio 3 → é já risco alto
 ➢ AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR- pra quem pedir
● Anamnese :
- Tempo de diagnóstico
- Evolução da doença
- Tratamento prévio e atual
- Sintomas
- História familiar de HAS
- Outros FR específicos para DCV / comorbidades
- Estilo de vida (Orientações sobre o TTO, alimentação, exercício físico- < 160
mmHg pode iniciar exercício já, senão deve-se controlar primeiro…)
* Fatores de risco CV : Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos), Tabagismo, Dislipidemias:
triglicérides > 150 mg/dl; LDL-C > 100 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl, DM, História familiar prematura de
DCV: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos.
● Exame físico:

* CA = cintura abdominal.
* LOA = lesão de órgão alvo.

● Exames complementares de rotina:

● Exames complementares específicos:

**HVE: hipertrofia ventricular esquerda; CV: cardiovascular; FR: fator de risco; US: ultrassonografia;
EMI: espessura mediointimal; AVE: acidente vascular encefálico; IM: infarto do miocárdio; FRCV: fator
de risco cardiovascular; DCbV: doença cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina glicada; DM: diabetes
melito; DAC: doença arterial coronariana; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; VOP:
velocidade da onda de pulso; RNM: ressonância nuclear magnética.
**VOP = medida não invasiva para avaliar rigidez da parede arterial, que quando aumentada é
considerada lesão subclínica de HAS. Alto custo e pouco acessível.

● Importância da USG de carótida: Pressão alta dentro do vaso, pode haver placa aterosclerótica
→ alto risco de AVC

➢ ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO:
 ➢ TRATAMENTO

• HAS estágio 1 de baixo-moderado RCV deve ser acompanhada e, se as MEV não tiverem boa adesão
ou houver piora dos níveis pressóricos, a terapia farmacológica deve ser iniciada mais
precocemente.
• HSI (HÁ sistólica isolada) é frequente em jovens, do sexo masculino, com menos de 30 anos e pode
estar associada com pressão central normal. Iniciar tratamento se RCV alto ou se a PAD subir.
• Metas pressóricas:
- Não reduzir PAD a menos de
60mmHg para evitar
hipoperfusão coronariana!
- Hipertensos estágio 3, embora
de alto RCV, têm como meta
pressórica < 140x90 mmHg
pois não há evidências
científicas que suportem reduções mais intensas da PA este grupo.

➔ Tratamento não medicamentoso

- Perda de peso (mais impacto) = 20-30% de redução de PA a cada 5% de redução
ponderal.
- Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) / dieta do Mediterrâneo.
- Redução do consumo de sódio (2 g/dia).
- Ômega 3 (2-3 g/dia).
- Redução do consumo de álcool → o álcool é tóxico para o miocárdio e aumenta risco de
AVC.
- Exercício físico = para maior benefício exercício aeróbico complementado pelo resistido
(Exceto PA > 160x100 mmHg).
- Feitos em pacientes de estágio 1 e baixo risco de 3 a 6 meses, outros estão instruídos a
fazer TTO medicamentoso + não medicamentoso.

➔ Tratamento medicamentoso

- Desde que exista indicação de tratamento com medicamentos, o paciente deverá ser orientado
sobre a importância do uso contínuo, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou
associação de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos.
- Um medicamento para ser indicado deverá, preferencialmente:
• Ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbimortalidade CV;
• Ser eficaz por via oral;
• Ser bem tolerado;
 • Poder ser usado no menor número de tomadas por dia;
• Ser iniciado com as menores doses efetivas;
• Poder ser usado em associação;
• Ser utilizado por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em
situações especiais;
• Ter controle de qualidade em sua produção (diferentes marcas).
- Todos os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis podem ser utilizados desde que sejam
observadas as indicações e contraindicações específicas.
- A preferência inicial será sempre por aqueles em que haja comprovação de diminuição de
eventos CV, ficando os demais reservados a casos especiais em que haja a necessidade da
associação de múltiplos medicamentos para que sejam atingidas as metas da PA.
- Classes que reduzem risco cardiovascular: BRA/iECA/ BCC/ Diurético tiazídico (primeiros
usados).
● Usa-se primeiro essas 3 primeiras classes (iECA ou BRA/ BBC e DIU), não funcionou já é
HAS resistente e então associa a outros fármacos.

- Não mandar manipular anti-hipertensivo.

- Monoterapia: diferentes classes em baixas doses. (DIU/ BBC/ iECA/ BRA/ BB) → meta não
alcançada → Combinar dois fármacos ( iECA ou BRA + BBC ou DIU) → Meta não alcançada →
Combinar 3 fármacos ( iECA ou BRA + BBC + DIU) → Meta não alcançada → Adicionar quarto
fármaco: Espironolactona → Meta não alcançada → Adição de mais fármacos: BB (ou pacientes
mulheres, ansiosas, taquicárdicas). AVALIAÇÃO SEMANAL
- iECA é superior ao BRA em paciente cardiopata, com ICC, pct pós infarto, só entra com BRA em
caso de efeitos colaterais. Mas na hipertensão, tanto faz BRA ou iECA, sendo o BRA até mais
superior.
- No SUS: enalapril e losartana disponíveis, mas nesse caso o enalapril é mais potente que o
losartana.

1. Diuréticos:
- Efeito inicial natriurético (só aumenta diurese no início do tratamento, depois normaliza)
- Redução da RVP após 4-6 semanas
- Redução de morbimortalidade CV
- Baixas doses
- Preferência para tiazídicos (clortalidona→ melhor, HCTZ, indapamida)
- Diuréticos de alça reservados para IR (Cr > 2,0) e IC
- Poupadores de potássio em associação
- Efeitos colaterais = fraqueza, câimbras (elimina potássio), hipovolemia, disfunção erétil,
hipocalemia, hiperuricemia, hiperglicemia.
- Reações auto-imunes da metildopa = febre, anemia hemolítica, galactorreia, disf
hepática.
- Clonidina é favorável em HAS com sínd. de perna inquietas, retirada de opióide, flushes
 de menopausa, diarréia associada à neuropatia diabética e hiperatividade simpática em
cirróticos.
2. Alfa agonistas de ação central:
- Estímulo dos receptores alfa-2 (simpaticolíticos) = redução da FC, RVP, DC e níveis
plasmáticos de renina.
- Metildopa e clonidina.
- Não apresentam efeito metabólico indesejado por não interferirem na resistência
periférica à insulina nem no perfil lipídico.
- Efeitos colaterais = sonolência, boca seca, fadiga, hipotensão postural, disfunção erétil,
reações auto-imunes (metildopa) e efeito rebote (clonidina).
- Reações auto-imunes da metildopa = febre, anemia hemolítica, galactorreia, disf
hepática.
- Clonidina é favorável em HAS com sínd. de perna inquietas, retirada de opióide, flushes
de menopausa, diarréia associada à neuropatia diabética e hiperatividade simpática em
cirróticos.
3. Beta – bloqueadores:
- Redução do DC (15-20%)
- Queda da liberação de renina (cerca de 60%)
- Redução da descarga simpática
- Vasodilatação nos fármacos de terceira geração : carvedilol – bloqueio de receptor
alfa-1 adrenérgico e nebivolol – síntese e liberação de óxido nítrico no endotélio
vascular.
- Efeitos colaterais = broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da condução
atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica,
astenia e disfunção sexual.
- O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes
hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.
- Os BB de primeira e segunda geração são formalmente contraindicados a pacientes com
asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atrioventricular
de segundo e terceiro graus, podem acarretar intolerância à glicose, induzir ao
aparecimento de novos casos de DM, hipertrigliceridemia com elevação do
LDL-colesterol e redução da fração HDL-colesterol.
- O impacto sobre o metabolismo da glicose é potencializado quando são utilizados em
combinação com DIU.
- Os BB de terceira geração (carvedilol e o nebivolol) têm impacto neutro ou até podem
melhorar o metabolismo da glicose e lipídico, possivelmente em decorrência do efeito
de vasodilatação com diminuição da resistência à insulina e melhora da captação de
glicose pelos tecidos periféricos.
- Estudos com o nebivolol também têm apontado para uma menor disfunção sexual,
possivelmente em decorrência do efeito sobre a síntese de óxido nítrico endotelial.
4. Alfabloqueadores:
- Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos α1
-receptores pós-sinápticos, levando a redução da RVP sem maiores mudanças no débito
cardíaco.
- O efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso
associado.
- Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em
especial na melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna.
- Efeitos colaterais = hipotensão sintomática na primeira dose, fenômeno de tolerância é
frequente, incontinência urinária em mulheres, há evidência de que os pacientes
 tratados com doxazosina têm maior risco de incidência de ICC.
- * São representantes dessa classe a doxazosina, prazosina e terazosina.
5. Vasodilatadores diretos:
- Atuam diretamente, relaxando a musculatura lisa arterial, levando a redução da RVP
- Efeitos colaterais = cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like
(dose-dependente). Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e
diarreia. Um efeito colateral comum do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em
aproximadamente 80% dos pacientes. Um efeito menos comum é a expansão
generalizada de volume circulante e taquicardia reflexa.
- DAC e deve ser evitado naqueles com aneurisma dissecante da aorta e episódio recente
de hemorragia cerebral.
- * Os medicamentos que representam essa classe são hidralazina e minoxidil.
6. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) :
- Agem primordialmente proporcionando redução da RVP como consequência da
diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das
arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células.
- São classificados em 2 tipos básicos: os diidropiridínicos e os não diidropiridínicos.
- Deve-se dar preferência aos BCC de ação prolongada para que se evitem oscilações
indesejáveis na FC e na PA.
- São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade CV.
- Efeitos colaterais = edema maleolar (em doses maiores- ação vasodilatadora mais
arterial que venosa- só melhora se reduzir a dose), cefaléia latejante e tonturas não são
incomuns. O rubor facial é mais comum com os BCC diidropiridínicos de ação rápida.
Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival podem
ocorrer ocasionalmente (podem ser dose-dependentes). Verapamil e diltiazem podem
agravar a IC, além de bradicardia e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é
observada com verapamil.
- Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino,
lercanidipino, levanlodipino, lacidipino, 36 Diretrizes 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão
Arterial Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83 isradipino, nisoldipino, nimodipino)
exercem um efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na
frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como
anti-hipertensivos.
- Os não di-idropiridínicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas
(diltiazem), têm menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e
antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos. Efeito principal: baixar
FC (pct que tem alta FC e tem contraindicação pra BB- asmático.. ). Se o pct tiver
disfunção cardíaca - problema de contratilidade, eles não são indicados.
- Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a segurança do uso dessa
classe de medicamentos no tratamento da HA de pacientes com DAC,56 constituindo-se
uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em
associação, quando em angina refratária.
- Os BCC não diidropiridínicos podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente
em pacientes que já apresentavam tal disfunção antes do início do seu uso, devendo ser
evitados nessa condição.
7. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA):
- São anti-hipertensivos eficazes que têm como ação principal a inibição da enzima
conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em
angiotensina II, de ação vasoconstritora.
- São eficazes no tratamento da HA, reduzindo a morbimortalidade CV.
 - São medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções CV, como em IC
com fração de ejeção reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós-infarto, além de
possíveis propriedades antiateroscleróticas.
- Retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de
outras etiologias.
- Efeitos colaterais = tosse seca é o principal, acometendo 5 a 20% dos pacientes. Edema
angioneurótico e erupção cutânea ocorrem mais raramente. Um fenômeno passageiro
observado quando do seu uso inicial é a elevação de ureia e creatinina séricas,
habitualmente de pequena monta e reversível. Podem provocar hiperpotassemia em
pacientes com insuficiência renal, particularmente diabéticos.
- Seu uso é contraindicado na gravidez, pelo risco de complicações fetais, é
TERATOGÊNICO; iECA e BRA.
- A longo prazo, revelam-se eficazes em reduzir a progressão da DRC.
- Podem promover redução do RFG e aumento em graus variáveis de ureia, creatina e
potássio em pacientes com estenose bilateral das artérias renais ou com estenose de
artéria renal em rim único funcionante.
8. Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA):
- Os BRA antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico dos
receptores AT1 , responsáveis pelas ações vasoconstritoras, proliferativas e
estimuladoras da liberação de aldosterona, próprias da angiotensina II.
- No tratamento da HA, especialmente em populações de alto risco CV ou com
comorbidades, proporcionam redução da morbimortalidade CV e renal (nefropatia
diabética).
- Efeitos colaterais = incomuns os efeitos adversos relacionados aos BRA, sendo o
exantema raramente observado.
- São contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em
mulheres em idade fértil.
9. Inibidores diretos da renina:
- Alisquireno, único representante da classe disponível para uso clínico, promove a
inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de
angiotensina II.
- Outras ações podem contribuir para a redução da PA e a proteção tissular, tais como
redução da atividade plasmática de renina, bloqueio de um receptor celular próprio de
renina/pró-renina e diminuição da síntese intracelular de angiotensina II.
- Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de
redução da PA de intensidade
semelhante aos demais
anti-hipertensivos.
- Não existem evidências de seus
benefícios sobre morbimortalidade.
- Efeitos colaterais = boa
tolerabilidade. “Rash” cutâneo,
diarreia (especialmente com doses
elevadas, acima de 300 mg/dia),
aumento de CPK e tosse são os
eventos mais frequentes, porém, em
geral, com incidência inferior a 1%.
- Seu uso é contraindicado na
gravidez.
 ● O tratamento com medicamentos está indicado para os indivíduos com PA estágio 1 e risco CV
baixo e moderado, quando as medidas não farmacológicas não surtirem efeito após um período
inicial de pelo menos 90 dias.
● O uso de medicamentos deverá ser iniciado de imediato: para aqueles em estágio 1 e alto risco
CV ou DCV estabelecida; e nos casos de HA estágio 2 e 3, independentemente do risco CV.
● Para os indivíduos com pré-hipertensão, a utilização de medicamentos poderá ser uma opção,
levando-se em consideração o risco CV e/ou a presença de DCV.
● Em pacientes de 60 a 79 anos, com PAS ≥ 140 mmHg e naqueles com ≥ 80 anos com PAS ≥ 160
mmHg, o início da terapia medicamentosa deverá ser mais precoce.
● * Em situações especiais, onde o acesso e/ou retorno a assistência médica seja difícil, poderá
ser considerado o emprego inicial de medicação anti-hipertensiva, mesmo para estágio 1 e
baixo/moderado RCV.

Nunca Associar iECA + BRA, o resto tudo é possível.

OBS: Cuidado com meia- vida

- Ex: Enalapril, 2,5mg/ 5mg/ 10 mg/ 12 mg/ 20 mg → ir aumentando dose primeiro, antes de
associar outra classe.
- Losartana 50mg de 12h/12h

DISLIPIDEMIA

-As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morbimortalidade mundial,

predominando a doença isquêmica do coração seguida do AVC.

-A aterosclerose é o principal substrato para doença

isquêmica coronariana, doença cerebrovascular,
doença vascular periférica e aneurismas de aorta.

-A identificação precoce e intervenção sobre os

fatores de risco para essa doença inflamatória
sistêmica multifatorial podem modificar
favoravelmente seu curso.

-Um evento coronário agudo pode ser a primeira

manifestação da doença aterosclerótica em pelo
menos metade dos indivíduos e muitas vezes é fatal.

-O grande desafio da prevenção cardiovascular é

identificar o indivíduo vulnerável e assintomático
antes de um evento clínico acontecer.

-É um dos principais fatores envolvidos na

aterogênese e representa um importante fator de
risco cardiovascular, sendo o LDL-c o mais relevante
fator de risco modificável para doença arterial coronariana (DAC).

-As metas terapêuticas a serem atingidas para o controle lipídico são estabelecidas de acordo com a
estratificação de risco do paciente.

- Fatores de risco: Tabagismo, DM, HAS….( Hipertrigliceridemia não é , nem etilismo )

 ➢ Classificação:

• Etiológica
- Primária : causa genética. Principal é a
hipercolesterolemia familiar. Risco de doença
aterosclerótica prematura. Suspeitar em adultos
com CT >310 mg/dl e crianças e adolescentes
com CT > 230 mg/dl.

Xantomas tendinosos Arcos corneanos

- Secundário:consequência do uso de drogas,

doenças ou hábitos inadequados de vida (dieta,
tabagismo, etilismo). Algumas coisas alteram o
perfil lipídico:
● Medicamentos: Diuréticos, ACO, Beta-
block, Corticosteroides, anabolizantes,
estrógenos, progestágenos, isotretinoína,
ciclosporina, inibidor de protease;
● Doenças: Hipotireoidismo, DM, dç renal,
Sd. nefrótica, ICR, hepatopatias
colestáticas crônicas, obesidade, anorexia
nervosa, bulimia.

➢ Laboratório
- Hipercolesterolemia Isolada = elevação apenas do colesterol, representada por LDL-c >
160 mg/dl.
- Hipertrigliceridemia Isolada = elevação do TG acima de 150 mg/dl.
- Hiperlipemia mista = aumento de CT (LDL) + TG.
- HDL- c baixo = < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres, isoladamente ou em
associação com aumento do LDL-c e/ou TG.

OBS: HDL baixo aumenta o risco, HDL aumentado protege mas fazer isso na dieta não tem indicação
clínica.
OBS2: Trata-se TG para diminuir risco de pancreatite;
OBS3: Interessante pedir Eco doppler de carótidas para ver se há placa e qual tamanho- isso ajuda na
estratificação de risco.

➢ Estratificação de risco cardiovascular:

- A estimativa do risco de doença cardiovascular resulta do somatório dos fatores de risco.
- O LDL-c é considerado fator causal e independente de aterosclerose, devendo ser a
meta primária a ser tratada visando redução de morbimortalidade, exceto quando TG >
500 mg/dl (situação na qual devemos corrigir primeiramente o TG pelo risco de
pancreatite).
 - A meta lipídica a ser alcançada é individual e deve ser estipulada com base no RCV.
- Com base na estratificação do RCV, são propostas estratégias para prevenção primária
ou secundária.

1. Risco Muito Alto = indivíduos que já teve evento

cardiovascular prévio ou com doença aterosclerótica
significativa (> 50% de obstrução) coronariana,
cerebrovascular ou vascular periférica; com ou sem
eventos clínicos.

➔ ESCORE GLOBAL DE RISCO PARA HOMENS: estima o risco de IAM, AVC, insuficiência
cardíaca ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.
➔ ESCORE DE RISCO GLOBAL PARA MULHERES: estima o risco de IAM, AVC, insuficiência
cardíaca ou insuficiência vascular periférica em 10 anos.
➔ Os escores analisam: HDL-c, idade, colesterol total, PAS, tabagismo e se tem DM.

2. Risco Alto = pacientes em prevenção primária que apresentam ERG (escore de risco global) >
20% homens ou 10% mulheres; ou com fatores agravantes de risco com base em dados clínicos
ou de aterosclerose subclínica.

* Estratificadores de risco: >48 anos H e >54 anos M, DM > 10 anos, HF de DAC precoce, Tabagismo,
HAS, SM, retinopatia e/ou microalbuminúria > 30 mg/g, TFG < 60 ml/min).
** Doença aterosclerótica subclínica.
OBS: Se tem ITB <0,9 provavelmente tem obstrução em algum lugar
OBS2: Importante fazer Eco doppler pra estratificar o paciente
OBS 3: O cálcio tem correlação com aterosclerose, uma vez que, tem cálcio na placa, tem muito cálcio
no território das coronárias (AngioTC) = placa maior
OBS 4: Diabético já é no mínimo risco intermediário.

3. Risco Intermediário = indivíduos com ERG entre 5 – 20% no sexo masculino e 5 – 10% no sexo
feminino, diabéticos sem ER ou DASC.
- * Avaliar necessidade de reestratificação!
- * Pacientes com risco intermediário, não diabéticos e sem HF de DAC precoce, com
escore de cálcio zero são considerados de baixo risco.
4. Risco baixo = indivíduos de ambos os sexos cujo risco de eventos cardiovasculares em 10 anos
calculado pelo ERG é inferior a 5% → Não há necessidade de se usar fatores agravantes aqui!
OBS: Calculadora para estratificação de risco cardiovascular →
http://departamentos.cardiol.br/sbc-da/2015/CALCULADORAER2017/index.html

➢ Tratamento não medicamentoso

- Dieta mediterrânea → azeite, oleaginosas

- EXERCÍCIO FÍSICO: Atividade física semanal > 150’de intensidade moderada ou 75’ de alta
intensidade reduz RCV. Efeitos:
 - Cessar tabagismo

➢ Tratamento Medicamentoso → estatina

- Metas conforme o risco CV
- Intensidade do TTO
hipolipemiante

- Indicações para associação de outros hipolipemiantes:

OBS: A estatina tem Efeito pleiotrópico: Abaixa outros fatores de risco além do colesterol
- A pleiotropia, também denominada por efeito pleiotrópico, é um fenômeno genético em que
um único gene possui controle sobres às manifestações de várias características.
OBS: Mudança do estilo de vida diminui só 10% do colesterol. Faz MEV + estatina 3 meses, e analisa
novamente o exame, e ajusta medicação se necessário.
OBS: estatina tem maior efeitos que ezetimiba

➢ Tratamento da
Hipertrigliceridemia:
- TG Alto= acima de 150
 mg/dL
- TG não é fator de risco CV importante
- TG acima de 150 e menor que 500 → pode dar estatina
- TG> 500 (risco de pancreatite)→ fibratos, se tiver com Colesterol alto, continua a estatina em
horários diferentes.
- Doses de fibratos e alterações lipídicas médias:

OBS: Quem mais se beneficia de um TTO médico é o pct em pior estado → que terá mais melhora se
comparado ao quadro inicial. Pct em prevenção secundária se beneficia mais

DAC- Doença aterosclerótica

SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA

➢ Diagnóstico:

1. HISTÓRIA CLÍNICA:

-Recomenda-se que pacientes apresentando dor torácica sejam observados em sua história clínica,
com levantamento detalhado dos sintomas, além do exame físico completo e pesquisa dos fatores de
risco relacionados.
- Diagnóstico: Clínica - anamnese → angina / Exame físico→ não tem alteração patognomônica
● Eletro não demonstra alteração. Pede teste de esforço, cintilografia ou eco de estresse p/
avaliar isquemia (prova positiva → isquemia).
● Não é obrigatório fazer cateterismo. Vai depender do tamanho da isquemia avaliada no exame
de esforço.
● Angina estável, não tem mortalidade reduzida dependendo do TTO. Vai aliviar os sintomas.
● Só solicita cateterismo/coronariografia em: prova isquêmica com alto risco.
-A angina é uma síndrome clínica caracterizada por sintomas e sinais que se caracterizam por:
● qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação;
● localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax e dorso;
● irradiação: membros superiores (direito, esquerdo ou ambos), ombro, mandíbula, pescoço,
dorso e região epigástrica;
● duração: geralmente 1 a 5’;
● fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, componente emocional e
espontânea;
● fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual;
● sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispneia, hemoptise, tosse,
pré-síncope e síncope.
-A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma
artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar,
cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais e
isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar
angina.
• Além dela, há várias situações de dor torácica, ou sintomas manifestados nas regiões habituais de
sua manifestação, que possuem outros diagnósticos, como alterações relacionadas ao esôfago,
estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede torácica.
• Um desconforto repentino, fugaz, ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente se
trata de angina.
• Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca.

- A angina é considerada estável quando a gravidade dos sintomas é previsível e a sua piora é
lenta e progressiva.
- Muitos pacientes apresentam mal estar inespecífico, epigastralgia ou dispnéia como
manifestação do quadro isquêmico, o que é denominado equivalente anginoso e é mais
frequente em idosos, diabéticos e mulheres.
- Alguns pacientes podem ser completamente assintomáticos e apresentar isquemia
documentada apenas em exames funcionais, apresentação clínica denominada isquemia
silenciosa.

➢ CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA:

 ➢ GRADUAÇÃO DA ANGINA (CCS):

2. EXAME FÍSICO:
-O exame físico é usualmente normal nos pacientes com angina estável.
-Quando é possível realizar o exame físico do paciente na vigência de dor, Terceira Bulha (B3), Quarta
Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação mitral, desdobramento paradoxal de Segunda Bulha (B2) e
estertoração pulmonar bibasal indicam achados sugestivos e preditores de DAC.

- Achados de aterosclerose em outros territórios aumentam a probabilidade de DAC.

- Identificação de fatores de risco para doença aterosclerótica.
- Mesmo que o exame físico não contribua para evidenciar sinais diretos e indiretos de DAC, a
propedêutica completa, em particular a do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente,
pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas, como doenças
valvares, cardiomiopatia hipertrófica e outras.

3. EXAMES COMPLEMENTARES

● Laboratoriais:
- Nenhum exame laboratorial é utilizado para o diagnóstico de angina estável.
- Utilizados para avaliação de comorbidades e fatores de risco associados.

● ECG de repouso:
- Deve ser realizado rotineiramente em todos os pacientes.
- Tem utilidade limitada na DAC crônica, já que 50% dos pacientes com angina estável têm ECG
normal.
 - Alterações mais comuns são do segmento ST e onda T, zonas eletricamente inativas, BRE.

● Teste ergométrico:
- É o método não invasivo utilizado com maior frequência na angina estável, visando
especialmente à confirmação diagnóstica, à determinação prognóstica e à definição de conduta
terapêutica.
- As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são depressão
do segmento ST ≥ 1 mm (medido a 0,80 segundo do ponto J), com configuração horizontal ou
descendente, e a presença da dor anginosa.
- Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, os resultados dos testes devem ser relacionados com
a probabilidade pré-teste de DAC.

OBS:
- ECG normal não exclui a presença de obstrução coronariana
- Os europeus não recomendam TE sem exame de imagem associado.

● Ecocardiograma

- Constitui importante subsídio, tanto para a elucidação diagnóstica como para a avaliação do
prognóstico, em pacientes com doença arterial coronária crônica.
- A ecocardiografia sob estresse é um método não invasivo, estabelecido para a avaliação de
pacientes com DAC obstrutiva suspeita ou conhecida, para a determinação do diagnóstico e
prognóstico, na avaliação do impacto de terapias de revascularização, na detecção de
viabilidade miocárdica e no auxílio às decisões terapêuticas.
- O estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria
com grau significativo de estenose, e esse fenômeno é manifestado por alteração transitória da
contração segmentar.
- A ecocardiografia bidimensional permite a avaliação de todos os segmentos miocárdicos do
ventrículo esquerdo com grande resolução espacial e temporal, tornando-se a ferramenta ideal
para a avaliação não invasiva da isquemia miocárdica.
- Os métodos disponíveis para a indução do estresse são o esforço físico, o uso de drogas
vasodilatadoras ou de estimulantes adrenérgicos.
- A ecocardiografia sob estresse apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica
induzida em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária ou alta.
- Quando comparada ao TE, a ecocardiografia sob estresse tem maior sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico de DAC.
- a ecocardiografia transtorácica é um excelente método de triagem em pacientes com DAC
durante eventos agudos, pois as alterações da motilidade segmentar ocorrem segundos após a
oclusão coronariana e são marcadores fidedignos de infarto antigo do miocárdio.

● Cintilografia de perfusão miocárdica: é exame de esforço

- A cardiologia nuclear avalia o coração enfocando os aspectos de perfusão miocárdica (se tem
isquemia), integridade celular, metabolismo miocárdico, contratilidade miocárdica e função
ventricular global ou segmentar.
- Estudos de perfusão miocárdica têm importante espaço no diagnóstico da doença isquêmica, por
usarem método não invasivo, virtualmente isentos de reações adversas ao radiotraçador, e de
fácil aplicação aos pacientes.
- Pode-se confirmar ou excluir doença arterial coronária com altos valores de sensibilidade e
especificidade.
 ● Tomografia de coronárias:

- A quantificação da calcificação nas artérias coronárias pelo Escore de Cálcio se correlaciona com
o total de carga de aterosclerose.
- EC tem forte associação com risco de eventos cardiovasculares futuros de maneira independente
dos fatores de risco tradicionais e da presença de isquemia miocárdica.
- A principal utilização do EC é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por
meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de
risco intermediário.
OBS: NÃO usar escore cálcio isoladamente para definir presença de DAC. O pcte pode ter escore cálcio
alto mas não ter lesão significativa do vaso assim como pode ter escore cálcio de zero e ter uma placa
mole, não calcificada, obstruindo 99% do lúmen vascular.

- Angiotomografia Computadorizada das Artérias Coronárias (angio-TC) permite a avaliação da

luz das artérias coronárias de maneira não invasiva.
- As principais indicações clínicas do método na avaliação da doença coronária crônica são para
pacientes sintomáticos de risco intermediário, podendo ser utilizado como exame inicial ou
quando há testes de isquemia prévios conflitantes ou inconclusivos.
- A aplicação cada vez maior desse método vem trazendo mudanças na abordagem da doença
cardiovascular, uma vez que informação da anatomia coronária, antes possível apenas de
maneira invasiva, agora pode ser obtida de maneira não invasiva.

● Ressonância Nuclear Magnética:

- Excelente método diagnóstico, pois permite a avaliação da anatomia cardíaca e vascular, da

função ventricular, da perfusão miocárdica e a caracterização tecidual de forma acurada,
reprodutível, sendo capaz de fornecer todas essas informações juntas, em um único exame.
- Apresenta como grandes vantagens a não utilização de radiação ionizante e nem de meio de
contraste.
- No que se refere especificamente à cardiopatia isquêmica, a RM pode ser aplicada para a
pesquisa de isquemia miocárdica, detecção de fibrose/infarto/ viabilidade miocárdica, e para a
avaliação não invasiva das artérias coronárias.

OBS:
- A angio-TC de coronárias, sob várias circunstâncias, é capaz de identificar corretamente
pacientes com e sem estenose coronária significativa com acurácia adequada.
- O exame apresenta desempenho adequado na avaliação de indivíduos em diversas situações
clínicas, com revascularização miocárdica cirúrgica e com stents > 3 mm.
- A dissociação encontrada entre os testes de isquemia e a informação anatômica fornecida pela
angio-TC sugere que esses métodos avaliam diferentes parâmetros na doença coronariana e
oferecem informações prognósticas complementares.
- Os recentes estudos multicêntricos e prospectivos que avaliam o uso da angiotomografia de
coronárias em pacientes com dor torácica aguda demonstraram sua grande utilidade na
avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronária aguda com probabilidade pré-teste
baixa a intermediária, ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica negativos.
- A RMC de estresse com dobutamina se mostrou muito efetiva para o diagnóstico de DAC no
grupo de pacientes inadequados para a avaliação pela ecocardiografia, devido à janela acústica
subótima.
- Além de valor diagnóstico, a avaliação da isquemia miocárdica pela RMC também tem
 importante valor prognóstico.
- Outra forma avaliação de isquemia pela ressonância se faz por meio da análise da perfusão
miocárdica (primeira passagem do gadolínio pelo coração, em condições de estresse e/ou
repouso). Os protocolos para o estudo de isquemia com perfusão miocárdica pela ressonância
são similares aos utilizados em cintilografia.
- O diagnóstico e a caracterização das regiões de infarto/ necrose/fibrose do miocárdio pela RMC
baseia-se na técnica do realce tardio. Por meio dessa técnica, a RMC permite avaliar não apenas
os pacientes com infarto do miocárdio na fase aguda, mas também aqueles nas fases subaguda
e crônica, sendo hoje uma ferramenta indispensável na avaliação da viabilidade miocárdica −
sendo considerada o padrão-ouro nesta avaliação.
- A indicação da angioressonância de coronárias atualmente se concentra na avaliação de
anomalias congênitas de origem e trajeto das artérias coronárias.

● Coronariografia → cateterismo:

- As lesões coronarianas são significativas quando há obstrução de uma ou mais artérias

epicárdicas, com, no mínimo, 70% de estenose e/ou TCE com, no mínimo, 50%, sendo tais
obstruções avaliadas e mensuradas pela CATE, exame diagnóstico com baixas taxas de
complicações.
- Testes invasivos também têm uma razoável indicação em pacientes de alto risco para doença
arterial coronária e com resultados dos testes não invasivos conflitantes ou não claramente
diagnosticados, ou, ainda, naqueles pacientes com profissões de risco populacional, como, por
exemplo, pilotos de aviões, bombeiros e atletas profissionais. Não pede pra todo mundo

➢ ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA DAC

 ➢ ESC 2019 → European Society of Cardiology

OBS:* Quando a probabilidade de DAC é muito baixa (exemplo: jovem de 20 anos com dor tipo D e
sem comorbidades), nenhum teste está indicado. Se muito alta, como um idoso diabético e tabagista,
com dor tipo A, você deve começar o tratamento clínico e pode ir direto para coronariografia, já
pensando em intervir.

• Na última diretriz da ESC, a angioTC subiu para classe I como alternativa inicial para investigação de
dor torácica crônica, não ficando mais reservada apenas para casos onde há exames funcionais
duvidosos, mas podendo ser complementada por eles em casos de lesões duvidosas, muito
calcificadas.
• EVITAR pedir angiotc de: Calcificação muito extensa, ritmo irregular (ex: FA), pctes muito obesos ou
que não conseguem realizar apneia adequada.
• Quanto menor a probabilidade pré-teste do paciente, mais a angiotc fica interessante já que se vir
negativa afastou completamente doença obstrutiva. Quanto maior a probabilidade pré-teste ou em
casos de DAC conhecida, mais tendencioso ficamos de pedir uma prova funcional.
• Lembrar que a escola europeia há muito tempo não indica teste ergométrico isolado como método
de avaliação de dor torácica. Isso não é seguido pela escola americana e brasileira que ainda usam
bastante o bom e velho teste ergométrico até por questões de logística, disponibilidade e custo.
• FFR = em lesões entre 50% e 90%, a medida destes parâmetros é de grande valor para definir que
lesões causam isquemia ou não.

➢ TRATAMENTO

Os objetivos fundamentais do tratamento da DAC incluem:

 - prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade;
- reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de
vida.

1. Tratamento para reduzir risco de infarto do miocárdio e mortalidade:

● Antiagregantes plaquetários:
- AAS : os efeitos antitrombóticos advêm da inibição irreversível da ciclo-oxigenase-1, com
consequente bloqueio da síntese do tromboxano A2. A aspirina está indicada para todos os
pacientes em prevenção secundária (IA) - exceção a raros casos de contraindicação (alergia ou
intolerância, sangramento ativo, hemofilia e úlcera péptica ativa) ou alta probabilidade de
sangramento gastrintestinal ou geniturinário. Na prevenção primaria seu uso é controverso (IIbC).
- Clopidogrel : na contraindicação absoluta do uso de aspirina; e associado com aspirina após
intervenção com stents, por, pelo menos, 30 dias (stent convencional) a 6 meses (stent
farmacológico); e em pacientes de alto risco de isquemia e baixo risco de sangramento (IIA).

OBS: * Apesar de estudos observacionais sugerirem benefício para o uso de aspirina na prevenção
primária em pacientes com elevado risco CV, isso não foi confirmado em subanálises do ASCEND
(pacientes diabéticos) e do ARRIVE (não diabéticos). Mesmo em pacientes sob maior risco estimado
de eventos CV, a aspirina não trouxe benefício líquido, uma vez que, induziu mais sangramento nessa
subpopulação e a redução proporcional dos eventos vasculares foi discreta em comparação a
indivíduos de menor risco.

● Hipolipemiantes: Estatinas

● iECA: captopril, enalapril….

OBS: A melhora do perfil hemodinâmico, da perfusão subendocárdica e da estabilização de placas
ateroscleróticas justificaria seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC, independentemente de
infarto do miocárdio prévio, de diabetes melito ou disfunção ventricular. Pct tolerou→ faz iECA
- Bloqueadores do receptor de angiotensina (losartana/ valsartana…): são alternativa para os
pacientes que não toleram iECA. Nesse caso de DAC, o iECA é superior ao BRA.
- Não reduzem mortalidade, alivia sintomas:

- Antianginoso: nitrato de ação rápida → usado na emergência ou 3ª linha de TTO.

➢ Tratamento com medidas invasivas:

• A decisão para revascularização de um paciente deve se basear na presença de estenose

significativa de artéria coronária, na quantidade de isquemia relacionada e no benefício esperado
para o prognóstico e/ou sintomas. → só faz em pct de alto risco ou refratário aos medicamentos.
• Há vários fatores clínicos, anatômicos, técnicos e ambientais que devem ser considerados e
discutidos pela equipe médica, visando à escolha do tratamento mais adequado para cada caso.
• Quando tecnicamente viável, com taxa de risco aceitável e boa expectativa de vida, a
revascularização do miocárdio por meio de ICP ou CRM é indicada na angina crônica refratária ao
tratamento farmacológico otimizado.
 DPOC
INTRODUÇÃO
• A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atualmente a quarta causa de morte no mundo,
sendo prevista como terceira até 2020.
• No Brasil, cerca de 6 milhões de pessoas têm DPOC.
• Apenas 12% são diagnosticados e só 18% seguem o tratamento.
• Os sintomas da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) impactam a saúde do indivíduo,
associando-se à incapacidades funcionais.
•Perda progressiva da função pulmonar

DIAGNÓSTICO

Sintomas cardinais
- Dispnéia persistente e piora aos esforços
- Escarro/ expectoração crônica
- Tosse crônica, intermitente ou contínua ou seca
Fatores de Risco
- Fatores do hospedeiro
- Tabaco
- Ocupação
- Exposição à poluição
Espirometria - precisa ser feito para fechar o diagnóstico
• Necessária para estabelecer o diagnóstico
• No DPOC não tem reversão dos sintomas à uso de bombinha broncodilatadora(BD), pois a perda
de função pulmonar é permanente, diferentemente da asma que melhora ao uso do BD.

OBS: * Deficiencia de alfa1- antitripsina=hereditária, DPOC em torno de 40 anos, sem tosse e história
de tabagismo.
OBS: Importante avaliar histórico familiar, está associado à predisposição genética somado à fatores de
risco e hábitos.
- A DPOC é uma doença comum, passível de prevenção e tratamento, que apresenta 3
sintomas cardinais: dispneia, tosse e/ou expectoração.
• O tabagismo (incluindo a exposição passiva) é o principal
fator de risco.
• Devemos lembrar também de outros fatores, como os
genéticos (incluindo deficiência de alfa-1 antitripsina),
exposição a poluição, envelhecimento e
desenvolvimento pulmonar prejudicado na infância.
• Deve ser pesquisada em todo paciente com os três
principais sintomas da síndrome, bem como nos
pacientes assintomáticos com exposição aos fatores de
risco.
• Não se caracteriza mais os pacientes com DPOC em “enfisematosos” (pink puffer) ou
“bronquíticos crônicos” (blue bloaters), pois a maioria apresenta características de ambos.

EXAME FÍSICO
o Tórax em tonel o Elasticidade ↓
o Musculatura acessória o Expansibilidade ↓
o Expiração prolongada o Som timpânico à percussão
o Taquipneia o Murmúrio vesicular ↓
o Frêmito tóraco-vocal ↓ o Sibilos e estertores

AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Baseia-se na caracterização da dispneia, o quanto ela impacta na vida do indivíduo, e os
sintomas associados.
• Para isso, temos disponíveis:
1. Escala mMRC (medical research council): avalia intensidade da dispneia, indo de 0 à 4.
- Maior que 2 já é limitante.
2. Questionário COPD Assessment Test (CAT) : > 10.
3. St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) : > 25

ESPIROMETRIA
• Considerada pelo GOLD como padrão-ouro para o
diagnóstico da DPOC, cujo o parâmetro é o índice de
Tiffenaud (VEF1/CVF) < 0,7.
• CVF= volume total de ar expirado após inspiração completa. DPOC costuma ter CVF normal.
• VEF1= volume de ar expirado no primeiro segundo durante esforço expiratório máximo. Está reduzido
no DPOC.

Muito grave < 30 grave 50 Moderada > 80 Leve

→ A é não exacerbador e pouco sintomático

→ B é não exacerbador e muito sintomático
→ E é exacerbador e tem maior mortalidade
→ A exacerbação inflama à via aérea e pode causar acidose respiratória, elimina menos
CO2, perde a fç pulmonar. É o pct que morre

• Uma exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma
piora aguda de sintomas respiratórios (cardinais) que resultam em terapia adicional. Nos
últimos 14 dias.
• As exacerbações da DPOC são eventos importantes porque podem impactar
negativamente o estado de saúde, as taxas de hospitalização e readmissão e a progressão
da doença.
• As exacerbações da DPOC são eventos complexos geralmente associados ao aumento da
 inflamação das vias aéreas, aumento da produção de muco e marcado aprisionamento de
gás.
• Essas mudanças contribuem para o aumento da dispneia, esse é o principal sintoma de
uma exacerbação.
• Outros sintomas incluem aumento da purulência da expectoração e volume, juntamente
com aumento da tosse.
• Como outras comorbidades que podem piorar os sintomas respiratórios são comuns em
pacientes com DPOC, a avaliação clínica para descartar diagnósticos diferenciais deve ser
considerada antes do diagnóstico de uma exacerbação da DPOC.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL → Asma, insuficiência cardíaca, bronquiectasia, tuberculose…

TRATAMENTO → reduz sintomas e riscos

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

- Vacina no Brasil: Influenza (anual); Pneumococo (VPP23) (5 em 5 anos); Prevenar 13 e COVID-19

• A vitamina D tem um papel imunomodulador e tem sido implicada na fisiopatologia da

exacerbações.
• Como acontece com todas as doenças crônicas, os níveis de vitamina D são mais baixos na
DPOC do que na saúde.
 • Estudos mostraram que a suplementação em indivíduos com deficiência grave resulta em uma redução
de 50% nos episódios e internação hospitalar.
• Portanto, é recomendado que todos os pacientes hospitalizado por exacerbações deve ser avaliado e
investigado para deficiência seguido de suplementação, se necessário.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

- LAMA
-antimuscarínico /anticolinérgico de
ação prolongada.
- LABA
- beta-agonista de ação prolongada
- ICS:Corticoide Inalatório

Broncodilatadores (BD)
- B2 agonistas
→ SABA (BD de curta duração) → emergencial
(Salbutamol, Fenoterol)
→ LABA (BD de longa duração) → manutenção (Formoterol, Salmeterol, Vilanterol **
Indacaterol( Ombrize )
- Anti-muscarínicos
→ SAMA (curta duração) → Ipratrópio
→ LAMA (longa duração) → Tiotrópio **, Brometo de Glicopirrônio, Brometo de Umeclidínio
ICS: Beclometasona; Budesonida; Fluticasona; Ciclesonida; Mometasona
No Paciente E quando os eosinófilos estão acima de 300 (faz exame de sangue antes de iniciar o CI)
→ faz-se LABA +LAMA +ICS.
No Paciente A: LAMA OU LABA.
OBS: Sempre aumentar a dose quando não está funcionando mais antes de trocar a classe.

→ Sempre que for fazer uma associação, prefere dispositivos que já sejam uma combinação para fazer
uma só inalação.
 → Teofilina está prescrita.

→ Não deve usar como monoterapia os ICS- ele só entra na combinação tripla (LABA+LAMA+ICS) → pois
é superior à combinação só de LABA +ICS.
→ Para asma sempre tem corticoterapia
→ pcts com limitação grave ou exacerba muito e já está em terapia LABA +LAMA com ou sem corticoide
e o FEV continua reduzido pode-se usar IFD4 (mais caro) ou azitromicina (macrolídeo)

ACOMPANHAMENTO
• Após a implementação da terapia, os pacientes devem ser reavaliados para atingir os objetivos do
tratamento, sendo necessário identificar barreiras para o sucesso do tratamento.
• Após a revisão do paciente da resposta ao início do tratamento, podem ser necessários ajustes no
tratamento farmacológico.
• O fluxograma de acompanhamento independe do grupo inicial do paciente.
• Devemos, durante o acompanhamento, fazer duas perguntas:
1. O paciente tem dispneia?
2. Ocorreu exacerbação?
1. Dispnéia :
• Para pacientes com dispneia persistente ou limitação ao exercício em uso de broncodilatador de ação
prolongada em monoterapia, recomenda-se o uso de dois broncodilatadores.
• Para pacientes com dispneia persistente ou limitação ao exercício em uso de LABA / ICS, podese adicionar
LAMA para escalonar a terapia tripla.
• Alternativamente, a mudança de LABA / ICS para LABA / LAMA deve ser considerada se a indicação original
de ICS foi inadequada, ou houve uma falta de resposta ao tratamento com ICS, ou há efeitos colaterais de
ICS que garantem a interrupção.
• Em todos os estágios, a dispneia por outras causas (não a DPOC) devem ser investigadas e tratadas
adequadamente. A técnica de inalação e a aderência devem ser consideradas causas de resposta
inadequada ao tratamento.
1. Exacerbação:
a) Para pacientes com exacerbações persistentes em monoterapia com broncodilatador de longa duração, é
recomendado escalonamento LABA/LAMA ou LABA/ICS.
o A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com probabilidade de uma
resposta benéfica ao ICS. b) Em doentes que desenvolvem outras exacerbações na terapêutica com
LABA/LAMA, são sugeridos dois caminhos:
o Se contagem de eosinófilos ≥ 100 células / µl considerar terapia com LABA/LAMA/ICS.
o Adicionar roflumilaste (inibidor de fosfodiesterase 4) ou azitromicina (antibiótico macrolídeo) se
eosinófilos no sangue <100 células / µl.
c) Em doentes que desenvolvam outras exacerbações com o tratamento LABA/ICS, recomenda-se a escalada
para terapia tripla, adicionando um LAMA. Alternativamente, o tratamento pode ser mudado para
LABA/LAMA caso haja falta de resposta ao tratamento com ICS, ou se os efeitos colaterais de ICS
justificarem a descontinuação.
d) Se o paciente com LABA/LAMA/ICS ainda sofrer exacerbações, as seguintes opções podem ser
consideradas: adicionar roflumilaste, adicionar macrolideo ou parar ICS.

MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DO DPOC:

OXIGENOTERAPIA

- Paciente com PO2 muito baixo ou médio com

poliglobulia (aumenta quantidade de hemoglobina no
sangue).
MANEJO DAS EXACERBAÇÕES

→ Pode usar o SABA ou SAMA e corticoide oral (hidrocortisona, prednisona)

→ ATB avalia-se e se precisar, usa-se em curto período (5 dias) → usa-se quando tem dois dos
fatores sintomas cardinal (aumentou a dispneia e aumentou a expectoração - mais purulento.. )
→ Metilxantinas não são recomendadas (dose terapêutica muito próxima da dose letal ) - ex:
teofilina..
→ Prefere-se ventilação mecânica não invasiva.

QUESTÃO:
Homem de 56 anos vai procurá-lo por causa de falta de ar. Apresentando dispnéia leve aos
esforços há alguns anos, recentemente notou piora com evolução dos sintomas para mínimos
esforços e repouso. Relata tosse com escarro marrom amarelado todas as manhãs ao longo do
ano. Já havia procurado emergência há poucos meses, tendo sido medicado por 1 semana com
antibiótico e corticoide oral, segundo relata. Nega dor torácica, febre, calafrios ou edema de
MMII. Tabagista desde os 15 anos, fumando cerca de 2 maços dia. Ao exame físico: PA=130x80
mmHg, FC=96 bpm, FR=28 ipm e T=36,4. O paciente está sentado em uma cadeira, inclinado
para frente, com os braços apoiados nos joelhos. Parece desconfortável, com esforço respiratório
e cianose central. Ausência de adenomegalias e turgência jugular. Está utilizando musculatura
acessória, tiragem intercostal, aumento de diâmetro antero-posterior do tórax, sibilos
expiratórios difusos e roncos bilateralmente.

Pct mMRC 4 (sintomático, dispneia aos pequenos esforços)

Teve exacerbação (foi na emergência)
Já teve uma exacerbação e está exacerbando novamente no ato da consulta

a) Qual o diagnóstico mais provável ?

R: DPOC
b) Qual o exame para diagnóstico definitivo e o que você espera encontrar ?
R: Espirometria. FEV1/CAV <0,7
c) Qual o melhor tratamento inicial ?
R: pct tipo E → trata-se com terapia tripla se eosinófilos forem acima de 300 (LABA+LAMA+ICS )
Tem indicação de ATB → dois sinais cardinais piorados → dar ATB por 5 dias.

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

• Infecções do trato urinário (ITUs) representam um sério problema de saúde para os pacientes
e um custo alto para a sociedade.
• São também a mais frequente infecção associada à assistência médica.
• E. coli é o patógeno predominante em ITUs não complicadas, enquanto outras enterobactérias
e enterococos são isolados com maior frequência em pacientes com doenças urológicas.
• O desenvolvimento atual de resistência bacteriana é alarmante e as taxas de resistência estão
relacionadas aos antibióticos utilizados nos diferentes países.
• É essencial limitar o uso de antibióticos em geral, especialmente em infecções não
complicadas e bacteriúria assintomática.
• Para avaliar se o pct tem infecção de urina, não é exame de urina de rotina, faz-se cultura.

➢ BACTERIÚRIA (urocultura positiva com bactérias) → valores que representam uma

 bacteriúria.

OBS:* Bacteriúria assintomática é definida como duas culturas de urina positivas, colhidas em mais
de 24 horas de diferença, contendo 105 uropatógenos/mL da mesma cepa bacteriana (geralmente
apenas as espécies podem ser detectadas).
OBS: Pct com bacteriúria ASSINTOMÁTICO → NÃO TRATA, Exceto grávidas ou para
procedimentos cirúrgicos

➢ CLASSIFICAÇÃO

1. Classificação anatômica:
• Baixa: invasão superficial de mucosas, como cistite e uretrite.
• Alta: invasão tecidual (parênquima), como pielonefrite e prostatite.

2. Sintomas:
• Sintomática
• Assintomática

3. Alterações estruturais ou funcionais do trato urinário:

• Não complicada (trato urinário normal). → sem alteração anatomofuncional
• Complicada (algum tipo de alteração estrutural ou funcional do trato urinário, incluindo
gravidez, obstrução, instrumentação ou sonda urinária).

4. Recorrência da infecção:
• Episódio único.
• Recidiva: persistência da infecção pelo mesmo agente, surgindo sintomas em até três
semanas do término do tratamento, associados à alteração de flora vaginal e à
contaminação perineal. → (geralmente é pela mesma bactéria e mesma cepa em 2 ou +
eventos em 6 meses ou 3 vezes em 1 ano)
• Reinfecção: novo episódio por outro agente ou outra cepa do mesmo germe,
apresentando sintomas após três semanas do término do tratamento.

➢ FATORES DE RISCO
● Gerais:
1. Estruturais e fisiológicos: refluxo, uropatias obstrutivas
2. Comportamentais: higiene pessoal
3. Demográficas: sexo e idade
 ● Mulheres :
1. Pré menopausa: atividade sexual, uso continuo de espermicidas, uso frequente
de antibióticos.
2. Pós menopausa: alterações anatômicas e funcionais, alterações estrogênicas e
antecedentes de ITU.

➢ FATORES DE SUSCEPTIBILIDADE DO HOSPEDEIRO

1. Gênero:
a. Mulheres → gestação, atividade sexual, deficiência estrógeno
b. Homens → patologia obstrutiva (pensa-se em alguma alteração anatômica)
2. Idade → mulheres jovens, homens > 60 anos (Hiperplasia Prostática Bebígna)
3. Cateteres vesicais: de longa permanência → 100% bacteriúria
4. Diabetes → bacteriúria em ♀ diabéticas 8-14%
5. Atividade sexual
6. Pacientes com lesão medular
a. Bexiga neurogênica
b. Cateterização crônica ou intermitente
7. Litíase renal ou de bexiga
8. Manipulação trato genitourinário (sonda, cateter)
9. Métodos contraceptivos
10. Hospitalização
11. Uso prévio de antimicrobiano

➢ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1. Cistite:
● Dor, desconforto ou ardência para urinar (disúria)
● Polaciúria
● Urgência miccional
● Ausência de corrimento vaginal
● Dor suprapúbica
● Hematúria macroscópica (30% dos casos)
● Urina fétida

2. Pielonefrite (infecção alta)

● Dor no ângulo costovertebral no lado afetado
● Febre
● Calafrio
● Náuseas e vômito
● Mialgias
● Punho percussão lombar positiva no lado afetado
● Dor à palpação abdominal profunda

➢ DIAGNÓSTICO
● O diagnóstico de cistite não complicada é clínico! AUTORIZADO TRATAR SEM O EXAME
DE URINA → ATB / não precisa colher o exame de urina para o início do tto
● A urocultura é dispensável, sendo necessária somente em casos de persistência ( > 4
semanas) dos sintomas após antibioticoterapia inicial, ITU recorrente (de repetição →
>2 episódios em 6 meses ou >3 episódios em 1 ano + pelo menos 1 urocultura positiva
em 1 dos episódios → faz-se profilaxia com ATB de 3-6 meses), cistite complicada(via
urinária com alguma alteração), sintomas atípicos, pielonefrite aguda, homens e
 gestantes.
● A investigação de imagem deve ser realizada sempre em crianças com ITU, homens,
casos de pielonefrite grave (para descartar a possibilidade de obstrução ou abscesso),
mulheres com infecção urinária recorrente e recidivas frequentes e em casos de
infecção urinária complicada- c/ alteração na via). A tomografia com contraste é o
exame de escolha, mas não significa que é o exame inicial.
● O controle de cura com urocultura é indicado após 1 a 2 semanas após o término do
tratamento. (terminou o uso de ATB e faz uma urocultura de controle - mas é
controverso, não precisa fazer sempre → pedir p/ criança, grávida, alguém que vai fazer
algum procedimento )
● TC é o padrão ouro.

➢ TRATAMENTO:
1. Cistite não complicada: (à que não precisa fazer exame p/ diagnosticar → diagnóstico
clínico)
• Fosfomicina 3g dose única
• Nitrofurantoína 50-100 mg 6/6 h por 5 días
• Alternativa: Cefadroxil 500mg 12/12h 3 dias
• As taxas de resistência às aminopenicilinas, quinolonas, e
sulfametoxazol-trimetoprim são elevadas (> 40%) em diferentes regiões
geográficas e não são opções iniciais para o tratamento empírico de cistite não
complicada. → reserva as quinolonas para as pielonefrites

2. Pielonefrite aguda não complicada:

• Ciprofloxacino 500-750 mg 12/12h por 7 dias
• Levofloxacino 750mg ao dia por 5 dias

3. ITU complicada (diabéticos, imunodeprimidos, alterações anatômicas ou funcionais do

trato urinário):
• Se não houver necessidade de hospitalização e a resistência bacteriana local for <
10%, pode-se usar quinolona.

➢ RECOMENDAÇÕES
● O uso de cranberry (fruta em cápsula), assim como, a reposição hormonal (estrogênio
oral) para a profilaxia de ITU, ainda são controversos e os resultados de metanálises e
revisões sistemáticas não confirmam a eficácia.
● O uso de estrogênio vaginal ou profilaxia imunoativa são medidas profiláticas efetivas.
● A terapia antimicrobiana profilática contínua ou pós-coito são recomendadas para
prevenir ITU recorrente quando as intervenções não-antimicrobianas falharam.
● Na bacteriúria assintomática (mesmo se urina turva ou leucocitúria), os pacientes não
devem ser tratados com antibióticos, exceto gestantes ou pacientes que serão
submetidos a procedimentos urológicos.
● Recomendações: tipo de calcinha, urinar pós coito, ingerir mais líquido, urinar mais
vezes ao dia, tentar granberry, não funcionou? ATB profilático (macrodantina 1cp à
noite de 3-6 meses ou fosfomicina envelope dose única a cada 10 dias por 6 meses)
● Pct que tem cálculo e esse é o fator de risco ou gestante → trata, ATB, faz um exame
de controle de cura, para dps desobstruir → senão pode ter risco de sepse ao
desobstruir o cálculo.