GUIAS DE TRAUMA

USS TUNAL

Todo paciente con trauma se debe evaluar de acuerdo al ABCDE según el

ATLS.
Tener en cuenta el tipo de trauma (penetrante o cerrado), la localización de las
heridas y la estabilidad hemodinámica del paciente.
Evaluar el estado neurológico de acuerdo a la escala de Glasgow.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Espontánea 4
A órdenes 3
APERTURA OCULAR
Al dolor 2
Ninguna 1
Orientado 5
Confusa 4
RESPUESTA VERBAL Inapropiada 3
Incomprensible 2
Ninguna 1
Obedece ordenes 6
Localiza 5
Retira 4
RESPUESTA MOTORA
Decorticación 3
Descerebración 2
Ninguna 1

De acuerdo a los signos vitales, el paciente se clasifica en:

ESTABLE: (Permite realizar estudios diagnósticos)
- Presión arterial sistólica > 90 mmHg.
- Pulso < 100/min.
- Frecuencia respiratoria entre 14 y 20/min.
INESTABLE: (Asegurar vía aérea, soportar ventilación, reanimar con
líquidos IV y preparar para cirugía inmediata)
- Presión arterial sistólica < 90 mmHg.
- Pulso > 100/min.
- Frecuencia respiratoria < 14/min. o > 20/min.
AGÓNICO: (Asegurar vía aérea, soportar ventilación, reanimar con líquidos
IV y realizar toracotomía de resucitación en salas de cirugía, en caso de
trauma penetrante. En trauma cerrado la toracotomía de resucitación no ha
mostrado que mejore la sobrevida.
- Sin esfuerzo respiratorio o respiración agónica
- Sin PA audible
- Pupilas reactivas o
- Paro cardiorrespiratorio presencial

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK

La pérdida externa o interna de sangre puede producir diferentes grados de
shock, según el volumen perdido.
 CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Pérdida Sangre (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2200 >2000
Pérdida Sangre % <15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Frecuencia Cardiaca <100 >100 >120 >140
Presión Sanguínea Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia Respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 <35
Gasto Urinario (ml) >30 20 - 30 5 - 15 Mínimo
SNC Poco ansioso Mod. Ansioso Confuso Letargo
Líquidos-
Líquidos a administrar Líquidos I.V. Líquidos I.V. Líquidos-Sangre
Sangre

RESPUESTA RÁPIDA TRANSITORIA SIN RESPUESTA

Signos Vitales Normales Mejoría transitoria PA FC Anormales
Pérdida Estimada Mínima 10-20% Moderada 20-40% Severa >40%
Necesidad de Cristaloides Baja Alta Alta
Necesidad de Sangre Baja Moderada Inmediata
Preparación Clasif. y Cruzar Tipo Específica Emergencia
Intervención Qx Posible Probable Muy probable
Consulta Qx Si Si Si

PICOS DE MORTALIDAD POR TRAUMA

1º (0 a 30 minutos): Por laceraciones cardiacas, cerebrales, del tallo
cerebral, transección aortica o de la de la médula espinal. No se puede
hacer nada por estos pacientes. Muerte muy rápida.
2º (30 minutos a 4 horas): Por trauma craneoencefálico (TCE) o por
hemorragia. Estos pacientes se pueden salvar con una rápida evaluación
(Hora de Oro).
3º (Días a semanas): Por falla multiorgánica (FOM) o Sepsis.

Hemorragia: causa más frecuente de muerte en la primera hora

- Todo sangrado externo se debe controlar, especialmente si es masivo.
- La presión arterial (PA) se mantiene estable hasta una pérdida del 30%
del Volumen Sanguíneo Total
- Resucitar con 2 litros de Lactato de Ringer, luego cambiar a sangre
TCE: causa más frecuente de muerte después de llegar vivo a sala de
emergencias.
Sepsis: Causa más frecuente de muerte en el largo plazo

TRAUMA DE CUELLO

Zonas anatómicas de cuello

 ZONA I: Borde superior de las clavículas hasta una línea horizontal que pasa
por el cartílago cricoides.
ZONA II: Cartílago Cricoides hasta una línea horizontal que pasa por el ángulo
de la mandíbula.
ZONA III: Ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo.

TRAUMA CERRADO DE CUELLO

Síntomas y signos:
- Síntomas de lesión: dolor cervical, debilidad motora, parestesias, disnea,
odinofagia o disfagia.
- Signos de lesión: Deformidad, parálisis, paresias, síntomas neurológicos,
enfisema subcutáneo, roncus, estridor, hematoma, soplo o thrill.
- Hasta un 50% de las lesiones de carótida no muestra evidencia externa
de trauma y solo presentan síntomas neurológicos similares a un
accidente cerebro-vascular.
Evaluación y manejo:
Si se sospecha trauma cerrado de cuello, siempre inmovilizar mediante un
collar. El retiro del collar (o su parte anterior) es imperativo para realizar un
adecuado examen (un asistente debe inmovilizar el cuello).

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO. ABCDE del paciente traumatizado.
- Asegurar la vía aérea. Los hematomas extensos de cuello y las heridas
laringo-traqueales complejas pueden ocasionar obstrucción de la vía
aérea. Intubar si hay obstrucción de la vía aérea (preferiblemente con
fibroscopio) o Cricotiroidotomía.
- Sangrado activo externo: Compresión externa y posición de
Trendelemburg para evitar embolia aérea en caso de heridas venosas.
Si el sangrado proviene de un sitio profundo, colocar una sonda de Foley
e inflar el balón para taponar.
Examen local:
Buscar hematoma pulsátil o en expansión, soplos, pulsos periféricos, pintas
de sangre en el esputo, burbujeo por la herida, ronquera y/o enfisema
subcutáneo. Descartar trauma medular, lesión de pares craneanos (facial,
glosofaríngeo, recurrente laríngeo, espinal e hipogloso mayor), plexo
braquial (nervio mediano, cubital, radial, músculo cutáneo y axilar) y cadena
simpática (Síndrome de Horner)
Sistema Nervioso Central
- Las heridas de la Carótida se pueden asociar con daño cerebral. El
examen neurológico puede ser muy difícil en un paciente en shock o
bajo los efectos de alcohol o drogas. Evaluar la escala de coma de
Glasgow.
Estado hemodinámico
- Tomar la presión arterial en el brazo contralateral de la herida. Reanimar
según necesidad con líquidos tibios I.V. por una vía venosa colocada en
el brazo contralateral del lado de la herida.
Heridas asociadas
- Buscar otras heridas en tórax, abdomen, etc. aunque haya sangrado
masivo en cuello.
- Colocar tubo de tórax en presencia de neumotórax, sin importar si es
mínimo. Si hay duda, colocar tubo de tórax antes de ventilación
mecánica.
Signos sugestivos de lesión severa:
- Odinofagia o disfagia
- Hematemesis
- Ronquera
- Hemoptisis menor
- Enfisema subcutáneo (sin neumotórax)
- Lesión del plexo braquial

MANEJO OPERATORIO.
Cirugía de Urgencia en los siguientes casos:
- Shock que no responde a la resucitación con líquidos I.V.
- Sangrado activo
- Hematoma pulsátil o en expansión
- Pulso periférico ausente o disminuido
- Disnea
- Burbujeo o salida de aire por la herida

MANEJO NO OPERATORIO SELECTIVO.

Solo en pacientes estables. Se deben solicitar los siguientes exámenes
según la sintomatología o la sospecha clínica (ver algoritmo):

- Rayos X de cuello (Lateral y A-P) y Rx de tórax P-A (idealmente de pié y

en inspiración, si se ha descartado lesión venosa). Buscar lo siguiente:
o Hemoneumotórax. Se asocia en un 25% de los casos.
o Presencia de cuerpo extraño retenido (Arma corto punzante, etc.)
o Enfisema subcutáneo o aire retrofaríngeo. En presencia de una
herida dirigida hacia la línea media, evaluar con esofagoscopia o
esofagograma con medio hidrosoluble.
o Aumento de espacio retrofaríngeo (>10mm). Puede encontrarse en
caso de hematoma retrofaríngeo que puede estar asociado a lesión
de la arteria vertebral. También en presencia de absceso
retrofaríngeo.
o Ensanchamiento mediastinal. En presencia de shock está indicada
la cirugía inmediata. En el paciente estable debe realizarse un
aortograma de urgencia.
o Desviación de la tráquea. Por hematoma expansivo del cuello o por
neumotórax a tensión.
o Fractura de los cuerpos vertebrales. Descartar lesión medular
evaluando motilidad y sensibilidad de miembros.
- Dúplex color. Para evaluar los vasos carotideos, yugulares internos y
subclavios. Tiene algunas limitaciones en la evaluación de la carótida
interna cerca de la base del cráneo y de la parte proximal de los vasos
subclavios en pacientes obesos.
- Angiografía. Ha sido reemplazada por el Dúplex y por el angioTAC.
Puede necesitarse para evaluar pacientes estables con disminución o
ausencia de pulsos periféricos o soplo presente. Se utiliza para la
evaluación de las zonas I y III.
- AngioTAC con o sin reconstrucción en 3D.
- Esofagograma con bario. Sospecha de heridas esofágicas.
- Esofagoscopia. Sospecha de heridas esofágicas, sobre todo cuando el
paciente va a cirugía. Cuando se combinan los dos exámenes
(esofagograma y esofagoscopia, la sensibilidad y especificidad es casi
del 100%).
- Fibrobroncoscopia. Sospecha de heridas de laringe o tráquea.

MANEJO NO OPERATORIO.
Los pacientes seleccionados para manejo no operatorio, se hospitalizan
para observación y reevaluación clínica frecuente durante 24 horas. Si
desarrolla algún signo sugestivo de lesión en cuello, se lleva a cirugía, si no,
se prueba la vía oral y se da salida con recomendaciones y control por
consulta externa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Lesiones de arteria carótida común o interna:
o Sin déficit neurológico preoperatorio: Reparación vascular. Se
recomienda usar un cortocircuito (Shunt) arterial si se realiza una
reparación compleja con injerto o si se necesita clampear
distalmente a la bifurcación. Ligar si en la cirugía se encuentra
obstrucción completa del flujo sanguíneo (por el riesgo de embolia
distal) o en casos de lesión alta de la carótida donde el reparo es
muy difícil o imposible.
o Déficit neurológico preoperatorio: (Controversial). Déficit leve a
moderado con flujo retrógrado presente: Se recomienda la
reconstrucción vascular. Déficit severo con flujo retrógrado presente
o paciente en coma establecido de más de 3 o 4 horas: se
recomienda la ligadura.
- Lesiones de la arteria carótida externa: Reparo primario en paciente
estable. Si inestable se puede ligar.
- Lesiones de vena yugular interna: Reparo primario con anastomosis,
parche o injerto de otra vena si el paciente está estable. Si esta inestable
se puede ligar. No se debe ligar bilateralmente.
- Lesión de la arteria subclavia: Se puede abordar por incisión clavicular
con retiro de la parte media de la clavícula, la cual se puede extender
con una esternotomía y/o “trap door” en caso necesario y reparar
primariamente. Reservar la ligadura para pacientes en estado grave.
- Lesión de la vena subclavia: Mismo abordaje que para la arteria. Las
venas subclavias se deben reparar si se puede hacer de manera
expedita y sin producir estenosis, si esto no es posible, es mejor ligar. Si
hay lesión asociada del conducto torácico, éste también se debe ligar.
- Lesiones de la arteria vertebral: Se puede ligar en la mayoría sin
secuelas. Ligar ambos cabos si es posible. También se puede controlar
el sangrado con el balón de una sonda de Foley o con taponamiento, el
cual se retira a las 48 horas o después del control embolización por
angiografía. Si la lesión se descubrió por arteriografía y hay trombosis
del vaso solo necesita observación, si no hay trombosis del vaso se
debe intentar la embolización selectiva.
 - Lesiones de la faringe o esófago cervical: Si la lesión tiene menos de 12-
24 horas hacer un reparo con puntos separados de sutura no absorbible,
drenaje cerrado a presión negativa y colocar sonda naso u orogástrica.
En caso de lesiones tardías o destructivas, drenaje amplio (con o sin
esofaguectomía) y realizar yeyunostomía para alimentación.
- Lesiones de la laringe y tráquea: Reparo primario con puntos separados
sutura sintética absorbible 3-0 (Poliglactina o Polidioxanona). Puede ser
necesario realizar traqueostomía en caso de lesiones graves,
destructivas.
- Lesiones combinadas de laringe o tráquea y esófago: Reparo primario
dejando un Flap de músculo viable entre las dos estructuras.

TRAUMA DE TORAX
85% de los pacientes con trauma de tórax requieren solamente una
toracostomía a drenaje cerrado (Tubo de tórax).
15% de pacientes requieren cirugía mayor (toracotomía o esternotomía).

Solicitar siempre Rx de Tórax.

Paciente estable: placa P-A y lateral de pie, en radiología preferiblemente.
Repetir a las 6 horas si placa inicial normal.
Paciente inestable (si hay tiempo), placa portátil A-P en el servicio de urgencias.
Tomar un electrocardiograma de 12 derivaciones en caso de trauma cerrado.
En la primera inspección identificar y tratar las siguientes condiciones
fatales:
- Obstrucción de la vía aérea
- Heridas abiertas, soplantes de tórax
- Tórax inestable
- Neumotórax a tensión
- Hemotórax masivo (> 1500cc de sangre en tórax)
- Taponamiento cardiaco
En la segunda inspección identificar y tratar las siguientes condiciones:
- Ruptura o desgarro de la aorta
- Perforación o lesión del árbol traqueo-bronquial
- Perforación del esófago
- Ruptura o desgarro del diafragma
- Contusión miocárdica
- Contusión pulmonar

TRAUMA CERRADO
- Fracturas costales
o Heridas asociadas que se deben descartar: Hemoneumotórax,
contusión pulmonar, contusión miocárdica o ruptura cardiaca,
ruptura aórtica, ruptura diafragmática.
o Fracturas de los 3 primeros arcos costales o de la escápula se
asocian a alto riesgo de lesión aórtica, de los vasos subclavios o de
los bronquios mayores. El riesgo de lesión intratorácica es mayor al
50%.
o Fracturas de los últimos arcos costales (9 a 12), se asocian con
lesiones del diafragma, hígado, bazo o riñón.
o Fracturas del esternón alto riesgo de contusión miocárdica.
- Tórax inestable
o Fracturas dobles de 3 o más arcos costales adyacentes. El
segmento inestable se mueve hacia adentro durante la inspiración
(respiración paradójica).
o Tratamiento
- Si la saturación y los gases son normales: Analgesia por clínica
del dolor (considerar analgesia peridural o intrapleural).
- Si hay falla respiratoria: UCI con monitoría permanente de
saturación de oxígeno (oximetría de pulso y gases arteriales).
- Falla respiratoria: Intubación y ventilación mecánica
(a) Frecuencia respiratoria mayor a 35/min. o menor a 8/min.
(b) PaO2 < 60 mmHg con FiO2 ≥ 50%
(c) PaCO2 >50 mmHg.
(d) PH <7.25
- Neumotórax
o Neumotórax <10% en paciente estable, pueden manejarse sin
drenaje. Realizar Rayos X de control a las 6 horas para revalorar.
Este manejo no se recomienda en pacientes que van a ser
transportados por aire, llevados a cirugía con anestesia general o a
ventilación mecánica, por el riesgo de desarrollar neumotórax a
tensión.
o Manejo: Toracostomía a drenaje cerrado y terapia respiratoria con
incentivo en el post procedimiento y hasta después de retirado el
tubo.
 o Si neumotórax persistente solicitar broncoscopia.
- Neumotórax a tensión
o Presentación dramática, paciente en pánico con disnea, cianosis,
taquipnea, shock, ingurgitación yugular, tráquea desviada al lado
opuesto, hemitórax afectado globoso e inmóvil con ruidos
respiratorios ausentes e híper-resonancia.
o Manejo: Insertar Aguja 14 o 16 GA en la cavidad pleural a través
del 5o espacio intercostal (EIC) con línea medio-axilar (LMA) para
descomprimir. Luego realizar toracostomía a drenaje cerrado.
- Hemotórax / Hemoneumotórax / Hematoma subpulmonar
o En casos dudosos o que no se pueda la bipedestación, tomar rayos
X de tórax en decúbito lateral con rayo horizontal o realizar
ecografía de tórax.
o Manejo: Toracostomía a drenaje cerrado.
- Hemotórax masivo: Drenaje inicial de 1500cc o más de sangre a la
colocación del tubo de tórax. Drenaje de ≥200cc por hora en las
siguientes cuatro (4) horas.
o Sospechar si shock asociado a herida en tórax, velamiento
importante en RX de tórax o salida de un chorro de sangre al
penetrar la pleura parietal en la colocación del tubo de tórax.
o Manejo: Preparar autotransfusión, reanimación con líquidos I.V.,
Toracotomía de urgencia.
o Toracoscopia para hemotórax persistente en paciente estable o en
caso de hemotórax coagulado.
- Hemotórax residual o coagulado: Opacidad residual en Rayos X de
control.
o Solicitar tempranamente (entre 3 y 5 días): Ecografía o TAC
torácico
o Si fiebre, respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o leucocitosis,
sospechar hemotórax coagulado sobre infectado o empiema.
o Tratamiento: Toracoscopia de limpieza bajo anestesia general con
intubación selectiva con tubo de doble luz (Robert–Shaw). Si no es
posible adecuado drenaje, realizar en mismo tiempo quirúrgico
toracotomía de limpieza.
- Contusión pulmonar
o Rayos X de tórax: Opacidad pulmonar bien localizada
o Oximetría de pulso: Si menor a 90% de saturación, tomar gases.
o Gases arteriales: Si acidosis respiratoria, hipoxia o hipercarbia
manejo en UCI.
o Tratamiento: Analgesia, O2 por máscara y terapia respiratoria con
incentivo.
No dar antibióticos profilácticos.
En caso de falla respiratoria, intubar y llevar a ventilación mecánica
en UCI.
o Evitar la tos vigorosa o ventilación a presión positiva en la fase
inicial post-lesión para reducir el riesgo de embolismo aéreo.
- Contusión miocárdica
o Sospechar en trauma cerrado directo sobre el área precordial o
fractura de esternón.
o El paciente puede estar asintomático.
 o Signos: Arritmias cardiacas (taquicardia sinusal, extrasístoles
auriculares, fibrilación auricular, etc.), falla cardiaca, lesión valvular.
o EKG: A menudo es normal o signos de isquemia miocárdica y/o
arritmias.
o Ecocardiograma: La mejor ayuda diagnóstica.
Tratamiento: Monitoría continua en UCI.
- Ruptura de la aorta torácica
Usualmente sucede distal a la salida de la arteria subclavia izquierda y
rara vez justo encima de la válvula aórtica (áreas de fijación).
o Signos y síntomas: Soplo sistólico en área precordial, disfonía (por
compresión del nervio recurrente laríngeo), síndrome de Horner o
paraplejia, hipertensión en brazos con hipotensión en las piernas.
o Diagnóstico
Rayos X de tórax: Ensanchamiento mediastinal superior
(>8cm). Frecuentemente hemotórax izquierdo, cubierta o Cap
apical, desviación a la derecha de la tráquea o de la sonda
nasogástrica, depresión del bronquio fuente izquierdo y/o
pérdida del botón aórtico.
TAC de tórax. Puede diferenciar de un ensanchamiento
mediastinal por otras razones o por hematoma (precisión del
53%). Si hay hematoma, realizar aortograma o AngioTAC.
Aortograma: Es el estándar de oro en pacientes estables con
ensanchamiento mediastinal.
Ecocardiograma trans-esofágico: Para pacientes en UCI que
no pueden ser movilizados (sensibilidad 63% y especificidad
84%).
o Tratamiento: Resucitación y remisión. Si no es posible, llevar a
cirugía (Toracotomía alta) para reparo quirúrgico (un tiempo de
clampeo aórtico menor a 30 minutos minimiza el riesgo de
paraplejia).
- Lesiones Traqueobronquiales
80% de las lesiones bronquiales mayores se presentan dentro de los
2cm cerca de la Carina. Más frecuentes las lesiones del bronquio fuente
derecho.
o Rx de tórax normal al ingreso hasta en un 90%. Puede presentar
Neumotórax, derrame pleural, enfisema subcutáneo, fracturas
costales y hematoma mediastinal, aire peribronquial, enfisema
cervical profundo, pulmón en forma de gota.
o Pueden presentar empeoramiento de oxigenación después de
colocar tubo de tórax (una de las pocas indicaciones de clampeo
del tubo de tórax).
o Tratamiento:
Administrar O2 al 100%, realizar Broncoscopia si el paciente
está estable e intubar selectivamente el bronquio no lesionado.
Cirugía: si salida masiva de aire y compromiso respiratorio o
salida persistente de aire >2 semanas.
Toracotomía derecha: lesiones del bronquio fuente derecho,
tráquea o proximales del bronquio fuente izquierdo
Toracotomía izquierda: Lesiones distales del bronquio fuente
izquierdo.
 - Ruptura, desgarro o hernia diafragmática
o Disnea, taquipnea, desaturación, disminución de ruidos
respiratorios, ruidos intestinales audibles y matidez a la percusión
en el hemitórax afectado.
o Rx de Tórax: Niveles hidro-aéreos o asas intestinales ocupando un
hemitórax, también puede mostrar la sonda nasogástrica en el
estómago herniado en tórax o elevación del hemidiafragma o
atelectasia del lóbulo pulmonar inferior.
o Toracoscopia o laparoscopia: Examen de elección en el paciente
estable.
o Tratamiento: Laparotomía y reparo con puntos separados de sutura
no absorbible. Rara vez se necesita material protésico para el
reparo.

Rayos X de Tórax: Hernia diafragmática izquierda.

- Asfixia traumática
Sucede en lesiones graves por aplastamiento del tórax.
o Pérdida de la conciencia, convulsiones, confusión y ceguera
temporal o permanente. La epistaxis es rara.
o Signos: Cianosis cráneo-cervical, edema facial, petequias,
hemorragia sub-conjuntival y rara vez hematotímpano y hematuria.
o Tratamiento: Elevar la cabeza a 30º sobre la horizontal y terapia
respiratoria. Intubar y ventilar si hay insuficiencia respiratoria

TRAUMA PENETRANTE
Las heridas torácicas o toracoabdominales son penetrantes cuando
comprometen el músculo intercostal externo.
Descartar lesiones superficiales que solo lesionan piel y tejido celular
subcutáneo.
Si hay empalamiento del arma en el tórax, NO RETIRAR. Se debe llevar a
salas de cirugía.
- Trauma Precordial. Límites del área precordial:
o Límite derecho: Línea medio clavicular derecha.
o Límite izquierdo: Línea axilar media izquierda.
o Límite superior: El borde inferior de las clavículas (2º EIC izquierdo).
o Límite inferior: Una línea que una los rebordes costales.
Hay heridas que pueden ser precordiales y toracoabdominales o
epigástricas al mismo tiempo. “Cualquier herida penetrante en el tórax
puede ser una herida precordial”.

Límites del Área Precordial

CLASIFICACIÓN DE HERIDA PRECORDIAL

Estable hemodinámicamente. Permite realizar
I Sin signos de taponamiento cardiaco. pruebas
diagnósticas.
Inestable hemodinámicamente.
Shock, agitación y/o signos de taponamiento
cardiaco (Tríada de Beck: ruidos cardiacos
disminuidos, ingurgitación yugular, pulso Llevar a cirugía
II paradójico). (Toracotomía o
Nota: pulso paradójico solo presente en un 10% esternotomía).
y la tríada de Beck clásica solo en 33%.
La hipovolemia enmascara la ingurgitación
yugular.
Agónico. Llevar
Paro cardio-respiratorio inmediatamente previo inmediatamente
III (pupilas reactivas), presencial, o a punto de a cirugía
hacer paro cardio-respiratorio en urgencias. (Toracotomía de
reanimación).

Pruebas diagnósticas:
o Rayos X de tórax: Identificar neumo o hemotórax asociado,
localización del proyectil y observar signos sugestivos de herida
 cardiaca como: Sombra cardiaca aumentada, neumopericardio,
mediastino superior ensanchado
o FAST pericárdico. A la llegada y repetir a las 6 horas si persiste
estabilidad hemodinámica. Observar si hay: Líquido libre en el
pericardio.
o Ventana pericárdica por toracoscopia: Cuando hay neumo o
hemotórax asociado si existe duda en FAST.
o Ventana pericárdica subxyfoidea: En caso de duda razonable.
Tratamiento:
o Precordial I. Si FAST o ventana positiva Toracotomía o
esternotomía.
o Precordial II. Reanimación y traslado a salas de cirugía para
Toracotomía o esternotomía.
o Precordial III. Traslado inmediato a salas de cirugía, toracotomía de
reanimación (clampeo de aorta, masaje cardiaco directo o
desfibrilación, control de la herida)
Cuidado postoperatorio:
o EKG en el postoperatorio inmediato para descartar infarto del
miocardio e identificar otras anormalidades (Bloqueos, fibrilación,
etc.)
o Monitoreo continuo en UCI en la fase temprana (12-24) horas
según necesidad.
o Ecocardiograma temprano para identificar defectos intra cardiacos
o disfunción miocárdica.
- Neumotórax, hemotórax y/o hemoneumotórax: Se presentan más
frecuentemente en trauma penetrante que en trauma cerrado.
o Toracostomía a drenaje. Cirugía (toracotomía o toracoscopia) si
hemotórax masivo o coagulado.
- Toracotomía traumática
Cuando una herida abierta de la pared torácica de gran tamaño que
comunica la cavidad pleural con el exterior.
o Manejo: Ocluir la herida usando un apósito estéril fijado en tres
puntos o un guante de látex estéril dejando un dedo del guante a
manera de válvula de Heimlich y realizar inmediatamente una
toracostomía a drenaje cerrado por un orificio diferente a la herida
traumática. En cualquier caso llevar a cirugía para realizar el cierre
definitivo de la lesión, lavar, desbridar y realizar hemostasia
adecuada. Se puede necesitar de colgajos o prótesis para cerrar la
pared torácica en grandes defectos.
- Heridas transmediastinales
o Paciente Inestable: Los órganos más frecuentemente afectados en
orden de frecuencia son: pulmón, corazón, vasos de la pared
torácica, grandes vasos, esófago, tráquea-bronquios y arteria-vena
pulmonar.
ABCDE y reanimación con líquidos IV.
Llevar a salas de Cirugía inmediatamente
FAST opcional.
Toracostomía bilateral
Ventana pericárdica
 Toracotomía, toracotomía trans-esternal o esternotomía si:
Hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, enfisema
subcutáneo masivo con sospecha de lesión del árbol traqueo-
bronquial o del esófago, ensanchamiento mediastinal con
sospecha de lesión de grandes vasos, embolia por proyectil o
gaseosa.
Esofagoscopia y broncoscopia intraoperatoria.
o Paciente Estable:
Rayos X de tórax. Para identificar lesiones y ver posición del
proyectil
FAST
Esofagoscopia y esofagograma con bario.
Broncoscopia
TAC, AngioTAC y/o angiografía si se sospecha lesión de
grandes vasos.
- Heridas Toracoabdominales
Región anatómica que comprende estructuras torácicas y abdominales.
o Sospechar lesión diafragmática en cualquier herida penetrante
toracoabdominal. Lesión del diafragma hasta en un 60% de las
HPAF y hasta en un 30% en HACP de la región toracoabdominal
izquierda.
o La placa de Rayos X puede ser normal hasta en 25%.
o Herida diafragmática frecuentemente asintomática, especialmente
en heridas penetrantes pequeñas.
o Dificultad respiratoria e inestabilidad hemodinámica en casos de
hernia diafragmática masiva. Puede presentar obstrucción o
perforación de víscera hueca abdominal.
o La hernia diafragmática puede presentar complicaciones desde
minutos a años después. El estómago y el colon los más
frecuentemente comprometidos. Se asocia con alta mortalidad.

Vistas del Área Toracoabdominal

Área toracoabdominal: Límite superior anterior: una línea que une los
pezones en el hombre (en la mujer el 5º EIC); Límite superior posterior:
 una línea que une los ángulos inferiores de la escápula; Límite inferior: el
reborde costal.

o Paciente Inestable:
FAST de gran ayuda para abordar la cavidad comprometida.
Llevar a salas de Cirugía. Toracostomía a drenaje cerrado,
toracotomía o esternotomía, y/o laparotomía según hallazgos
(Hemotórax masivo, taponamiento cardiaco, sospecha de
lesión del árbol traqueo-bronquial o del esófago,
hemoperitoneo, distensión importante o progresiva del
abdomen, evisceración o epiplocele)
o Paciente Estable:
Rayos X de tórax; y abdomen (en caso de heridas por proyectil
de arma de fuego) para: Localizar el proyectil, si no hay orificio
de salida y/o descartar signos de lesión de tórax (Hemotórax,
neumotórax, enfisema mediastinal, etc.) y descartar
neumoperitoneo o hernia diafragmática. Repetir a las 6
horas si placa inicial normal.
FAST
Laparoscopia: Realizar en todo paciente estable, sin signos de
irritación peritoneal aún con Rx de tórax normal.
Toracoscopia: Se puede realizar en paciente estable, sin
signos de irritación peritoneal con hemo o neumotórax grande
asociado. Realizar bajo anestesia general y preferiblemente
con intubación selectiva.
Si Laparoscopia positiva o presenta signos de abdomen agudo
o irritación peritoneal: Laparotomía.
- Heridas esofágicas
Alto índice de sospecha en HACP torácicas posteriores cerca de la
columna vertebral y en HPAF que comprometen el mediastino posterior.
Sospechar si fiebre inexplicable <24 horas después de la lesión.
o Diagnóstico:
Rayos X de tórax: Enfisema mediastinal, derrame pleural, aire
retroesofágico.
Esofagograma con trago de bario y esofagoscopia combinada
detecta casi el 100% de las lesiones esofágicas.
o Tratamiento:
Lesión del esófago 2/3 proximales: Toracotomía derecha.
Lesión del esófago 1/3 distal: Toracotomía izquierda.
Lesión <6 horas de evolución: Cierre primario en dos capas y
cubrir con colgajo pleural, de músculo intercostal o estómago
(Nissen). Lavado mediastinal y de tórax y dos (2) tubos de
tórax.
Lesión de 6 a 12 horas de evolución: Cierre primario en dos
capas y cubrir con colgajo pleural, de músculo intercostal o
estómago (Nissen). Esofagostomía derivativa y yeyunostomía.
Lavado mediastinal y de tórax y dos (2) tubos de tórax.
Lesión compleja o >12 horas de evolución: Esofaguectomía,
esofagostomía proximal y yeyunostomía. Lavado mediastinal y
de tórax y dos (2) tubos de tórax.
PROCEDIMIENTOS
Toracostomía a drenaje cerrado (Tubo de tórax)
- NO colocar el tubo de tórax por el mismo orificio de la herida traumática.
- Realizar idealmente en salas de cirugía. Explicar al paciente el
procedimiento y obtener la autorización escrita (en lo posible).
- Colocar antibiótico profiláctico 30 minutos antes de realizar el
procedimiento (en lo posible). Cefazolina 1gr I.V.
- Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera elevada a 45o y
el brazo ipsilateral elevado, con la mano descansando debajo del cuello.
- Asepsia y antisepsia amplia del campo operatorio.
- Lavado quirúrgico de manos, usar vestido quirúrgico, cubrir con campos
estériles el área quirúrgica.
- Ubicar el 4º o 5º Espacio Intercostal con Línea Axilar Anterior o Media.
- Aplicar anestesia local (Lidocaína al 1% sin epinefrina), en la piel, TCSC,
periostio de la costilla, músculos intercostales del espacio intercostal
elegido y pleura parietal.
- Realizar incisión en la piel sobre la costilla inmediatamente inferior al
espacio intercostal elegido y disecar romamente el tejido celular
subcutáneo y los músculos intercostales sobre el borde superior de la
costilla, hasta llegar a la pleura parietal.
- Penetrar la pleura parietal digitalmente y asegurar que se está dentro del
espacio pleural.
- Insertar el tubo de tórax (28F - 32F en adultos) pinzado, unos 8 o 10cm
dentro del tórax, dirigiéndolo hacia atrás y arriba.
- Fije el tubo a la piel con Seda 0 con aguja cortante.
- Conectar a trampa de agua (Pleurovac) y liberar la pinza del tubo. Nota:
en casos de hemotórax masivo, conectar al equipo de autotransfusión
(ver protocolo de autotransfusión).
- Ordene al paciente a toser vigorosamente mientras cambia de posición
de decúbito a sentado y se recuesta a ambos lados. Esto es muy
importante para la re expansión pulmonar y el drenaje de sangre libre
antes que se formen coágulos.
- Coloque analgésico I.V. y ordene adecuada analgesia postoperatoria.
- Tomar siempre Rx de control y verificar la adecuada posición del tubo, la
re expansión pulmonar y el adecuado drenaje del hemotórax. (NO ocluir
el tubo durante la movilización del paciente).
- Ordene terapia respiratoria con incentivo respiratorio y coloque a succión
negativa a menos 20cm de agua.
- Cuantificar cada 24 horas el volumen de drenaje del tubo, anotando el
resultado en la hoja correspondiente y en la evolución.
Retiro del tubo de tórax
- Drenaje ≤100cc (2cc/Kg de peso) de líquido seroso o sero-sanguinolento
claro en las 24 horas anteriores.
- Ausencia de burbujeo en la trampa de agua con los movimientos
respiratorios.
- Oscilación de columna de líquido con los movimientos respiratorios
<10cm.
o Explicar el procedimiento y colocar al paciente cómodo en posición
semisentado.
 o Previo lavado de manos, usar guantes estériles para retirar los
apósitos de curación y los puntos de fijación del tubo.
o Lavar el área con antiséptico.
o Ordenar al paciente que haga inspiración profunda y sostenga a
manera de maniobra de Valsalva.
o Retire el tubo con un movimiento ágil y aplique inmediatamente un
apósito de gasa vaselinada sobre el orificio de la piel para ocluirlo.
o Permita respirar al paciente libremente, mientras fija el apósito a la
piel con esparadrapo.
o Auscultar al paciente evaluando la presencia de ruidos respiratorios
adecuados.
o No es necesario solicitar Rx de tórax de control, excepto que haya
duda sobre neumotórax o hemotórax residual.

Autotransfusión
- Es la re-infusión de sangre autóloga recolectada del mismo paciente. Se
puede recolectar sangre no coagulada del tórax en casos de trauma.
- Indicada en pacientes de cualquier edad o género con trauma de tórax
cerrado o penetrante, único o asociado y shock, con sospecha o
diagnóstico de hemotórax masivo.
- Sospechar hemotórax masivo si:
o Trauma de tórax y shock asociado.
o Rx de tórax acostado: opacidad difusa del hemitórax afectado.
o Rx de tórax de pie: opacidad del hemitórax por encima del 4 EIC o
velamiento de todo el hemitórax. En casos severos se encuentra
desviación de la tráquea al lado contralateral.
o Salida de un chorro de sangre al colocar el tubo de tórax.
o Durante una laparotomía, observar abombamiento del
hemidiafragma.
- Técnica:
o Prepararse para autotransfusión con la sola sospecha de
hemotórax masivo, no esperar la salida masiva de sangre para
preparar la autotransfusión.
o Solicitar un equipo de “Y de Tur” (equipo de irrigación en Y)
(disponible en la salas de cirugía) y Dos (2) bolsas de recolección
sanguínea con anticoagulante. Bolsas adicionales pueden
solicitarse al banco de sangre.
o Aplicar antibióticos profilácticos al paciente (Cefazolina 2gr I.V.)
o Colocar el tubo de tórax a la manera usual y clampear su extremo.
o Adaptar el dispositivo de autotransfusión al tubo de tórax y luego a
la bolsa de recolección sanguínea y abrir el clamp.
o Llenar la bolsa de recolección sanguínea con aproximadamente
400 - 450cc de sangre. Evitar el llenado excesivo. Clampear el
dispositivo mientras se cambia por una nueva bolsa y llenar hasta 4
–5 bolsas si se puede.
o Luego de recolectada la sangre, retirar el aire de la bolsa, adaptar
en la bolsa un equipo de transfusión de sangre, marcar la bolsa con
el nombre del paciente y dejar reposar por 15 minutos (si la
condición del paciente lo permite) antes de reinfundir.
 o Dejar el tubo de tórax hasta lograr el control intraoperatorio de la
hemorragia.
- NO reinfundir la sangre cuando:
o Se recolecten menos de 300cc de sangre en la bolsa de
recolección.
o Haya contaminación macroscópica o se encuentren coágulos
visibles en la sangre recolectada.
o Exista contaminación de víscera hueca abdominal asociada a
lesión diafragmática.
o Sangre recolectada con un tiempo mayor a 4 horas.
o En lo posible, no reinfundir más de 2000cc de sangre de
autotransfusión.
o Recolección de 500cc o menos de sangre y el paciente presenta
estabilidad hemodinámica rápidamente.
- Controles
o Hemoglobina y hematocrito de control post autotransfusión.
o Todo paciente auto transfundido se debe vigilar para descartar
hemoglobinuria o coagulopatía de consumo.

TRAUMA ABDOMINAL
Trauma Cerrado
- El órgano más frecuentemente lesionado es el Hígado.
- FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma).
o Es un examen NO-invasivo, rápido, seguro, exacto y repetible
o Es un examen de ultrasonido dirigido solamente a identificar la
presencia de líquido libre pericárdico, intra-torácico o intra-
peritoneal, sobre todo en el paciente hemodinámicamente inestable
para determinar la causa del shock.

Procedimiento FAST. Vista de los cortes

➀ Región Subxyfoidea; ➁ Cuadrante Superior Derecho;

➂ Hipogastrio; ➃ Cuadrante Superior Izquierdo
 Trauma Abdominal Cerrado

PACIENTE INESTABLE

FAST
(Presencia de Líquido Intraperitoneal)

Positivo o Negativo
Indeterminado

Laparotomía Buscar otros sitios de sangrado

Descartar Trauma Medular

Repetir FAST
Considerar FAST TAC

PACIENTE ESTABLE

FAST
(Presencia de Líquido Intraperitoneal)

Positivo o Negativo
Indeterminado

TAC Repetir FAST

o TAC

Laparotomía o manejo conservador Observación

según hallazgos

- Indicación de TAC abdominal: dolor abdominal, TCE asociado,

conciencia comprometida por Intoxicación o drogas, paraplejia,
hematuria, otras heridas que puedan distraer la atención, anestesia
general por otro procedimiento, FAST dudoso.
 Trauma Penetrante
- Por Proyectil de Arma de Fuego: Generalmente requiere laparotomía. Se
puede realizar laparoscopia para heridas tangenciales.
- Por Arma Corto punzante, paciente estable:
o En la región anterior abdominal se debe explorar localmente y
mediante visión directa constatar si penetra la fascia anterior.
o En los flancos se debe llevar a laparoscopia.
o En la región lumbar: Realizar tacto rectal y solicitar parcial de orina
para descartar sangrado rectal o hematuria. Solicitar una
Tomografía Axial Computadorizada (TAC) con Triple contraste
(Oral, Rectal e I.V.).
o Las heridas por Lesna (Pica hielos) deben ser llevadas siempre a
laparoscopia o laparotomía exploratoria.
- El órgano más frecuentemente lesionado es el Intestino delgado

Indicaciones de Laparotomía:
- Inestabilidad hemodinámica, hemorragia visceral no controlable, herida
penetrante, evisceración, peritonitis, neumoperitoneo, herida rectal o
vesical intraperitoneal, extravasación de medio de contraste de víscera
hueca, lesiones renales, pancreáticas y biliares específicas.

Trauma Duodenal
- Más frecuente en trauma cerrado, usualmente en la segunda porción.
- El 80% de las lesiones se pueden tratar con desbridamiento y reparo
primario. Es posible realizar resección y anastomosis primaria en todos
los segmentos excepto en la segunda porción duodenal.
- 25% de mortalidad en estos pacientes debido a Shock asociado.
- La aparición de fístula duodenal es la principal causa de morbilidad.
- Diagnóstico ante la sospecha de trauma duodenal: TAC con contraste
gastrointestinal o Vías digestivas altas con medio de contraste
hidrosoluble.
- Hematoma para duodenal diagnosticado en TAC: puede ocasionar
obstrucción intestinal. Manejo conservador con SNG a drenaje y NPT. El
90% resuelven en 2 a 3 semanas.
- Hematoma para duodenal diagnosticado intraoperatorio (>2cm se
considera significativo) se debe explorar en trauma cerrado o penetrante.
- Si se sospecha lesión duodenal en cirugía, realizar maniobra de Kocher
y explorar la transcavidad de los epiplones a través del omento mayor.
Descartar lesión pancreática asociada.
- Tratamiento: En lesiones simples reparo primario, si lesiones complejas
o que requieren anastomosis excluir el duodeno mediante cirugía de
Jordan (Exclusión pilórica y gastroyeyunostomía con o sin drenaje de la
vía biliar). Se recomienda realizar yeyunostomía para NE y dejar drenes.
La Pancreatoduodenectomía (Whipple) de urgencia se asocia a alta
mortalidad.
Trauma Pancreático:
- El 80% de las heridas pancreáticas son debidas a trauma penetrante.
- Trauma cerrado puede producir fractura de la glándula con lesión del
conducto pancreático, usualmente perpendicular.
 - Hiperamilasemia en aumento o persistente indica lesión pancreática
oculta.
- El TAC abdominal puede no mostrar signos de lesión pancreática
inicialmente. Posteriormente puede mostrar líquido peri pancreático,
edema o necrosis, signos tardíos de lesión pancreática.
- CPRE puede servir para diagnóstico y tratamiento mediante Stent
pancreático.
- En cirugía la presencia de edema o necrosis de la grasa peri pancreática
es indicativa de lesión del páncreas. Realizar maniobra de Kocher para
evaluar adecuadamente el páncreas.
- Tratamiento:
o Contusión pancreática: dejar drenes.
o Lesión distal del conducto pancreático: Pancreatectomía distal (se
puede remover hasta un 80% del páncreas).
o Lesión del conducto pancreático en la cabeza de páncreas: Dejar
drenajes inicialmente y evaluar la necesidad de
Pancreatoduodenectomía (Whipple) posteriormente o CPRE con
colocación de Stent.
o Siempre dejar drenes en trauma pancreático
Trauma de Intestino Delgado
- Órgano más frecuente lesionado en trauma penetrante.
- Difícil diagnóstico en trauma cerrado. Sospechar si en TAC se encuentra
líquido libre sin lesión de algún órgano sólido, engrosamiento de la pared
intestinal, o hematoma del mesenterio.
- Tratamiento: reparo transverso o, resección y anastomosis si lesiones
mayores del 50% de la pared o múltiples lesiones adyacentes. Si
hematoma del meso expansivo o >2cm se debe explorar.
Trauma de Colon
- Más frecuentemente lesionado por trauma penetrante.
- Tratamiento: reparo primario y anastomosis. También se puede derivar
mediante colostomía.
- Tener en cuenta que si hay shock asociado, lesión de otros órganos o
contaminación fecal se asocia a mayor índice de complicaciones y de
falla de anastomosis.
- Los hematomas paracólicos se deben explorar.
Trauma de Recto
- Más frecuentemente lesionado por trauma penetrante.
- Tratamiento:
o Extra peritoneal alto: usualmente no necesita reparo. Si lesión
extensa o compleja es mejor realizar colostomía derivativa.
o Extra peritoneal bajo (<5cm): se puede reparar transanal
o Intraperitoneal: Reparo primario o resección y anastomosis. Se
puede hacer colostomía proximal.
o Tener en cuenta que si hay shock asociado, lesión de otros
órganos o contaminación fecal se asocia a mayor índice de
complicaciones y falla en anastomosis
Trauma Hepático
- Órgano más frecuente lesionado en trauma cerrado.
 - En trauma cerrado se puede realizar manejo conservador en paciente
estable. Necesita reposo en cama durante 5 días con monitoria continua.
llevar a cirugía si:
o El paciente se vuelve inestable (Pulso >120 o PAS <90) a pesar de
reanimación agresiva, incluyendo transfusión 4UI de GRE o
requiere >4UI de GRE para mantener Hto <25.
o El TAC abdominal muestra Blush activo o pseudoaneurisma
En Trauma penetrante:
- Hematomas de la triada portal necesitan explorarse. Hematomas
supramesocólicos retro hepáticos sugieren lesión de la cava retro
hepática o venas supra hepáticas.
- La maniobra de Pringle no controla el sangrado de las venas supra
hepáticas. Se debe liberar el clampeo cada 15 a 20 minutos.
- Lesiones hepáticas complejas, difíciles de reparar o si el paciente esta
inestable durante cirugía se debe hacer empaquetamiento peri hepático
(Cirugía de Control de Daños).
- Cubrir los reparos de hígado con parche de epiplón ayuda a controlar el
sangrado y a disminuir las fugas de bilis. En lesiones GIII o mayores se
deben dejar drenes.
- La arteria hepática común se puede ligar. Hay colaterales a través de la
arteria gastroduodenal.
- Shunt atrio cava se usa en casos de lesión de cava retrohepática.
- Lesión del conducto hepático o colédoco:
o <50% de circunferencia: Reparo primario con tubo en T.
o >50% de circunferencia: hepatoyeyunostomía.
o Dejar drenes.
- Lesión de la Vena Porta:
o Reparar siempre. La ligadura se asocia a 50% de mortalidad.
o Puede ser necesario cortar a través del páncreas para controlar la
lesión. Se debe realizar entonces pancreatectomía distal.
Trauma Esplénico
- Órgano más frecuente lesionado en trauma cerrado según algunos
textos.
- En trauma cerrado se puede realizar manejo conservador en paciente
estable. Necesita reposo en cama durante 5 días con monitoria continua.
llevar a cirugía si:
o El paciente se vuelve inestable (Pulso >120 o PAS <90) a pesar de
reanimación agresiva, incluyendo transfusión 2UI de GRE o
requiere >2UI de GRE para mantener Hto <25
o El TAC abdominal muestra Blush activo o pseudoaneurisma
- Se considera completamente cicatrizado luego de 6 semanas.
- El mayor riesgo de sepsis pos esplenectomía es durante los dos (2)
primeros años después de la esplenectomía.
- La salvación del bazo se asocia a mayores transfusiones.
- El umbral para esplenectomía en niños es mucho mayor. Difícilmente se
realiza esplenectomía en los niños.
- Se deben colocar vacunas contra el Neumococo, Hemophylus y
Meningococo 2 semanas después de la esplenectomía de urgencia.
Trauma de Vejiga
- 95% asociado a fracturas de pelvis
 - Principal signo es la hematuria. También se puede encontrar sangre en
el meato, hematoma escrotal o sacro.
- Diagnóstico: Cistografía
o Ruptura extra peritoneal: se puede manejar con sonda vesical por
7-14 días
o Ruptura intraperitoneal: Reparo primario y sonda vesical
Trauma de Uréter
- No siempre presenta hematuria.
- Diagnóstico: UroTAC, Pielografía Intravenosa o ureterografía retrograda.
- Lesión larga de un segmento de uréter (>2cm) que NO puede afrontarse:
o 1/3 proximal y medio: Cerrar los extremos y realizar nefrostomía
percutánea o Ureterostomía.
o 1/3 distal: reimplantar en la vejiga.
- Lesión corta de un segmento de uréter (<2cm) que puede afrontarse:
o 1/3 proximal y medio: movilizar los extremos y anastomosar
primariamente sobre tubo doble J.
o 1/3 distal: reimplantar en la vejiga.
- Siempre dejar drenes en todas las lesiones del uréter.
Trauma Uretral
- Principal signo es la hematuria. También se puede encontrar sangre en
el meato. Signo de la próstata flotante usualmente en fracturas pélvicas.
- NO colocar sonda vesical si se sospecha trauma Uretral.
- Diagnóstico: Uretrografía retrograda
- Tratamiento: Cistostomía supra púbica.

Hematomas en Zonas del Retroperitoneo

Zona Localización Heridas Asociadas
1 Central Pancreatoduodenales o Grandes vasos
2 Lateral (Flancos) Renales, de Uréter o de Colon
3 Pelvis Fracturas pélvicas
Los hematomas localizados en zonas 1 y 2 se exploran en trauma
penetrante. Hematomas en Zona 3 usualmente NO se exploran.

Trauma en Embarazo
- Salvar la madre a toda costa
- Las pacientes embarazadas pueden perder hasta 1/3 de la volemia sin
presentar signos.
- Estimar la edad gestacional (Fondo uterino a nivel del ombligo = 20
semanas). Colocar monitor fetal
- Se prefiere uso de FAST. Tratar de evitar TAC en embarazo temprano.
- En examen vaginal buscar sangrado o salida de líquido amniótico,
dilatación o borramiento del cérvix, o descenso fetal.
- Abruptio placentario: Puede ser causado por Shock o fuerzas mecánicas.
o Signos: Dolor a palpación uterina, contracciones, Fetocardia <120.
o >50% resulta en casi 100% de mortalidad fetal
o >50% de todos los abruptio placentario traumáticos resulta en
muerte fetal.
- Indicaciones de Cesárea durante laparotomía por trauma:
o Shock materno persistente o lesiones graves en embarazos cerca
del término (>34 semanas)
 o El embarazo es una amenaza para la vida de la madre (Hemorragia,
CID)
o Obstrucción mecánica uterina para reparar una herida vascular que
amenaza la vida.
o El riesgo de sufrimiento fetal supera el riesgo de inmadurez
o Trauma intrauterino directo

Evaluación del Útero Grávido durante Laparotomía por Trauma

TRAUMA DE PELVIS
Las fracturas pélvicas pueden ser una fuente importante de hemorragia.
Si inestabilidad hemodinámica con fractura de pelvis, FAST abdominal negativo
y sin otra causa aparente de hemorragia o shock: estabilizar la pelvis con una
sábana o fijación externa y llevar a embolización por angiografía.
Estos pacientes tienen alto riesgo de lesiones genitourinarias y/o abdominales.

Clasificación de Tile para Fracturas Pélvicas

A: Estable (Arco Posterior Intacto)

A1 Avulsión
A2 Alerón ilíaco o arco anterior por trauma directo
A3 Sacrococcígea transversa
Complicaciones: 10 a 20%. Mortalidad <5%. Pérdida sanguínea 1 a 4 UI

B: Parcialmente Estable (Lesión Posterior Parcial)

B1 Libro abierto (rotación externa)
B2 Compresión lateral (rotación interna)
B2-1 Lesión anterior y posterior ipsilateral
B2-2 Lesiones contralaterales (asa de cubo)
B3 Bilateral
Complicaciones: 30 a 50%. Mortalidad 8 a 12%. Pérdida sanguínea 2 a 10 UI

C: Inestable (Lesión Posterior Completa)

C1 Unilateral
C1-1 Ilíaca
C1-2 Fractura-luxación sacroilíaca
C1-3 Fractura del sacro
C2 Bilateral, un lado B, un lado C
C3 Bilateral, asociada a fractura del acetábulo
Complicaciones: 60 a 75%. Mortalidad 20 a 30%. Pérdida sanguínea >10 UI

Las fracturas tipo A suelen ser por baja energía.

Las tipo B son rotacionalmente inestables.
Las tipo C son rotacional y verticalmente inestables.
El pronóstico de la lesión está directamente relacionado con el grado.

Fracturas pélvicas anteriores usualmente sangrado de origen venoso.

Fracturas pélvicas posteriores usualmente sangrado de origen arterial.

Intraoperatoriamente los hematomas en retroperitoneo zona III (pélvica) en

trauma penetrante se exploran. En trauma cerrado no, excepto que sean
expansivos o paciente inestable. En ese caso empaquetar (Packing
preperitoneal), estabilizar la fractura y llevar a embolización por angiografía.

TRAUMA VASCULAR
Cerca del 90% de las lesiones arteriales se encuentran en las extremidades.
Son más frecuentes las lesiones por heridas penetrantes.
Los accidentes automovilísticos y las caídas son las causas más frecuentes de
lesión vascular cerrada.

Diagnóstico
Signos Duros:
- Pruebas físicas de oclusión arterial
- 5 “P”: (falta de pulso, palidez, parestesias, dolor, parálisis) y
poiquilotermia.
- Hemorragia arterial.
- Hematoma que se expande con rapidez.
- Frémito palpable o soplo audible.
Signos Blandos:
- Hemorragia activa en el sitio del accidente.
- Proximidad a una arteria mayor.
- Hematoma no pulsátil pequeño.
- Déficit neurológico de nervio cercano.
Ante la presencia de signos duros: Exploración quirúrgica inmediata (con o sin
arteriografía IOP).

Algoritmo de Evaluación y Manejo

EXPLORACION
FISICA

SIGNOS DUROS SIGNOS

BLANDOS

CIRUGIA ITB*

> 0.9 < 0.9

-
OBSERVACION DOPPLER
DÚPLEX

*ITB: Índice Tobillo Brazo

Ante la presencia de signos blandos: Estudiar con Doppler Dúplex.

- Índice Tobillo Brazo (ITB) mayor de 0.9 descarta la existencia de lesión
vascular mayor que requiera tratamiento quirúrgico, con niveles de
confiabilidad altos.
- Doppler Dúplex.
- Arteriografía: en lesión por carga múltiple, lesión extensa de tejidos
blandos, fracturas conminutas y enfermedad arterial oclusiva previa.

Traumatismos Arteriales
Tratamiento NO Operatorio
Para lesiones asintomáticas no oclusivas como colgajos de la íntima,
estrechamiento focal, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas con las
siguientes condiciones:
- Lesiones por proyectiles de baja velocidad.
- Trastorno mínimo de la pared arterial, con efectos sobre la íntima o
pseudoneurisma menor de 5 mm.
- Protrusión adherente o torrente abajo de los colgajos de la íntima.
- Circulación distal intacta.
- Ausencia de hemorragia activa.
Embolización con espirales de alambre, o coágulos con gelatina, o Silastic
en las siguientes condiciones:
- Fístulas arteriovenosas de bajo flujo.
- Pseudoaneurismas y hemorragia activa provenientes de arterias no
axiales o de importancia no crítica.

Tratamiento Operatorio:
- Preparación de la extremidad afectada y contralateral en caso de
requerirse injerto autógeno.
- Incisiones longitudinales.
- Control proximal y distal.
- Disección cuidadosa y desbridamiento de los extremos de los vasos
lesionados.
- Lavado de la luz de los vasos con solución heparinizada.
- Fogarty proximal y distal cuando hay ausencia de flujo anterógrado o
retrógrado.
- Corto circuito intraluminal temporal en los casos de requerirse
estabilización ósea previa.
- Reparación lateral, angioplastia con parche, anastomosis termino-
terminal, injerto de interposición o de derivación, según los hallazgos.
- Uso de Injerto venoso autólogo cuando pérdida de pared del vaso >2cm,
Generalmente vena safena mayor de la extremidad contralateral.
- Uso de injertos protésicos como Dacrón o PTFE cuando no se dispone
de injerto autólogo adecuado o las condiciones del paciente imponen
mayor brevedad en el procedimiento.
- Manitol o Dextranos, cuando se requiera expansión del volumen
circulatorio.
- Arteriografía o Doppler Dúplex al terminar el procedimiento.

Lesiones Arteriales Específicas.

Arterias Subclavias:
- Solo 20% de los pacientes presentan pulsos disminuidos o ausentes. Se
requiere índice alto de sospecha, arteriografía o angioTAC.
- Arteria subclavia derecha: incisión supraclavicular, infraclavicular o
esternotomía, según concepto del cirujano.
- Arteria subclavia izquierda: incisión supraclavicular o trap door, según
concepto del cirujano.
- En ocasiones es necesario resecar la clavícula.

Arteria Axilar: incisión infraclavicular horizontal (incisión supraclavicular para

control proximal) rara vez resección de tercio medio de clavícula en lesiones
de la unión axilo-subclavia.
Factor pronóstico: compromiso del plexo braquial.

Arterias Humeral, Radial y Cubital

- Las lesiones por debajo de la arteria Humeral profunda pueden no
manifestar signos de isquemia.
- La lesión de un solo vaso del antebrazo no necesita repararse. Se puede
ligar o embolizar. La reparación es indispensable si hay ligadura anterior,
si el arco palmar es insuficiente o la prueba de Allen resulta positiva. En
lesiones conjuntas debe repararse la cubital que es dominante y de
mayor tamaño.
 Arterias Iliacas Externas y Femorales
- Control proximal de la arteria ilíaca externa mediante acceso
retroperitoneal.
- Ligadura de la femoral profunda en paciente inestable.
Arteria Poplítea
- Incisión medial.
- En caso de lesión penetrante aislada por detrás de la rodilla, abordaje
posterior
- 1/3 de los pacientes con Luxación de rodilla: sufren lesión de la arteria
poplítea.

Arterias Tibiales
- Lesión aislada: embolización o ligadura.
- Reparación si está lesionado el tronco tibioperonero o dos arterias
infrapopliteas.

Lesiones Venosas
- Reparación de lesiones venosas mayores en pacientes estables.
- Venas que requieren reparo en lo posible: Vena cava, femoral, poplítea,
braquiocefálica, subclavia y axilar.
- Reparo de Vena Cava Inferior: Si estenosis >50% de la luz colocar
parche de vena o sintético.
o Sangrado se controla mejor con presión proximal y distal no
con clamps que pueden producir desgarro.
o Reparo de la pared posterior se realiza a través de la pared
anterior (puede ser necesario hacer venotomía en cara
anterior)
- Ligadura de las lesiones venosas complejas y/o inestabilidad
hemodinámica.

Lesiones Ortopédicas, Tejidos Blandos o Nervios

- Las fracturas de fémur pueden contener hasta 2 litros de sangre.
- En primera instancia se debe realizar la reparación arterial.
- Traumatismo músculo esquelético masivo que haga muy inestable la
extremidad: fijación externa y cortos circuitos intraluminales (Shunt).
- Extirpación de todo el tejido no viable. Re exploración cada 24-48 horas
con desbridamiento.
- Cobertura precoz.
- Lesiones masivas (ortopédica nerviosa y tejidos blandos): amputación
primaria.

Síndrome Compartimental:
Se debe considerar si la presión del compartimiento es >20mm Hg o el examen
físico sugiere presión elevada.
La presencia de las 5 “P” son signos tardíos.
Se presenta por:
- Período prolongado de choque u oclusión arterial (>4 a 6 horas)
- Lesión arterial y venosa combinadas
- Ligadura arterial o venosa.
- Traumatismo triturante con gran tumefacción.
Tratamiento: Dermatomía con fasciotomía de 4 compartimientos:
- Anteromedial.
- Anterolateral.
- Posterior superficial.
- Posterior profundo.

Rara vez se necesita en muslo y extremidad superior.

El injerto cutáneo aisladamente o en combinación con cierre primario de las
heridas de dermotomía permite la descompresión sostenida de los
compartimientos y disminuye la incidencia de sepsis invasiva de la herida.

CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS (CCD)

El objetivo de CCD es tratar de evitar la conocida tríada mortal:
- Hipotermia, Acidosis y Coagulopatía.
Se indica preferencialmente en pacientes con:
- Lesiones de alta energía en el torso
- Lesiones penetrantes complejas con lesiones viscerales múltiples,
exsanguinación multifocal o multicavitaria.
Los factores de Decisión para realizar CCD son:
- Hipotermia: Temperatura menor 35°C
- Acidosis: pH <7.25
- Coagulopatía: Sangrado en capa persistente
- Hemorragia: >3.5 Lts.
- Lesiones Viscerales múltiples
- Transfusión masiva (>6 unidades de GRE)
Fases de CCD:
Fase # 1: Cirugía Inicial
- Abordaje disciplinado
- Control expedito
- Terminación inmediata del procedimiento quirúrgico.
Principios de la fase 1:
- Reparos vasculares simples o shunts para control de la hemorragia.
- Medidas temporales para control de la contaminación.
- Evitar resecciones complejas y reconstrucciones
- Cierre abdominal simple y rápido
Puntos importantes en CCD:
- Tiempo quirúrgico: Entre más rápido mejor: Idealmente <60 minutos.
- Descripción quirúrgica completa
- Descripción de las lesiones y el manejo realizado
- Detalle del número y localización de las compresas
- Detalle de tareas para el cirujano que realizará la reintervención
Fase # 2: Reanimación en UCI
Objetivos:
- Estabilidad Hemodinámica
- Estabilidad metabólica
- Soporte ventilatorio
- Corrección hematocrito
- Optimización sistema coagulación

METAS DE LA REANIMACIÓN
PARÁMETROS CORTO PLAZO LARGO PLAZO
Presión Arterial Sistólica 80-100 >100
Frecuencia Cardiaca <120 x min <100 x min
PH >7.2 Normal
Hematocrito >25% >20%
Lactato Sérico <6 Normal
Presión en Cuña UNM >18mm
Índice Cardiaco UNM >3L/min
Aporte de Oxígeno (DO2) UNM >600ml/min/m2
Consumo de Oxígeno UNM >150ml/min/m2
Saturación Venosa Mixta UNM <70%
UNM: Unidad No Medible

Fase # 3 : Re-Intervención
Retorno No planeado:
- Temperatura y coagulación normal pero necesidad persistente de
transfusiones. En este grupo no se logró el control del sangrado
intraoperatorio y es de alta mortalidad.
- Síndrome de Compartimiento Intraabdominal: Abdomen tenso, gasto
urinario disminuido, presiones inspiratorias elevadas, caída del gasto
cardiaco por disminución del retorno venoso. Medición de la PIA = SHA
grado III y IV: Reintervención – Descompresión - Laparostomía.
- Tejido isquémico
Retorno Planeado:
Objetivos:
 - Retirar empaquetamientos
- Reevaluar viabilidad de tejidos y órganos
- Reparo definitivo de lesiones
Parámetros para reintervención:
- Temperatura >35.5ºC
- PT <15
- Plaquetas >50.000
- pH >7.3
- Hb >10g/dl
Pasos de reintervención:
- Idealmente ≥72 horas.
- Reexploración completa de la cavidad y re-inventario de lesiones
- Desempaquetamiento secuencial
- Hemostasia
- Reconstrucciones
- Rx de abdomen es mandatario para descartar compresas no
inventariadas