Lampiran Format: (untuk Perseorangan)

FORMULIR PERMOHONAN
IUP EKSPLORASI
MINERAL BUKAN LOGAM / BATUAN
Yang terhormat,
Gubemur Nusa Tenggara Barat
Cq. Kepala DPM-PTS Provinsi NTB
di-
Mataram”
Dengan ini kami mengajukan permohonan IUP Eksplorasi dengan keterangan sebagai berikut:

A. Pemohon
Nama Penandatangan Pemohon : JINARTO
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta

B. Lokasi dan luas wilayah serta jenis komoditas tambang yang dimohon
1 Lokasi : Ladang
Kabupaten : Lombok Utara
2 Luas Wilayah : 28800 M2 ( dua puluh delapan ribu delapan ratus meter persegi )
3 Jenis Komuditas Bukan Logam/Batuan : Batu Apung, Batu Berat, Pasir dan Tanah Urug

C. Lampiran Permohonan

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

2. Surat keterangan domisili
3. Nomor Pokok Wajib Pajak 52.08.020.005.021-0005.0 (diperioritaskan).
4. Pernyataan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang
perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
5. Peta WIUP yang dilengkapi dengan batas koordinat geografis lintang dan bujur sesuai
dengan ketentuan system informasi geografi yang berlaku secara nasional
6. Daftar riwayat hidup dan surat pernyataan tenaga ahli pertambangan dan/atau geologi
yang berpengalaman paling sedikit 3(tiga) tahun (luas WIUP > 5 ha).
7. Bukti Penyetoran Uang Jaminan Kesungguhan dari bank yang ditunjuk (luas WIUP > 5 ha);
8. Bukti pembayaran biaya pencadangan wilayah dan pembayaran pencetakan peta WIUP
mineral bukan logam atau batuan atas permohonan wilayah
Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

Pemohon
Materai 10000

( JINARTO )

Tembusan :
1. Bupati Kabupaten Lombok Utara
2. Direktur Pembinaan Pengusahaan Mineral di Jakarta
3. Kepala Dinas Pertambangan dan Energi Provinsi NTB
di Mataram
Keterangan :
1. Diisi dengan huruf cetak

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

Nomor : Kepada
Lamp :
Hal : Permohonan Izin Peruntukan Yth. Bupati Lombok Utara
Penggunaan Tanah Melalui Kepala Dinas Tenaga Kerja
Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu

di-

Gangga

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JINARTO
NIK : 5201030107660281
Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 24 April 1961
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.000/RW.000 Dusun Narmada, Desa Narmada, Kecamatan Gandari,
Kabupaten Lombok Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Dengan ini bertindak untuk dan atas nama (Perusahaan): “CV. PANAH DEWA”
Dengan ini mengajukan permohonan izin Peruntukan Penggunaan Tanah untuk Membangun :
Pertambangan Mineral Bukan Logam/Batu (Pasir dan Tanah Urug)
pada sebidang tanah, dengan keterangan sebagai berikut :
A. Lokasi :
Alamat/dusun : RT.002/RW.000 Dusun Kelongkong
Desa : Sambik Bangkol
Kecamatan : Gangga
Kabupaten : Lombok Utara
B. LUAS :
Luas : 28800 M2 ( dua puluh delapan ribu delapan ratus meter
persegi )
Status Kepemilikan Tanah : Hak Milik Sendiri
Nomor SPPT : 52.08.020.005.021-0005.0
Nama Pemilik Sertifikat : YASIM
Sertifikat Nomor : 1525
Penggunaan Tanah Sekarang : Kebun
C. Batas-Batas Lokasi :
Sebelah Utara : Mahasim
Sebelah Selatan : Muhdar
Sebelah Timur : Jalan
Sebelah Barat    : Muslim
Dengan Permohonan Izin dan saya bersedia memenuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H

Pemohon

( JINARTO )

Tembusan :
1. Kepala BAPPEDA KLU di Tanjung
2. Kepala perwakilan BPN Utara di Gangga

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA
DESA SAMBIK BANGKOL
Jl. Jurusan Luk Senjajak, Kode Pos: 83352
Website: www.sambikbangkol.lombokutarakab.go.id, Email:
sambikbangkolklu123@gmail.com

Nomor : 503/______ / Pem.DSB/VII/2023 Kepada

Lampiran : 1 Gabung
Perihal : Rekomendasi Galian C mineral Yth. Bapak Camat Gangga
bukan logam / batuan
di,-

Tempat

Dengan Hormat

Menindak lanjuti surat dari saudara JINARTO perihal tersebut diatas, dengan ini kami memberikan Rekomendasi untuk
dapat dibuatkan Surat Rekomendasi Galian C mineral bukan logam / batuan Kepada :

Nama : JINARTO
NIK : 5201030107660281
Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 24 April 1961
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Narmada, Desa Narmada, Kecamatan Gandari, Kabupaten
Lombok Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.
Kegiatan Usaha : Pertambangan Bahan Galian C mineral bukan logam / batuan

Lokasi Kegiatan Pertambangan :

Alamat : RT.002/RW.001 Dusun Kelongkong
Desa : Sambik Bangkol
Kecamatan : Gangga
Kabupaten : Lombok Utara
Nomor SPPT / NIB : 52.08.020.005.021-0005.0
Luas : 28800 M2 ( dua puluh delapan ribu delapan ratus meter persegi )

Pemilik Atas Nama : SAHARUDIN

NIK : 5208022912840002
Tempat/Tgl. Lahir : Lombok Barat, 29 Desember 1984
Umur : 38 Tahun
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Jugil, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten
Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Batas-Batas Lokasi :
Sebelah Utara : Mahasim
Sebelah Timur : Muhdar
Sebelah Selatan : Jalan
Sebelah Barat    : Muslim
Kegiatan Akan Di Mulai : Tanggal 26 Juli 2023 s/d Tanggal 26 Juli 2028.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk ditindak lanjuti pembuatan Surat Izin Tempat Usaha Pertambanagan
Bahan Galian C mineral bukan logam / batuan tersebut, Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Surat permohonan pribadi ke Kecamatan
2. Sket Lokasi
3. Fotocopy KTP Pemohon. NIK : 5201030107660281
4. Fotocopy SPPT yang telah dibayar. Nomor : 52.08.020.005.021-0005.0
5. Bukti Kepemilikan Tanah.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H
Kepala Desa Sambik Bangkol

( SAJUDIN, S.Sos )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN GANGGA
DESA SAMBIK BANGKOL
Jl. Jurusan Luk Senjajak, Kode Pos: 83352
Website: www.sambikbangkol.lombokutarakab.go.id, Email:
sambikbangkolklu123@gmail.com

Nomor : 503/______ / Pem.DSB/VII/2023 Kepada

Lampiran : 1 Gabung
Perihal : Rekomendasi Galian C mineral Yth. Bapak Camat Gangga
bukan logam / batuan
di,-

Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan adanya penambangan Galian C (batu) bukan Logam yang dilakukan oleh
saudara JINARTO di tanah milik Saudara SAHARUDIN nama di SPPT (YASIM) dengan Luas 28800
M2 ( dua puluh delapan ribu delapan ratus meter persegi ), dengan Nomor Sertifikat 1525. Tanah
tersebut terletak diwilayah RT.002/RW.00 Dusun Kelongkong, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat

Sehubungan ini kami mohon persetujuan Bapak Camat Gangga untuk menindak lanjuti Surat
Rekomendasi ini dengan mengevaluasi kelayakan dengan tingkat resiko terhadap masyarakat dari
pembangunan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan atas kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H
Kepala Desa Sambik Bangkol

( SAJUDIN, S.Sos )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM SENGKETA HUKUM

Yang bertandaiangan di bawah ini:

Kepala Desa : SAJUDIN, S.Sos

Camat : H. HUSNUL AHADI, S.KM

Menerangkan Bahwa :
Nama : JINARTO
Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 24 April 1961
NIK : 5201030107660281
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Narmada, Desa Narmada, Kecamatan
Gandari, Kabupaten Lombok Barat, Provinsi Nusa Tenggara
Barat.

Yang bersangkutan mengajukan permohonan Izin Gangguan (H.O) Terletak di atas persil :
23.10.03.05.00459, Dengan Status Tanah : Hak Milik Sendiri
Atas permohonan tersebut, kami menyatakan bahwa persil/tanah yang dimohon Izin Gangguan
benar-benar tidak terdapat suatu masalah atau tidak dalam sengketa tanah / bangunan. Demikian
surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H

Pemohon

JINARTO

Mengetahui,

Regno : …………….……………….……………. 2023 Nomor : 503/______ / Pem.DSB/VII/2023

Tanggal : …………..………………..……………...2023 Tanggal : 26 Juli 2023
Kecamatan Gangga
Kepala Desa Sambik Bangkol

( H. HUSNUL AHADI, S.KM ) ( SAJUDIN, S.Sos )

NIP. 19611231 199003 1 044

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 SURAT PERNYATAAN
No: ______________________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pemerintah Desa Sambik Bangkol Kecamatan Gangga Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan bahwa yang tersebut dibawali ini:

Nama : JINARTO
NIK : 5201030107660281
Tempat/Tgl. Lahir : Ampenan, 24 April 1961
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Narmada, Desa Narmada, Kecamatan Gandari,
Kabupaten Lombok Barat, Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Adalah benar, sebagai penanggung jawab atas pertambangan mineral bukan logam/batuan di
wilayah RT.002/RW.001 Dusun Kelongkong, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten
Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat. seluas 28800 M2 ( dua puluh delapan ribu delapan
ratus meter persegi ). sesuai dengan sertifikat No : 1525, dan selaku pemerintah desa kami
menyatakan tidak keberatan terhadap aktifitas dimaksud untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
terhadap mineral bukan logam/batuan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H

Kepala Dusun Kelongkong Kepala Desa Sambik Bangkol

( MASNO ) ( SAJUDIN, S.Sos )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

 PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan “TIDAK KEBERATAN” atas akan di bangunnya usaha
Pertambangan Mineral Buakn Logam/Batuan (Batu Apung, Batu Berat, Pasir dan Tanah
Urug) milik saudara JINARTO Yang berlokasi Di Atas Tanah Lahan Pemilik Atas Nama
SAHARUDIN yang terletak di RT.002/RW.001 Dusun Kelongkong, Desa Sambik Bangkol, Kecamatan
Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat, Sesuai dengan batas-batas Pemilik
tanah tersebut di atas.

NO BATAS NAMA TANDA TANGAN

1. Sebelah Utara Mahasim 1…...……………….

2. Sebelah Selatan Muhdar 2……………………….
3. Sebelah Timur Jalan 3…………………….
4. Sebelah Barat Muslim 4……………………….

Pemilik atau yang bertanggung jawab atas kegiatan tersebut harus menjaga ketertiban dan
keamanan serta menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan sekitar

Demikian surat pernytaan ini kami buat dan kami sepakati tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Sambik Bangkol, 26 Juli 2023

9 Muharram 1445 H
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

( JINARTO )

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)

Lampiran Permohonan / Persvaratan yang harus dilengkapi oleh Pemohon :

1. Rekomendasi dari Desa dan Camat setempat

2. BKPRD dari Dinas PU dan PENATAAN RUANG

3. Gambar sket lokasi tanah yang dimaksud

4. Fotocopy Sertifikat (bukti kepemilikan) tanah yang dimaksud

5. Fotocopy pelunasan pbb

6. Fotocopy KTP

7. Akte Pendirian Perusahaan

8. Surat Keterangan Nomor Wajib Pajak / NPWP

9. Uraian Rencana Proyek yang Dibangun

10. Surat Persetujuan Penanaman Modal bagi perusahaan PMA / PMDM DARI Dinas TK, PM dan

PTSP.

11. Surat Pernyataan Tidak Keberatan dari Tetangga Sebelah

12. Surat Kuasa dari Pemohon

Keterangan Persvaratan ;

1. Bagi Bangunan untuk tempat tinggal pribadi no. 1 s/d 5

2. Bagi Bangunan untuk usaha persyaratan no. 1 s/d 10 ,

3. Apabila Permohonan memiliki perusahaan harus ada surat kuasa dari direktur / kepala yang

menandatangani permohonan (dibuat /' disyahkan notaris)

4. Apabila lokasi / tanah dimohon sertifikat atas nama orang lain. Maka harus ada kejelasan

perpindahan hak dari pemilik kepada pemohon / perusahaan yang akan membangun semua

peerpindahan hak seperti melalui kontrak, sewa dan jual beli harus melalui lembaga berwenang

yakni notaris PPAT.

5. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga sebelah harus mengetahui kepala dusun yang

menandatangani surat pernyataan tidak keberatan harus dilengkapi dengan fotocopy KTP

bersangkutan.

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)