BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

CAPAIAN DOKUMEN
ESTIMASI JUMLAH
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta

DOKUMEN
dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan,
dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis
data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, 0
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. 1 1
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 5
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Catatan:
evaluasi kinerja Puskesmas (R). jika kebijakan daerah menyatakan 10
bahwa penetapan visi dan misi hanya
oleh kepala daerah, maka kepala
Puskesmas hanya menetapkan tujuan
dan tata nilai.

b) Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,
D, W).
1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis
Pelayanan Puskesmas.
1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian 0
penetapan jenis- jenis pelayanan, informasi terkait proses identifikasi dan analisis 2 1
khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat yang mendasari penetapan jenis- jenis 5
pengembangan, baik UKM maupun UKP. pelayanan.
10

c) Rencana lima tahunan Puskesmas disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
1. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen 0
tahunan bersama lintas program dan lintas Puskesmas: penggalian informasi terkait proses 2
sektor: minimal daftar hadir dan notula yang penyusunan rencana lima tahunan. 5
disertai dengan foto kegiatan.
10
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan yang
disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei
akreditasi
dilaksanakan.

d) Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja (R, D,
W).
1. Rencana usulan kegiatan (RUK)
tahun n (dan n+1 disesuaikan dengan
saat dilangsungkannya survei
akreditasi).
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen 0
masyarakat. Puskesmas: 5
2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait proses penyusunan 5
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama RUK.
lintas program dan lintas sektor, minimal 10
melampirkan daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala 0

pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan penyusunan RPK bersama lintas program, Puskesmas, KTU dan tim manajemen 2
disusun bersama lintas program sesuai dengan tahun n. minimal melampirkan daftar hadir dan notula Puskesmas: 5
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas yang diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait proses penyusunan
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). RPK tahunan. 10

f) Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen 0
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan (RPK) bulanan. bulanan. Puskesmas: 3
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, penggalian informasi terkait proses penyusunan 5
capaian kinerja bulanan (R, D, W). minimal melampirkan daftar hadir dan notula RPK
yang diserta dengan foto bulanan. 10
kegiatan.

g) Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah 1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen 0
dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) minimal melampirkan daftar hadir dan notula Puskesmas: 2
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan revisi. yang diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait proses revisi 5
(R, D, W). perencanaan.
10
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan
akses penyampaian umpan balik
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
kewajiban pasien (R).
b) Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis- jenis pelayanan yang Komunikasi dan Koordinasi
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan (D, O, W).
d) Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan
balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan aduan/
keluhan dari pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan
aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R,D,O,W)
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN
a) Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak lanjutnya
(R, D, W).
c) Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan
(R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
pelaksanaan kegiatan.
Elemen Penilaian
R D
1. SK tentang Penetapan Hak dan
Kewajiban Pasien.
1. SK tentang Media
1. SK tentang Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan
dari Pengguna Layanan.
R D
1. SK tentang Penetapan Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan.
1. SK tentang Penetapan Kode Etik
Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai dan budaya
keselamatan dapat menjadi bagian dari
kode etik perilaku.
1. SK tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang
Manajerial dapat terintegrasi dengan
SK Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti
R D
O W S NILAI
0
5 1 1
10
1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
hak dan kewajiban pasien. surveior terhadap: penggalian informasi terkait proses sosialisasi 5 3 1
1. Media informasi tentang hak dan hak dan kewajiban pasien.
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM
Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi 2. Media dan PJ UKP: penggalian informasi terkait proses
yang ditetapkan. informasi tentang jenis- jenis pelayanan sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap kepatuhan 1. PJ UKP: 0
implementasi hak dan kewajiban petugas dalam implementasi penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan 5 3 0
pasien serta rencana tindak lanjutnya. pemenuhan hak dan kewajiban pasien. petugas dalam implementasi hak dan kewajiban 10
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pasien dan tindak lanjutnya.
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak 2. KTU, PJ UKM
lanjutnya. dan PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.
1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang Pengamatan surveior terhadap bentuk PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk: 0
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. dan proses upaya memperoleh umpan Penggalian informasi terkait proses memperoleh 5 7 4
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien balik pengguna layanan, pengukuran umpan balik pengguna layanan, pengukuran 10
(termasuk dapat menggunakan pengukuran INM kepuasan pasien serta penanganan kepuasan pasien serta penanganan aduan/
Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. aduan/keluhan dari pengguna layanan keluhan dari pengguna layanan dan tindak
3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati lanjutnya.
pengguna layanan dan tindak lanjutnya. apakah hasil pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh
publik.
O W S NILAI
0
5 1 1
10
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ: 0
perilaku pegawai. penggalian informasi terkait proses dan hasil 5 3 1
Catatan: evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai 10
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai. serta tindak lanjutnya.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku.
1. Surat pendelegasian wewenang manajerial, 0
jika ada pendelegasian wewenang manajerial. 5 3 2
10
O W S NILAI
a) Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas 0
(R). 5 1 1
10

b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1. SK, pedoman/panduan, SOP, KTU dan penanggung jawab upaya: 0
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan KMP. penggalian informasi terkait proses penyusunan 5 3 0
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, pedoman/panduan, SOP, dokumen regulasi. 10
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kerangka acuan kegiatan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan penyelenggaraan UKM.
peraturan perundang- undangan dan/atau 3. SK, pedoman/panduan, SOP,
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian
dan laboratorium.

c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
1. SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. SOP tentang Penataan Dokumen
3. SOP tentang Distribusi Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal.
1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang ditunjuk untuk 0
bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, penataan, dan distribusi pengendalian dokumen: 5 4 3
distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. penggalian informasi terkait proses 10
dokumen. pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja 0
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pembinaan Jaringan Pelayanan dan 5 1 1
Jejaring 10
Puskesmas.

b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan 1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan 0
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk jejaring Puskesmas. 5 1 1
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang 10
upaya kesehatan (D).

c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka acuan kegiatan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas: 0
jejaring Puskesmas. penggalian informasi terkait program, 5 3 1
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya 10
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
Catatan: jejaring Puskesmas.
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja 0
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 5 2 0
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). Puskesmas. 10
2. Bukti hasil tindak lanjut.

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

Elemen Penilaian R D O NILAI

a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan 0
analisis data, dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan Analisis Data serta laporan. 5 7 4
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. 10
perundang-undangan terkait sistem informasi 2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Puskesmas (R, D, W). Penyimpanan Laporan. Catatan:
3. SOP tentang Analisis Data. Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
4. SOP tentang Pelaporan dan pelaksanaan poin 1
Distribusi Informasi. dan poin 3 menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan poin 4
menyesuaikan.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem 0
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas Informasi Puskesmas. 5 1 0
secara periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. 10

c) Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap penyajian 0
Puskesmas melalui sistem informasi Puskesmas dengan sistem informasi yang digunakan. informasi pencapaian kinerja Puskesmas. 5 1 0
(D, O). 10

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan 1. SOP tentang Pelaporan dan 0
dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam Penyelesaian Dilema Etik. 5 1 1
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). 10

b) Dilaksanakan pelaporan apabila 1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas: 0

terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi terkait 5 1 0
pelayanan UKM (D, W). dilema etik yang pernah terjadi dan pelaksanaan 10
pelaporannya

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Kepala Puskesmas: 0
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian penggalian informasi terkait 5 1 0
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan dilema etik. proses penanganan terhadap dilema etik yang 10
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala dan/
W). atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait proses analisis 5 3 0
peraturan perundang-undangan (D, W). 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar jabatan dan analisis beban 10
hadir dan notula yang diserta dengan foto kerja.
kegiatan.

b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan ` Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian 0
kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dokumen kebutuhan tenaga. informasi terkait proses penyusunan peta 5 1 0
dan hasil analisis beban kerja (D, W). jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan 10
tenaga.

c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi penggalian informasi terkait proses pemenuhan 5 1 0
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis tenaga dan hasilnya. 10
beban kerja (D, W).
d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan kredensial dan/atau Kepala Kepala Puskesmas: penggalian 0
mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial. informasi terkait proses, hasil, dan 5 1 0
rekredensial tenaga kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada tindak lanjut kredensial dan/atau 10
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/ penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial rekredensial tenaga kesehatan.
kota dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
yang berlaku (D, W). dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi 1. SK tentang Penetapan Uraian 0
tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai. 5 1 1
pegawai (R). 10

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 1. SK tentang Penetapan Indikator 0

(R). Penilaian Kinerja Pegawai. 5 1 0
10
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: penggalian informasi proses pelaksanaan. 0
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian Hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai 5 3 0
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. 10
ditetapkan (R, D, W).

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1) SK tentang Penetapan Indikator 0

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan Kepuasan Pegawai. 5 2 0
KMP, UKM, UKP, 2) SOP tentang Survei 10
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).

e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan KTU: penggalian informasi terkait proses 0
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. pegawai pengumpulan data, analisis asil survei kepuasan 5 5 0
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. pegawai dan upaya perbaikannya 10
(R,D,W) 3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.

c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk 1. Bukti informasi peluang peningkatan 0
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga kompetensi pegawai. 5 1 0
yang ada di Puskesmas (D). 10

b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan Kepala Puskesmas, KTU: 0
tenaga yang ada di Puskesmas untuk peningkatan kompetensi pegawai. penggalian informasi terkait bentuk dukungan 5 1 0
memanfaatkan peluang tersebut (R, W). dalam peningkatan kompetensi pegawai. 10

c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
1. SOP tentang Penerapan Hasil
Peningkatan Kompetensi Pegawai
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan 0
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. kompetensi: 5 3 0
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan penggalian informasi terkait proses dan hasil 10
kompetensi yang diikuti pegawai. evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.

d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap dokumen KTU: 0
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk Dokumen Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian tiap pegawai serta penggalian informasi terkait proses 5 3 2
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta 2. SOP tentang Pengumpulan kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/ kesesuaian kelengkapan dan pengumpulan dan pengelolaan dokumen 10
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah Dokumen Kepegawaian. atau digital. kemutakhiran isinya. kepegawaian.
ditetapkan (R, D, O, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan KTU: 0
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait proses dan hasil 5 2 0
dokumen kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data 10
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak lanjutnya.
kepegawaian.

e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi: 0
kerangka acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. pegawai. penggalian informasi terkait proses pelaksanaan 5 2 1
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai 10
alih tugas.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan KTU: 0
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi terkait hasil evaluasi 5 2 0
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru 10
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.

f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
1. SK tentang penetapan koordinator 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3: 0
atau tim K3 yang terintegrasi dengan 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait pelaksanaan 5 4 2
SK Penanggung Jawab dan program-program K3 dan hasil evaluasinya. 10
Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1.
2. SK tentang penetapan program K3
yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.

b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan Koordinator atau Tim K3: 0
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait proses pelaksanaan 5 2 0
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang berkala bagi pegawai. pemeriksaan berkala kesehatan pegawai. 10
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D,
W).

c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Koordinator atau Tim K3: 0
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. penggalian informasi terkait proses pelaksanaan 5 3 0
pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegawai. 10

d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit 1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, pelaksanaan konseling terhadap pegawai. penggalian informasi terkait proses pelaksanaan 5 2 0
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya. 10
pegawai.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen
risiko

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen
pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab 1. SK penetapan penanggung jawab 0
dalam MFK serta tersedia program MFK yang MFK yang terintegrasi dengan SK 5 2 2
ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi penanggung jawab pada kriteria 1.2.1 10
risiko (R). 2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan pasien: 0
dan aman bagi pengguna layanan dengan pengaturan ruang yang aman apakah penggalian informasi tentang akses layanan 5 0 0
keterbatasan fisik (O, W). mengakomodasi yang mudah dan aman bagi pengguna yang 10
Pengguna layanan yang dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll

c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko PJ mutu, koordinator MFK 0
berisiko (D, W). pada keselamatan dan keamanan fasilitas penggalian informasi terkait dasar penetapan 5 1 0
area beresiko pada keselamatan dan keamanan 10
fasilitas

d) Disusun daftar risiko (risk register) yang 1. Daftar risiko (risk register) program MFK. 0
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada 5 1 0
program manajemen risiko. 10

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program 0
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK (D). MFK 5 2 0
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan 10
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai
dengan angka (7) sesuai pada pokok pikiran

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 1. SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya: 0
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, petugas dan pekerja alih daya kepada pengunjung, petugas dan pekerja penggalian informasi terkait pelaksanaan 5 1 0
O, W). alih daya sesuai dengan regulasi yang identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih 10
ditetapkan Puskesmas daya

b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian informasi terkait 0
yang meliputi bangunan, prasarana dan peralatan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas pemeliharaan fasilitas termasuk pelaksanaan pemeliharaan fasilitas yang ada di 5 2 0
(R, D, O, W). penyediaan mendukung keamanan dan Puskesmas 10
fasilitas seperti penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
darurat.

c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat Pengamatan surveior terhadap kode Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas untuk 0
secara berkala (D, O, W, S). (kode merah dan kode biru) minimal darurat yang ditetapkan dan diterapkan di penggalian informasi terkait dengan melakukan simulasi kode 5 1 0
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan Puskesmas pelaksanaan kode darurat yang di tetapkan oleh darurat (kode merah dan kode 10
simulasi. Puskesmas biru) yang ditetapkan oleh
Catatan: khusus untuk Puskesmas
simulasi kode biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).

d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi Pengamatan surveior terhadap: Hasil Koordinator PPI dan Koordinator MFK: 0
konstruksi terkait keamanan dan bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada penggalian informasi terkait dengan 5 1 0
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W). sama dengan Tim MFK serta dengan multidisplin renovasi bangunan) penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan 10
lainnya renovasi bangunan)

b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 0
(D). 5 1 0
10

b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 Petugas yang bertanggung jawab terhadap 0
(R, D, W). Puskesmas dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai pengelolaan B3 dan limbah B3: 5 2 1
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran penggalian informasi terkait proses pengelolaan 10
angka (2 kriteria 1.4.1) B3 dan limbah B3
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap 0
peraturan perundang- undangan (D, O, W). penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin 5 1 0
10

d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh ketersedian spill kit untuk penanganan Petugas kebersihan/ cleaning service, 0
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis tumpahan limbah B3 koordinator PPI, petugas kesling dan petugas 5 2 0
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis, dari penanganan paparan/pajanan B3 atau ditempat terjadinya tumpahan: 10
dan tindak lanjutnya (D,O, W). limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah penggalian informasi terkait penanganan
ditetapkan Puskesmas. tumpahan B3
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.

c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di 0
bencana internal dan eksternal sesuai dengan Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment 5 1 0
letak geografis Puskesmas dan akibatnya (HVA). 10
terhadap pelayanan (D).

b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung 0
bencana (D, W). kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf penggalian informasi terhadap penerapan 5 1 0
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok manajemen kedaruratan dan 10
pikiran angka 3) bencana
pada kriteria 1.4.1

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal Petugas Puskesmas: 0
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan penggalian informasi kepada pelaksanaan 5 3 0
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai 10
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi tahunan simulasi
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)

d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen 1. Bukti rencana perbaikan program manajemen 0

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi 5 2 0
dan evaluasi tahunan. (D). 2. Bukti hasil evaluasi tahunan 10

d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan manajemen pengamanan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: 0
kebakaran (D, O, W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan penerapan pengamanan yang ditetapkan penggalian informasi terkait dengan penerapan 5 1 0
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran oleh Puskesmas seperti penerapan resiko manajemen risiko kebakaran 10
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok

b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ Pengamatan 0

pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi pengujian. surveior terhadap alat deteksi dini, jalur 5 2 0
dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 10
alat pemadam api (D, O). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api pemadam api

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas melakukan 0
terhadap manajemen pengamanan kebakaran (D, menyertakan notula dan foto- foto kegiatan penggalian informasi terhadap sistem simulasi pengamanan 5 2 0
W, S). simulasi pengamanan kebakaran kebakaran 10
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran

d) Ditetapkan 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas 0

kebijakan larangan merokok bagi petugas, larangan merokok bagi petugas, terhadap penerapan kebijakan larangan dan pengunjung : 5 1 1
pengguna layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan pengunjung di merokok di Puskesmas penggalian informasi terkait kebijakan larangan 10
Puskesmas (R, O, W). area Puskesmas merokok
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan 0
dengan ASPAK (D). ASPAK. 5 1 0
10

b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang bertanggungjawab dalam 0
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan 5 1 0
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat alat: 10
ke dinas penggalian informasi tentang mengoperasikan
kesehatan) alat kesehatan tertentu

c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D, O,
W)
1. SOP pemeliharaan alat kesehatan
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap alat Petugas yang bertanggung jawab terhadap 0
2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan kesehatan yang dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan: 5 4 0
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan dan kalibrasi penggalian informasi terkait pemeliharaan dan 10
Catatan: kalibrasi alat kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen)

g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas 0
dengan ASPAK (D). 5 1 0
10

b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 1. SOP pelaksanaan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program manajemen 0
sistem penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem penunjang utilitas dan sistem 5 2 0
(R, D). lainnya. penunjang lainnya 10

c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Pengamatan surveior terhadap 0
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk ketersediaan sumber air, listrik, dan gas 5 0 0
pelayanan di Puskesmas (O) medik beserta cadangannya tersedia 10
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas

h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas 1. Usulan peningkatan kompetensi 0
dan keselamatan bagi petugas (R). tenaga Puskesmas terkait MFK yang 5 1 0
teringrasi dengan Kriteria 10
1.3.3

b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai pendidikan manajemen fasilitas dan mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas 5 1 0
rencana (D, W). keselamatan bagi petugas dan keselamatan: 10
penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 1. Bukti evaluasi program pendidikan Kepala Puskemas, KTU, petugas yang 0
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi mendapatkan pendidikan MFK: 5 2 0
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas penggalian informasi terkait evaluasi dan 10
petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan tindaklanjut program pendidikan manajemen
hasil evaluasi fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Penetapan 0
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan Pengelola Keuangan. 5 3 0
dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan Keuangan. 10
petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab,
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai 1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan: 0
dengan kebijakan dan prosedur manajemen semesteran/ tahunan. kesesuaian pengelolaan keuangan yang penggalian informasi terkait proses pengelolaan 5 1 0
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). dilaksanakan oleh pengelola keuangan keuangan, 10
dengan SK dan SOP. 2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. SK indikator kinerja Puskesmas 0
dengan jenis- jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan 5 1 1
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). yang disediakan dan kebijakan 10
pemerintah pusat dan daerah

b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang pengawasan,
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara pengendalian dan penilaian kinerja
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP Pemantauan dan evaluasi
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan 3. SOP Supervisi
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ 0
pengendalian, dan penilaian kinerja secara Mutu: 5 12 1
periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait pelaksanaan 10
ditetapkan, antara lain : pengawasan, pengendalian, dan penilaian
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan kinerja secara periodik
evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu 0
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, dan tim manajemen Puskesmas: 5 3 0
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil pengendalian, dan penilaian kinerja secara penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). periodik, evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang pengawasan, pengendalian, dan penilaian
dilakukan kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain

d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu 0
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk pengendalian, dan penilaian kinerja secara dan tim manajemen Puskesmas: 5 1 0
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- periodik untuk digunakan dalam perencanaan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk masing-masing pelayanan dan perencanaan analisis kegiatan pengawasan, pengendalian
perencanaan Puskesmas (D, W). Puskesmas dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya

e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu 0
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan pengawasan dan pengendalian yang dituangkan dan tim manajemen Puskesmas: 5 2 0
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki ke dalam RPK penggalian informasi terkait dengan dasar 10
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, (revisi RPK bulanan) revisi perencanaan kegiatan bulanan
W). berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan 1. Dokumen PKP 0

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk laporan 5 1 0
penilaian kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya 10
perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan 1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab 0
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang Upaya Puskesmas: 5 4 0
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan disertai foto kegiatan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan Lokmin secara priodik
W). 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab 0
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas: 5 1 0
rekomendasi tindaklanjut dalam lokakarya mini kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut penggalian informasi tentang pembahasan 10
bulanan dan triwulanan (D, W). permasalahan dan hambatan pelaksanaan
kegiatan

c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab 0
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin Upaya Puskesmas: 5 1 0
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W) bulanan dan triwulanan penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil 10
rekomendasi lokmin

c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit 1. SK tim audit Internal beserta uraian 0
internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tugas dan tanggung jawab yang dapat 5 1 1
tanggung jawab yang jelas (R). terintegrasi dengan SK 10
penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1

b) Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan
rencana yang telah disusun (R, D, W).
1. KAK audit internal
1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan 0
2. Bukti pelaksanaan audit internal, auditor internal: penggalian informasi tentang 5 4 1
3. Instrumen audit internal pelaksanaan audit internal 10
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara
priodik.

c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor 0
internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, 2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada internal: 5 2 0
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W). Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak penggalian informasi tentang laporan dan 10
yang diaudit dan unit terkait umpan balik hasil
audit internal

d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor 0
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh rekomendasi hasil audit internal internal dan pihak yang diaudit: 5 1 0
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil 10
pelaksana (D, W). audit

e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu 0
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen 2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, dan petugas Puskesmas: 5 4 0
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana tercantum yang disertai dengan foto kegiatan pertemuan tinjauan manajemen
dalam pokok pikiran (D, W). 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen

f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu 0
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). hasil pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, dan petugas Puskesmas: 5 1 0
penggalian informasi tentang tindaklanjut 10
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan Puskesmas

a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas 1. SK Kepala Dinas Kesehatan 0
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- tentang organisasi Puskesmas yang 5 1 0
undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan tugas, 10
wewenang, dan tanggung jawab serta
tata hubungan kerja dan persyaratan
jabatan

b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan TPCB penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal 5 2 0
terpadu Puskesmas secara periodik (R, pembinaan 10
D, W).

c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara 2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan 5 4 0
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada sebagai bahan pembinaan pembinaan oleh TPCB 10
Puskesmas secara periodik, termasuk jika 3. Surat Tugas TPCB
terdapat pembinaan teknis sesuai dengan 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
pedoman (D, W). termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota
TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis

d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: 0
menyampaikan hasil pembinaan, termasuk jika oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi tentang laporan pembinaan 5 2 0
ada hasil pembinaan teknis oleh masing- masing Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan 10
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas ada pembinaan teknis berdasarkan hasil Kab/Kota, termasuk jika ada pembinaan teknis
kesehatan daerah kabupaten/kota dan pembinaan TPCB. serta umpan balik hasil pembinaan kepada
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, 2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan Puskesmas
W). kepada Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.

e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala 0
pendampingan penyusunan rencana usulan pada rencana lima tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan Puskesmas dan Puskesmas, KTU dan tim manajemen 5 3 0
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan minimal Puskesmas: 10
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima melampirkan: penggalian informasi tentang pendampingan
tahunan Puskesmas (R, D, W). Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK
dan RPK
Daftar hadir

f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, 0
menindaklanjuti hasil pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu: 5 1 0
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara resmi. penggalian informasi tentang tindaklanjut yang 10
yang menjadi kewenangannya dalam rangka dilakukan oleh TPCB
membantu menyelesaikan masalah kesehatan berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas tinjauan manajemen Puskesmas
(D, W).

g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala 0
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan 2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan: 5 2 0
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
Puskesmas secara berkala (D, W). verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas

h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, 0
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja menindaklanjuti hasil umpan balik hasil petugas Puskesmas: 5 2 0
oleh pembinaan penggalian informasi tentang pelaksanaan 10
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas menerima dan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi yang disampaikan oleh TPCB dinas kesehatan
kinerja kab/kota.

<< Capaian
211 38 18%
 CAPAIAN DOKUMEN
ESTIMASI JUMLAH
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

DOKUMEN
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian
indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan
UKM
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan 0
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 4 3
sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait identifikasi kebutuhan dan 10
Puskesmas. harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. Misal jika
dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
Undangan
Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto kegiatan

b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan 0
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas 5 3 3
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor: 10
pembahasan dalam menyusun rencana sektor, minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait proses analisis yang
kegiatan UKM (D, W). Undangan sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan
Daftar hadir dan harapan masyarakat yang sudah diperoleh
Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1
form

c) Data capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis bersama lintas program
dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D,
W).
SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan 0
dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas 5 4 0
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman sektor: 10
manajemen Puskesmas. Penggalian informasi terkait proses analisis yang
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja dengan
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal memperhatikan
melampirkan: hasil PIS PK
Undangan
Daftar hadir
Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 form.

d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator Pelayanan 0
UKM yang disusun secara terpadu dan UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 1 0
berbasis wilayah kerja Puskesmas Penggalian informasi terkait hasil RUK yang disusun 10
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM,
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)

b. Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK Kepala Puskesmas
tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
pemberdayaan masyarakat UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta 5 5 2
mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan masyarakat: 10
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya Penggalian informasi terkait isi RUK & RPK
masyarakat yang memuat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan
saat menyusun RUK & RPK.

b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat 2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat. UKM, dan pelaksana pelayanan UKM serta 5 3 0
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan masyarakat: 10
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W). pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
Catatan: perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
terhadap kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat KAK Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan 5 2 0
(D, W) Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil UKM 10
kegiatan. Penggalian informasi terkait keterlibatan masyarakat
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. dalam pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut
kegiatan pemberdayaan masyarakat.

c. Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang 0
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam terintegrasi dalam RPK 5 1 0
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas. 10
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing 0

masing- masing pelayanan UKM yang disusun pelayanan UKM 5 1 0
setiap bulan (R). 10

c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di 0

untuk tiap kegiatan dari masing-masing dalam RPK pelayanan UKM 5 1 0
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang 10
disusun (R).

d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan 0
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil dasar dilakukan perubahan. pelaksana 5 1 0
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu, Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait proses penyusunan 10
dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Puskesmas perubahan RPK
diminta untuk menyusun kegiatan terkait dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun Puskesmas UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor: 5 2 0
berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat, Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal 10
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor. kegiatan UKM
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor: 5 1 0
kelompok masyarakat, lintas program, dan Puskesmas. Penggalian informasi terkait penyampaian informasi 10
lintas sektor melalui media komunikasi yang kegiatan UKM yang dilakukan
sudah ditetapkan (D, W). oleh Puskesmas

c) Tersedia bukti penyampaian informasi Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas 5 1 0
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan sektor: 10
informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 1 0
masyarakat dan sasaran. (D,W) Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik 10
yang dilakukan Puskesmas.

b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
disusun rencana tindak lanjut untuk 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 2 0
pengembangan dan perbaikan pelayanan (D, Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form Penggalian informasi terkait 10
W) yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) identifikasi penyusunan analisis s.drencana tindak
lanjut yang akan dilakukan
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana
tindaklanjut

c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
kelompok masyarakat dan sasaran ditindak 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 2 0
lanjuti dan dievaluasi (D, W) Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan 10
balik dan keluhan yang diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan 0
koordinasi untuk mendukung keberhasilan koordinasi di Puskesmas 5 2 2
pelayanan UKM kepada lintas program dan (Lihat bab I) 10
lintas sektor terkait (R) 2. SOP Komunikasi dan
koordinasi

b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi Bukti Pelaksanaan komnunikasi dan koordinasi sebagaimana Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas yang sebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi UKM dan pelaksana pelayanan UKM, serta lintas 5 1 0
program dan lintas sektor terkait sesuai berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. sektor: 10
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
W) dan koordinasi yang dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM melakukan 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
pembinaan kepada koordinator pelayanan dan 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5 2 0
pelaksana kegiatan UKM secara periodik melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan. UKM: 10
sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W). Penggalian informasi terkait pelaksanaan pembinaan
yang
dilakukan

b) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan Pj UKM, 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan 5 3 0
Puskesmas mengidentifikasi, menganalisis 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan UKM: Penggalian informasi terkait identifikasi dan 10
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis kegiatan UKM
rencana tindaklanjut (D, W). Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)

c) Penanggung jawab UKM, koordinator Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" pelayanan UKM: 5 1 0
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi Penggalian informasi terkait tindaklanjut yang dilakukan 10
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
kegiatan UKM (D, W). hambatan yang ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, koordinator 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana 0
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM EP c pelayanan UKM: 5 2 0
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan. Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan 10
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c evaluasi atas EP "c" dan tindaklanjut terhadap hasil
dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi evaluasi
(D,W)

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan
tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan 0
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas tim pengelola data PIS-PK 5 1 0
yang jelas (R). yang dilengkapi dengan uraian 10
tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
kunjungan keluarga dan intervensi awal yang 2. Surat Tugas Pembina Keluarga: 5 3 0
telah direncanakan melalui proses persiapan 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan Penggalian informasi terkait pelaksanaan kunjungan 10
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, kegiatan awal dan intervensi
W). awal

c) Tim pembina keluarga melakukan 1. Hasil IKS 0

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS) pada 5 1 0
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan 10
Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat)
(D).

d) Tim pembina keluarga menyampaikan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
informasi masalah kesehatan kepada kepala 2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana 5 4 0
Puskesmas, penanggung jawab UKM, 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga dan PJ Mutu: 10
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan 4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan
UKM untuk bersama- sama melakukan analisis pertemuan sampai dengan analisa yang dihasilkan.
hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu (D, W)

e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim 0
penanggung jawab UKM, koordinator kesehatan pada tingkat keluarga Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan, pelaksana: 5 2 0
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut Penggalian informasi terkait dengan penyusunan 10
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga minimal melampirkan: daftar hadir dan notula yang diserta intervensi lanjut
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat dengan foto kegiatan.
keluarga (D, W).

f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan Pj UKM: 0
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan koordinasi 5 1 0
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) oleh Puskesmas. pelaksanaan intervensi lanjut yang dilakukan 10

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tim pembina keluarga bersama dengan Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan Tim pembina keluarga 0
penanggung jawab UKM melakukan analisis wilayah Penggalian informasi terkait analisis IKS awal dan 5 1 0
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap pemetaan masalah di tingkatan wilayah 10
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga 0
dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut Penggalian informasi terkait komunikasi dan koordinasi 5 2 0
bulanan dan lokakarya triwulanan Puskesmas. yang dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini rencana intervensi lanjut 10
(D, W). bulanan dan lokakarya triwulanan

c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga 0
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait pelaksanaan rencana 5 1 0
intervensi lanjut 10
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan 0
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan 5 1 0
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung dan jejaring Puskesmas 10
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Penggalian informasi terkait pelaksanaan koordinasi
Puskesmas dalam melakukan perbaikan perbaikkan dari rencana intervensi
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D, W).

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS-PK Tim Pembina keluarga, Pj UKM 0
perbaikan pada setiap tahapan PIS-PK antara yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi 5 2 0
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS PK 10
dan pertemuan- pertemuan penilaian kinerja Puskesmas.
(D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi

f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan UKM 0
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut 2. Bukti pemuktahiran / update Penggalian informasi tentang pelaksanaan intervensi 5 2 0
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan lanjut dan pemuktahiran data yang dilakukan 10
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi
(D, W).

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang 0
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh dapat diuraikan dalam 5 2 0
kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK 10
2. KAK kegiatan Germas.

b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator pelayanan 0
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, UKM, dan pelaksana pelayanan UKM. 5 2 0
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta dengan Penggalian informasi terkait perencanaan pembinaan 10
foto kegiatan Germas.

c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
Germas yang melibatkan lintas program dan - Undangan UKM dan pelaksana pelayanan UKM serta lintas sektor. 5 1 0
lintas sektor terkait untuk mewujudkan - Daftar Hadir Penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan 10
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
keluarga dan individu dalam mewujudkan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 2 0
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup Penggalian informasi terkait kegiatan pemberdayaan 10
sehat (disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan IKS

e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan 0
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi UKM dan pelaksana pelayanan UKM: 5 2 0
masyarakat hidup sehat (D,W) Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi 10
pembinaan Germas

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Promosi kesehatan 0
UKM Esensial Promosi kesehatan sesuai tentang indikator target kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi 5 3 0
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pelayanan UKM Promosi kesehatan 10
disertai dengan analisisnya (R, D) Kesehatan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial Promosi 0
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan. Kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti 5 5 0
UKM Esensial Promosi Kesehatan 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuai dengan jenis kegiatan Misal, apabila 10
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di esensial promosi kesehatan. kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan UKM 1. Undangan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang di Puskesmas 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
telah ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan 3. Daftar hadir
pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan 0

berkesinambungan terhadap capaian indikator 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan 5 2 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) yang disertai dengan analisis 10

d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai 0
dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan 5 2 0
pemantauan yang terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan 10
dokumen perencanaan (D, W)
2. Bukti hasil tindak lanjut yang disusun di Nomor 1

e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat Bab I) kesehatan. 5 3 0
dinas kesehatan daerah kabupaten /kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
(R, D, W) yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat

dilaksanakan survei.

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan PJ UKM, Koordinator dan pelana penyehatan 0
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai tentang indikator target kinerja lingkungan lingkungan 5 3 0
dengan pokok pikiran disertai dengan pelayanan UKM penyehatan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan Penggalian informasi terkait pencapaian indikator 10
analisisnya (R, D, W) lingkungan sebagai bagian dari lingkungan pelayanan penyehatan lingkungan dan
indikator kinerja puskesmas analisisnya.
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan
UKM Esensial penyehatan lingkungan 2. KAK pelayanan UKM
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang oenyehatan lingkungan
didalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 3. SK Tentang pelayanan UKM
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang di Puskesmas
telah ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan PJ UKM, koordinator dan pelaksana penyehatan 0
lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti lingkungan 5 5 0
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. 10
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal penggalian informasi terkait upaya promotif dan
melampirkan: preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator dan pelaksana penyehatan 0
berkesinambungan terhadap capaian indikator 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan lingkungan 5 2 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) yang disertai dengan analisis 10
penggalian informasi pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan PJ UKM, koordinator promosi kesehatan dan pelaksana 0
dilakukan tindak lanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK promkes : 5 2 0
pemantauan yang terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak 10
dokumen perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan

e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten /kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan 0
penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan lingkungan; 5 4 0
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan 10
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai penyehatan lingkungan
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
Sikelim(Laporan Limbah)
e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja 0
UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai tentang Indikator dan target kesehatan keluarga 5 3 0
dengan pokok pikiran disertai dengan Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja 10
analisisnya kesehatan keluarga sebagai kesehatan keluarga
(R, D) bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan 0
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan RPK Bulanan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. keluarga 5 5 0
UKM Esensial Kesehatan Keluarga 2. KAK pelayanan Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, Penggalian informasi pelayanan kesehatan keluarga 10
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di UKM kesehatan apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, keluarga melampirkan:
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 3. SK tentang 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM di 2. Notula dan/ atau laporan yang
Puskesmas disertai dengan foto kegiatan
4. SOP sesuai dengan 3. Daftar hadir
pelayanan UKM
kesehatan keluarga

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan 0
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan keluarga: 5 2 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian 10
keluarga yang disertai dengan analisis pelayanan kesehatan
keluarga

d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator dan pelaksana kesehatan 0
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK keluarga: 5 2 0
pemantauan yang terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak 10
dokumen perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan

e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) kesehatan keluarga pelaksana kesehatan keluarga: 5 4 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait pencatatan dan 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas pelaporan kesehatan keluarga
W) sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik misalnya
e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi 0
esensial Gizi tentang Indikator dan target 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi 5 3 0
sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran Kinerja Pelayanan UKM gizi 10
disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan PJ UKM, 0
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi 5 5 0
UKM Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran 2. KAK pelayanan UKM gizi jenis kegiatan. pelayanan gizi 10
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 3. SK tentang pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan di Puskesmas melampirkan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM gizi 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiataN
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik 1. Jadwal pemantauan PJ UKM,Koordinator dan pelaksana gizi : 0
dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian 5 2 0
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, dengan analisis pelayanan gizi 10
W).

d) Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen
perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil PJ UKM, Koordinator dan pelaksana gizi: 0
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak 5 2 0
RPK bulanan lanjut yang dilakukan 10
2. Bukti hasil tindaklanjut
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan 0
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi pelaksana : 5 4 0
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan 10
ditetapkan. gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan 0
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian tentang Indikator dan target Pengendalian Penyakit 5 3 0
Penyakit sesuai dengan pokok pikiran disertai Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan 10
dengan analisisnya (R, D). Pencegahan dan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit Penyakit
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas

b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan 0
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran minimal. Pengendalian Penyakit : penggalian informasi 5 5 0
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian 2. KAK pelayanan UKM Bukti pelayanan kesehatan lingkungan 10
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan Pencegahan dan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan Pengendalian Penyakit Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 3. SK tentang pelayanan UKM melampirkan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). di Puskesmas 1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
pelayanan UKM Pencegahan 3. Daftar hadir
dan Pengendalian Penyakit

c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan 0
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan Pengendalian Penyakit : 5 2 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian 10
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
d) Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan
pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W)
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan disertai dengan
analisisnya (R,D).
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
R D
SK Jenis Pelayanan Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan
UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan SK
Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan 0
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa Pengendalian Penyakit : 5 2 0
RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak 10
2. Bukti hasil tindaklanjut lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan 0
pencegahan dan pengendalian penyakit tentang pencatatan dan pelaksana pencegahan dan pengendalian penyakit: 5 4 0
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pelaporan Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan 10
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti target yang
diprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
SIHA (HIV/IMS)
ARK (Register kohor PDP).
SITB ( pemeriksaan TCM TB)
SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
O W S NILAI
0
5 2 0
10
Bukti capaian kinerja UKM pengembangan 0
5 2 0
10
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM 0
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan Bulanan kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan Pengembangan : 5 4 0
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan 2. KAK pelayanan UKM dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya promotof dan preventif 10
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal UKM pengembangan
kebijakan, prosedur dan 3. SOP sesuai dengan melampirkan.
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan pelayanan UKM 1. Undangan
(R, D, W). pengembangan. 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

d) Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM 0
berkesinambungan terhadap capaian indikator pengembangan upaya pemantauan pengembangan: 5 2 0
dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM capaian indikator Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian 10
pengembangan UKM pengembangan

e) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil PJ UKM, Koordinator dan pelaksana UKM 0
hasil pemantauan yang pemantauan pengembangan: 5 1 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan Penggalian informasi terhadap proses penyusunan 10
(D, W) rencana tindak lanjut

f) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan 0
pelaporan kepada kepala puskesmas dan Pelaporan (lihat bab I) pengembangan. pelaksana UKM 5 4 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan: 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM
W) telah ditetapkan. Pengembangan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian,
penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
kerangka acuan dan jadwal supervisi supervisi 5 2 2
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 10
(R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada Koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi 0
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media mengenai pelaksanaan supervisi 5 1 1
diinformasikan kepada koordinator pelayanan informasi yang ditetapkan 10
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W).
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan koordinator dan pelaksana UKM Penggalian informasi 0
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan UKM sebelum disupervisi terkait pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM 5 1 0
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan 10
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan
(D, W).

d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas dan PJ UKM 0
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi 5 1 0
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 2. laporan supervisi beserta dokumentasi 10
jadwal yang disusun (D, W).

e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau Kapus, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana 0
UKM Puskesmas menyampaikan hasil rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait penyampaian hasil 5 1 0
supervisi kepada koordinator pelayanan dan supervisi 10
pelaksanan kegiatan (D, W).

f) Koordinator pelayanan dan pelaksana Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan pelaksana Penggalian 0
kegiatan UKM informasi tentang tindak lanjut hasil supervisi berupa 5 1 0
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan upaya perbaikan 10
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W)

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, 0
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka koordinator pelayanan dan pelaksana : 5 3 2
acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D, acuan Penggalian informasi terkait pemantauan 10
W). 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
dan jadwal

b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM, koordinator pelayanan 0
pemantauan dan hasil capaian kegiatan triwulanan. dan pelaksana 5 2 0
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil Penggalian informasi terkait pembahasan hasil 10
penanggung jawab UKM Puskesmas, capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan dari :
UKM dalam lokakarya mini bulanan dan a. Daftar Hadir
lokakarya mini triwulanan (D, W). b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan

c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM, koordinator, pelaksana. 0
koordinator pelayanan, dan pelaksana Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut 5 1 0
melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan berdasarkan hasil 10
hasil pemantauan (D, W). pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, 0
UKM bersama lintas program dan lintas sektor pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan Lintas Sektor 5 2 0
terkait melakukan penyesuaian rencana seperti RUK atau RPK Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana 10
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, minimal
dan harapan masyarakat atau sasaran (D, W) menyertakan:
Undangan
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
Daftar hadir

e) Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan PJ UKM , koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, 0
menginformasikan penyesuaian rencana sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan. sasaran, LP dan LS 5 1 0
kegiatan kepada koordinator pelayanan, Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian 10
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas rencana kegiatan
program dan lintas sektor terkait (D,W)

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM SK Indikator kinerja pelayanan 0
(R). UKM yang terintegrasi dengan 5 1 0
SK indikator kinerja 10
Puskesmas (lihat di
bab I)

b) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan Koordinator pelayanan dan pelaksana 0
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data pelaporan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data 5 3 0
capaian indikator kinerja pelayanan UKM 2. SOP Pencatatan dan Puskesmas. capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai 10
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang pelaporan periode
telah ditetapkan. (R, Lihat di bab I
D,W)

c) Penanggung jawab UKM dan Koordinator Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program PJ UKM dan koordinator pelayanan 0
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan minimal terdiri dari : Penggalian informasi terkait pembahasan capaian 5 1 0
pembahasan terhadap capaian kinerja 1. Daftar hadir kinerja dengan lintas program 10
bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
program. (D,W)

d) Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, 0
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil capaian kinerja koordinator, pelaksana 5 1 0
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait penyusunan rencana 10
(D,W) tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja

e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas 0
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang 5 1 0
kota. (D) ditetapkan di Puskesmas. 10
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota kinerja Puskesmas 5 1 0
terhadap laporan upaya perbaikan capaian 10
kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari 0
balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/ Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5 1 0
kota. (D) 10

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana 0
UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kinerja Daftar hadir Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja 5 3 0
kegiatan UKM melakukan pembahasan 2. SOP pelaksanaan Notula yang diserta dengan foto kegiatan 10
penilaian kinerja paling sedikit dua kali dalam penilaian kinerja
setahun (R, D, W).

b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana 0
hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan capaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait penyusunan rencana 5 1 0
UKM (D, W). tindak lanjut untuk indikator yang 10
tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 5 1 0
10

d) Ada bukti umpan Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja 0
balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah Puskesmas 5 1 0
kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian 10
kinerja pelayanan
UKM (D).

e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
kesehatan daerah kabupaten/kota Daerah Kab/Kota 5 1 0
ditindaklanjuti. (D) 10

<< Capai
202 15 7%
 CAPAIAN DOKUMEN
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

JUMLAH DOKUMEN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

ESTIMASI
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan dan prosedur
yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus
(R)
1. SK Kepala Puskesmas 0
tentang Kebijakan identifikasi 5 2 2
dan pemenuhan kebutuhan 10
pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

b) Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior terhadap: Pj UKP, Petugas pendaftaran Simulasi terhadap 0
dengan kebijakan, pedoman, protokol (mulai dari pendaftaran sampai Alur pelayanan dan pasien petugas tentang 5 4 3
kesehatan, dan prosedur yang dengan pemulangan dan Alur pendaftaran Penggalian informasi tentang 1. pelayanan yang 10
ditetapkan dengan menginformasikan rujukan) Penyampaian informasi tentang Pemahaman petugas memperhatikan hak dan
hak dan kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban hak dan kewajiban kepada pasien dalam menyampaikan kewajiban pasien,
memperhatikan keselamatan pasien menginformasikan hak dan informasi tentang hak dan 2. proses identifikasi
(R, O, W, S). kewajiban serta kewajiban pasien, pasien termasuk
memperhatikan keselamatan proses identifikasi penanganan jika
pasien pasien di pendaftaran, dan ditemukan kendala
3. SOP pendaftaran pemahaman pasien dalam pelayanan (misal
4. SOP informed consent tentang hak dan kewajiban kendala bahasa)
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi 0
informasi yang jelas, mudah Informasi tentang jenis pelayanan terkait kemudahan informasi 5 0 0
dipahami, dan mudah diakses dan tarif, jadwal pelayanan, pelayanan di Puskesmas 10
tentang tarif, jenis pelayanan, proses Informasi kerjasama rujukan, wawancara
dan alur pendaftaran, proses dan alur informasi ketersediaan tempat tidur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan untuk Puskesmas
tempat tidur untuk Puskesmas rawat rawat inap.
inap (O, W).

d) Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien Penggalian informasi 0
pertama kali pasien masuk rawat tentang pemberian informasi 5 1 0
jalan dan setiap kali masuk rawat inap persetujuan pasien sebelum 10
(D, W) dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

a. Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W).
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan 0
tentang pengkajian, rencana perawat dan dokter yang proses: Penggalian informasi terkait 5 4 3
asuhan, pemberian asuhan dituangkan ke dalam form Pengkajian awal skrining dan pengkajian awal 10
dan pendidikan pengkajian skrining Triase (proses skrining) dan lokasi secara paripurna dalam
pasien/keluarga 2. Telaah rekam medis jika ada nyeri mengidentifikasi kebutuhan
2. SOP pengkajian awal klinis keluhan nyeri pelayanan pasien
(screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian
penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan jika
ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas 0
tersedia tenaga medis, dapat 2. SOP pelimpahan yang dilimpahkan sesuai dengan 5 3 0
dilakukan pelimpahan wewenang wewenang yang ditetapkan dalam Surat 10
tertulis kepada perawat dan/atau Keputusan Kepala Puskesmas.
bidan yang telah mengikuti pelatihan, 2. Telaah RM : Bukti dilakukan
untuk kajian awal medis
melakukan kajian awal medis dan dan pemberian asuhan medis
pemberian asuhan medis sesuai sesuai dengan kewenangan
dengan kewenangan delegatif delegatif yang
dib ik asuhan
c) Rencana (R D)dibuat dib ik
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, 0
berdasarkan hasil pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan asuhan petugas gizi dan farmasi 5 1 0
dilaksanakan dan dipantau, serta pasien sesuai rencana, PPK, dan tentang asuhan kolaboratif 10
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait
sesuai dengan perubahan kebutuhan 3. Tdk ada pengulangan yang rencana asuhan
pasien (D, W). tidak perlu
S : Subjective O : Objective A :
Assesment P : Planning

d) Dilakukan asuhan pasien, Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan,

termasuk jika diperlukan asuhan Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi 1 0
secara kolaboratif sesuai dengan tentang asuhan kolaboratif
rencana asuhan dan panduan praktik Penggalian informasi tentang
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis asuhan secara kolaboratif
agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi kan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior Pelaksanaan
kesehatan dan evaluasi serta tindak penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pend idikan kesehatan 3 0
lanjut bagi pasien dan keluarga kesehatan kepada bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat pasien/keluarga
dipahami oleh pasien dan keluarga 2. Evaluasi pemahaman pasien
(D, O). dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

f) Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed Concent

memperoleh informasi mengenai 1 0
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan
atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian:
a) Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
R D O W S NILAI
1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
klinis pelaksanaan pelayanan klinis dan kegawatdaruratan triage 5 5
2. SK tentang triase triase Penggalian informasi terkait
3. Panduan Tata laksana pelaksanaan prosedur triage
Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan rujukan pelaksanaan stabilisasi, proses
2 1
distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. SSOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan penanganan pasien rujukan
dengan kemampuan Puskesmas dan yang berisikan komunikasi dan (pelaksanaan stabilisasi dan
dipastikan dapat diterima di FKRTL SBAR sebelum rujukan, komunikasi sebelum rujukan)
sesuai dengan kebijakan, pedoman observasi selama rujukan,
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, 3. Bukti dilakukan komunikasi
O). dengan RS rujukan.

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien

a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat,
oleh tenaga kesehatan yang anastesi dengan anastesi proses pelayanan anastesi oleh bidan, dan tenaga kesehatan 2 2
kompeten sesuai dengan kebijakan 2. SOP pelayanan anastesi tenaga kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi tentang
dan prosedur (R, D, O, W). kondisi di Puskesmas) pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas

b) Jenis, dosis, dan teknik anestesi Telaah rekam medis

lokal dan pemantauan status fisiologi 1 0
pasien selama pemberian anestesi
lokal oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan

a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi pada 2. SOP Kajian Kebutuhan pasien Penggalian informasi tentang 5 2 2
pasien sesuai dengan kondisi Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi rencana asuhan gizi 10
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, pada pasien
D, W).

b) Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior terhadap cara Petugas gizi 0
dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan pemisahan makanan penyimpanan makanan Penggalian informasi tentang 5 2 0
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan yang cepat membusuk cara penyimpanan makanan 10
pembusukan (R, D, O, W).

c) Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta
hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
1. SOP Distribusi makanan
2. SOP Pemberian makanan
1. Bukti dilakukan identifikasi
makanan sebelum diberikan ke
pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap Petugas gizi 0
proses distribusi dan pemberian Penggalian informasi tentang 5 5 0
makanan kepada pasien distribusi dan pemberian 10
makanan kepada pasien

d) Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan pemberian 0

diberi edukasi tentang pembatasan edukasi gizi kepada pasien dan / 5 1 0
diet pasien dan keamanan/kebersiha atau keluarga pasien jika 10
n makanan bila keluarga ikut keluarga ikut menyediakan
menyediakan makanan bagi pasien makanan bagi pasien
(D).

e) Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi 0

untuk merencanakan, memberikan, Pasien Terintegrasi) dalam Penggalian informasi tentang 5 1 0
dan memantau pelayanan gizi (D, rekam medis pelaksanaan kolaboratid 10
W). dalam merencanakan,
memberikan dan memantau
pelayanan gizi

f) Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan Perkembangan 0

dipantau dan dicatat dalam rekam Pasien Terintegrasi) dalam 5 1 0
medisnya (D) rekam medis 10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan,
dan asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT, 0
tentang kriteria pemulangan resume medis pasien pulang/ 5 3 0
pasien gawat darurat, pasien dirujuk, dan catatan Tindak lanjut 10
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,

b) Resume medis diberikan kepada Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan 0
pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam resume pemberian resume medis Penggalian informasi tentang 5 1 0
berkepentingan saat pemulangan medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis 10
atau rujukan (D, O, W) pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama

a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Pasien/keluarga terdekat pasien 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. Penggalian informasi tentang 2 0
memberi persetujuan untuk dilakukan pelayanan rujukan dan
rujukan berdasarkan kebutuhan persetujuan untuk dilakukan
pasien dan kriteria rujukan untuk rujukan
menjamin kelangsungan layanan ke Catatan:
fasilitas kesehatan yang lain (D, W). Jika ada kasus rujukan

b) Dilakukan komunikasi dengan 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan

fasilitas kesehatan yang menjadi (SBAR dan TBAK) dengan rujukan
3 0
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan fasilitas kesehatan rujukan Penggalian informasi tentang
stabilisasi terlebih dahulu kepada 2. Telaah Rekam medis pelaksanaan komunikasi
pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi (catatan stabilisasi pasien dengan fasilitas kesehatan
pasien, indikasi medis dan sebelum dirujuk ke FKTRL), yang menjadi tujuan rujukan
kemampuan dan wewenang yang 3. Ceklist persiapan pasien dan pelaksanaan monitoring
dimiliki agar keselamatan pasien rujukan. /stabilisasi pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat Catatan:
terjamin (D, W). Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
yang disertai dengan informasi yang 2. Bukti serah terima pasien rujukan
3 0
lengkap meliputi situation, yang dilengkapi dengan SBAR, Penggalian informasi tentang
background, assessment, stempel FKTRL serta nama proses serah terima pasien
recomemdation (SBAR) kepada petugas yang termasuk implementasi
petugas (D, W) menerima rujukan. SBAR
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan

b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dokter/dokter gigi Dokter/dokter
gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O).
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior terhadap
yang berisi kajian ulang oleh pelaksanaan pengkajian ulang kondisi 3 3
dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk balik
pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS

b) Dokter/dokter gigi penanggung Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi
jawab pelayanan melakukan tindak tentang tindak lanjut rekomendasi pelaksanaan tindak lanjut terhadap penanggung jawab (DPJP) 1 0
lanjut terhadap rekomendasi umpan umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik rujukan Penggalian informasi tentang
balik rujukan sesuai dengan kebijakan tindak lanjut terhadap
dan prosedur yang ditetapkan (D, O, rekomendasi umpan balik
W). rujukan

c) Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan monitoring

rujukan balik harus dicatat dalam proses rujukan balik dalam CPPT 1 0
formulir pemantauan (D)

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh
petugas kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang
sesuai dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medik
dilakukan secara berurutan dari sejak rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan rekam medis di Penggalian informasi tentang
4 4
pasien masuk sampai pasien pulang, 2. SK tentang akses rekam 2. Singkatan yang boleh Puskesmas penyelenggaraan,
dirujuk, atau meninggal meliputi medis dan tidak boleh pendistribusian, pengolahan
kegiatan. 3. SOP pelayanan rekam dipakai data dan pengkodean dan
(1) registrasi medis dalam rekam medis penyimpanan
pasien; 4. SOP pengisian rekam 3. Penulisan Riwayat serta pemusnahan rekam
(2) pendistribusian rekam medis; medis alergi pasien pada rekam medis
(3) isi rekam medis dan pengisian medis berita acara pemusnahan
informasi klinis; rekam medis, sesuai ketentuan
(4) pengolahan data dan peraturan perundang-undangan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat, dilakukan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W)

b) Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
lengkap dan dengan tulisan yang pengisian rekam medis tenaga kesehatan 1 0
terbaca serta harus dibubuhi nama, Penggalian informasi tentang
waktu pemeriksaan, dan tanda pengisian rekam medis
tangan dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan
dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
b) Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan,
dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia (R, D, W).
c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai
dengan (9), dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan
e) Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium (D,
W)
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang nilai
normal laboratorium
3. SK tentang nilai
kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen
esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis
pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan pelayanan
reagen dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
1. SK tentang pelaksanaan
PMI dan PME
2. SOP Pemantapan Mutu
Internal
3 SOP Pemantapan Mutu
R D
0
5 4 1
10
1. Material Safety Data Sheet Petugas Laboratorium 0
(MSDS) tiap reagen Penggalian informasi tentang 5 10 0
2. Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, 10
pelabelan reagensia sesuai pelabelan dan penyimpanan
dengan regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
Pengamatan surveior terhadap Petugas Laboratorium 0
pelaksanaan pelayanan laboratorium Penggalian informasi tentang 5 3 0
s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 pelaksanaan pelayanan 10
s.d.9 sesuai pokok pikiran laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan Petugas Laboratorium 0
PME surveior tentang pelaksanaan PMI dan Penggalian informasi tentang 5 4 0
2. Bukti pelaksanaan perbaikan bukti dilakukan PME pelaksanaan PMI dan hasil 10
bila terjadi penyimpangan PME
1. Bukti hasil evaluasi terhadap Petugas Laboratorium 0
waktu pelaporan hasil Penggalian informasi tentang 5 2 0
pemeriksaan laboratorium pelaksanaan evaluasi dan 10
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari tindaklanjut terhadap waktu
pelaksanaan evaluasi pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
0 W S NILAI
a) Tersedia daftar formularium obat 1. Formularium Obat 0
puskesmas (D). Puskesmas 5 2 0
2. Bukti Penyusunan 10
Formularium Obat

b) Dilakukan pengelolaan sediaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
farmasi dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan dan pengelolaan Penggalian informasi tentang 5 6 0
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan penggunaan obat sediaan farmasi dan bahan medis farmasi dan bahan medis 10
dengan pedoman dan prosedur yang sediaan farmasi dan bahan oleh Dinas Kesehatan habis pakai habis pakai
telah ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai 2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO

c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam pelaksanaan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi tentang 5 4 0
kefarmasian sesuai dengan prosedur klinik CPPT rekam medis pelayanan farmasi klinik pelaksanaan rekonsiliasi obat 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). dan pelayanan farmasi klinik

d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat dengan pemberian obat surveior terhadap kajian resep dan Penggalian informasi tentang 5 2 0
benar pada setiap pelayanan pemberian obat kajian resep dan pemberian 10
pemberian obat (R, D, O, W) obat
e) Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi 0
pasien tentang indikasi dan cara (PIO) pelaksanaan PIO Penggalian informasi tentang 5 2 0
penggunaan obat (R, D, O, W). pelaksanaan PIO 10

f) Obat gawat darurat tersedia pada
unit yang diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
1. SOP penyediaan dan
penyimpanan obat gawat
darurat
2. SOP pemantauan/
monitoring obat gawat darurat
secara berkala
Bukti penyediaan obat emergensi
serta monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang 0
tempat penyimpanan obat emergensi, melaksanakan tindakan 5 3 0
cara mengakses, pemantauan dan Penggalian informasi tentang 10
penggantian obat emergensi, pelaksanaan pengelolaan
jumlah stock obat dengan kartu stock obat
obat gawat darurat

g) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi ketersediaan Petugas farmasi 0

lanjut terhadap ketersediaan obat dan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang 5 2 0
kesesuaian peresepan dengan dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan 10
formularium (D, W) 2. Bukti hasil tindaklanjut dari tindaklanjut terhadap
pelaksanaan evaluasi obat dan ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan kesesuain peresepan dengan
formularium. formularium.

<< Capai
108 26 24%
 APAIAN DOKUME
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

DOKUMEN
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

ESTIMASI
JUMLAH
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
SK Indikator kinerja dan target Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
terkait pencegahan dan penurunan dengan analisisnya Gizi dan pelaksana 5 2 0
stunting yang merupakan bagian Penggalian informasi terkait penetapan 10
dari indikator kinerja pelayanan UKM indikator, pencapaian dan analisanya
di bab II

b) Ditetapkan program pencegahan
dan penurunan stunting (R, W).
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
1. SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas (lihat bab II)
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Gizi dan pelaksana 5 3 0
Penggalian informasi terkait proses 10
penetapan program pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang Gizi dan lintas sektor: 5 4 0
ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi terkait koordinasi dan 10
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pelaksanaan kegiatan pencegahan &
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan penurunan stunting sesuai dengan yang
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada direncanakan
EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Gizi: 5 3 0
jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya

e) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala Gizi, Dinas Kesehatan: 5 5 0
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait dengan 10
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada Kepala
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kab/
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi Kota
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui
aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkannya indikator dan target
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
b) Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
c) Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
d) Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi, termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED,
sesuai dengan kebijakan, pedoman/
panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
R D
SK indikator kinerja pelayanan ibu
dan bayi yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Kesehatan
Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat
di bab III)
1. SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC,
2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b).
O W
Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan alat,
obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal
ketersediaan alat yang harus
ada di Puskesmas.
S NILAI
Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan 0
pelayanan kesehatan ibu dan bayi: 5 2 0
Penggalian informasi terkait penetapan 10
indikator, pencapaian dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu 5 3 0
dan bayi: 10
Penggalian informasi terkait proses
penetapan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi 0
Penggalian informasi terkait ketersediaan 5 3 0
alat, obat, bahan habis pakai dan 10
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim poned 0
Penggalian informasi tentang pelayanan 5 13 0
kesehatan pada masa hamil, masa 10
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf pada
saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 0
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5 4 0
Penggalian informasi terkait koordinasi dan 10
pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu
dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5 3 0
jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
jumlah kematian bayi di Puskesmas & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: 5 5 0
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah Penggalian informasi terkait dengan 10
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
mekanisme yang telah ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif
dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Indikator dan target kinerja imunisasi Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
yang merupakan bagian dari imunisasi yang disertai dengan analisisnya P2 dan pelaksanan imunisasi: 5 2 0
indikator kinerja pelayanan UKM di Penggalian informasi terkait proses 10
bab II penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program imunisasi (R, 1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
W). kegiatan program imunisasi yang P2 dan pelaksanan imunisasi: 5 3 0
terintegrasi dengan RUK dan RPK Penggalian informasi terkait proses 10
pelayanan P2 penetapan program imunisasi
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi

c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai 1. SOP penyediaan kebutuhan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana 0
dengan kebutuhan program imunisasi vaksin dan logistik terhadap ketersediaan vaksin Imunisasi 5 2 0
(R, D, O, W). dan logistik Penggalian informasi terkait ketersediaan 10
vaksin dan logistik program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana 0
untuk memastikan rantai vaksin 2. SOP pemantauan suhu vaksin 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan vaksin Imunisasi 5 5 0
dikelola sesuai dengan prosedur (R, dan kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan rantau Penggalian informasi terkait pemantauan 10
D, O, W). vaksin dikelola sesuai standar rantai vaksin

e) Kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/
panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W)
1. SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
dan mutu imunisasi P2P & Pelaksana imunisasi: Penggalian 5 4 0
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan informasi terkait koordinasi dan 10
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, pelaksanaan kegiatan peningkatan
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi cakupan dan mutu imunisasi
pada EP b)
f) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
evaluasi serta tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan P2P & Pelaksana Imunisasi: 5 3 0
perbaikan program imunisasi (D, W). jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya

g) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Puskesmas P2P & Pelaksana Imunisasi: 5 5 0
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Penggalian informasi terkait dengan 10
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
ditetapkan. Kesehatan Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata
laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana
kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator dan target
kinerja penanggulangan tuberkulosis
yang disertai capaian dan analisisnya.
(R, D, W).
b) Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
Tuberkulosis yang merupakan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya P2P dan pelaksanan Tuberkulosis: 5 2 0
bagian dari indikator & target kinerja Penggalian informasi terkait proses 10
pelayanan UKM di bab II penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK 0
terkait dengan kegiatan program 5 3 0
penanggulangan tuberkulosis yang 10
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.

c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di Puskesmas. 0

DOTS di Puskesmas yang terdiri dari 5 1 0
dokter, perawat, analis laboratorium 10
dan petugas pencatatan pelaporan
terlatih (R).

d) Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana 0
maupun non- OAT, sesuai dengan logistik OAT dan Non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan TB 5 3 0
kebutuhan program serta dikelola 2. SOP pengelolaan OAT dan non pengelolaan OAT dan non Penggalian informasi terkait ketersediaan 10
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). OAT OAT dan pengelolaan OAT dan non OAT
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP Penggalian informasi terkait 0
tuberkulosis mulai dari diagnosis, terhadap tata tata laksana pasien TB di Puskesmas 5 2 0
pengobatan, pemantauan, evaluasi, laksana pasien TB 10
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan ( R,
D, O, W).

f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
1. SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
penanggulangan tuberkulosis P2P & Pelaksana Tuberkulosis, lintas 5 4 0
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan program dan lintas sektor: 10
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP Penggalian informasi terkait koordinasi dan
dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pelaksanaan kegiatan
pada EP b). penanggulangan tuberkulosis

g) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
evaluasi serta tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan P2P & Pelaksana Tuberkulosis: 5 3 0
perbaikan program penanggulangan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
tuberculosis (D, W). 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi beserta
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya

h) Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala P2P & Pelaksana Tuberkulosis: 5 6 0
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait dengan 10
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Kesehatan Daerah Kab/Kota
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui
aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik
(PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan
algoritma Pandu..

a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target kinerja PTM Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pengendalian penyakit tidak menular yang merupakan bagian dari disertai dengan analisisnya P2P dan pelaksanan PTM: 5 2 0
yang disertai capaian dan analisisnya indikator & target kinerja pelayanan Penggalian informasi terkait proses 10
(R, D, W). UKM di bab II penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.

b) Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
terkait dengan kegiatan program P2P dan pelaksanan PTM: 5 3 0
pengendalian Penyakit Tidak Penggalian informasi terkait proses 10
Menular yang terintegrasi dengan penetapan program PTM
RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
c) Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
d) Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (R, D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
1. SK tentang media komunikasi
dan koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
lihat bab II)
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
pengendalian Penyakit Tidak Menular P2P & Pelaksana PTM kader dan 5 4 0
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan sasaran PTM: 10
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP Penggalian informasi terkait koordinasi dan
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pelaksanaan kegiatan Penanggulangan
pada EP b). PTM
Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
terhadap pelaksanaan P2P & Pelaksana PTM dan kader: 5 3 0
pelayanan Posbindu Penggalian informasi terkait pelaksanaan 10
pelayanan PTM di Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 0
secara terpadu terhadap pasien terhadap tata laksana PTM Penggalian informasi terkait tata laksana 5 1 0
secara terpadu PTM secara terpadu 10
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan P2P & Pelaksana PTM: 5 3 0
jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan 10
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator 0
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala P2P & Pelaksana PTM: 5 5 0
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait dengan 10
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada
3. Bukti pelaporaan Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
<< Capai
119 0 0%
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

CAPAIAN DOKUMEN
JUMLAH DOKUMEN
ESTIMASI
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas membentuk tim
mutu sesuai dengan persyaratan,
dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu 0
yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait 5 3 0
Puskesmas penyusunan program mutu di 10
2. Kerangka acuan kegiatan Puskesmas
3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program PJ Mutu dan Tim mutu 0
mengimplementasika n dan peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi terkait proses 5 2 0
mengevaluasi program peningkatan dengan jenis kegiatan yang pelaksanaan dan evaluasi program 10
mutu (D, W). dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu

c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu 0
peningkatan mutu dan melakukan peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi dalam proses 5 2 0
tindak lanjut upaya peningkatan mutu evaluasi evaluasi program mutu, penyusunan 10
secara berkesinambungan (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya rencana perbaikan, tindak lanjut
peningkatan mutu secara upaya perbaikan berkesinambungan
berkesinambungan

d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, 0
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu sesuai LS 5 1 0
program dan lintas sektor, serta media komunikasi kepada LP dan Penggalian informasi terkait 10
dilaporkan secara berkala kepada LS yang ditetapkan oleh pelaksanaan komunikasi program
kepala Puskesmas dan dinas Puskesmas peningkatan mutu kepada LP dan
kesehatan daerah kabupaten/kota LS
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator mutu di 0
indikator mutu Puskesmas yang Puskesmas yang terintegrasi 5 2 0
dilengkapi dengan profil indikator (R). dengan indikator kinerja 10
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran indikator Bukti pengukuran indikator mutu PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu: 0
mutu sesuai profil indikator (D, W). sesuai profil indikator mutu dan Penggalian informasi terkait 1 0
periode pelaporan pengukuran indikator mutu

c) Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi peningkatan mutu Kepala Puskesmas, PJ mutu dan 0
upaya peningkatan mutu Puskesmas sesuai dengan hasil pelaksanaan tim mutu Penggalian informasi terkait 5 1 0
berdasarkan tindak lanjut dari tindak lanjut proses evaluasi 10
rencana perbaikkan (D, W). pengukuran mutu

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan validasi data terhadap Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator 0
hasil pengumpulan data indikator pengukuran indikator mutu sesuai proses validasi hasil Penggalian informasi terkait proses 5 1 0
sebagaimana diminta pada pokok pokok pikiran pengumpulan data indikator validasi hasil pengukuran 10
pikiran (D, O, W). mutu Puskesmas indikator mutu

b) Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator mutu 0
yang disebutkan dalam pokok pikiran dilakukan oleh tim mutu sesuai Penggalian informasi terkait analisis 5 1 0
(D, W). dengan pokok pikiran data capaian indikator 10

c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana tindak Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim 0
berdasarkan hasil analisis dalam lanjut berdasarkan hasil analisis mutu 5 1 0
bentuk program peningkatan mutu. (R, Penggalian informasi terkait 10
D, W) penyusun rencana tindak lanjut

d) Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi PJ mutu dan tim 0
evaluasi terhadap program program mutu minimal terdiri dari Penggalian informasi terkait tindak 5 1 0
peningkatan mutu pada huruf c. (D, daftar hadir dan notula yang lanjut dan evaluasi program mutu 10
W). diserta dengan foto kegiatan

e) Dilakukan pelaporan indikator Bukti pelaporan indikator mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas 0
mutu kepada kepala puskesmas dan sesuai prosedur yang ditetapkan pengukuran indikator mutu Kesehatan Kab/ Kota 5 1 0
dinas kesehatan daerah kabupaten/ melalui aplikasi mutu Penggalian informasi terkait 10
kota sesuai dengan prosedur yang fasyankes pelaporan indikator mutu
telah
ditetapkan (D, W)

d. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti 0
mengujicobakan rencana peningkatan peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait Puskesmas telah 5 2 0
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan berdasarkan hasil evaluasi penyusunan proses peningkatan mengujicobaka n 10
5.1.2 (D, W). program mutu dan capaian mutu (PDSA) rencana peningkatan
indikator mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu berdasarkan
2. Bukti pelaksanaan uji coba mutu kriteria 5.1.1
rencana peningkatan mutu dan 5.1.2 (D, W).
b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Terdapat bukti 0
melakukan evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu Penggalian informasi terkait evaluasi Puskesmas telah 5 1 0
terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut dan tindak lanjut peningkatan mutu melakukan evaluasi dan 10
coba peningkatan mutu (D, W). berdasarkan hasil evaluasi (PDSA) tindak lanjut terhadap
berdasarkan hasil capaian indikator hasil uji coba
mutu peningkatan mutu (D,
W).
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program 0
peningkatan mutu di Puskesmas pelaksanaan keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait peningkatan mutu di 5 3 0
dikomunikasikan dan disosialisasikan peningkatan mutu pendokumentasia n dan komunikasi Puskesmas 10
kepada LP dan LS serta dilakukan 2. Bukti komunikasi hasil upaya perbaikan. dikomunikasika n dan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu sesuai disosialisasikan kepada
peningkatan mutu (D, W). mekanisme komunikasi yang LP dan LS serta
ditetapkan oleh Puskesmas dilakukan
3. Bukti sosialisasi keberhasilan pendokumentas ian
upaya peningkatan mutu kegiatan program
peningkatan mutu (D,
W).
d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan 0
peningkatan mutu kepada dinas peningkatan mutu ke Dinkes Penggalian informasi terkait laporan program peningkatan 5 1 0
kesehatan daerah kabupaten/kota Kab/ kota yang terintegrasi hasil program peningkatan mutu ke mutu kepada dinas 10
minimal setahun sekali (D, W) dalam laporan kinerja Dinkes termasuk pelaporan INM kesehatan daerah
Puskesmas kabupaten/kot a minimal
setahun sekali
(D, W)

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf,
pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan
konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko

a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.

Elemen Penilaian: R D O W S NILAI

a) Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi kepada PJ 0
risiko untuk ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan manajemen resiko Manajemen resiko tentang 5 2 2
Puskesmas (R, W). dan SOP nya pelaksanaan manajemen resiko 10
di Puskesmas

b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi, tentang 0

Puskesmas memandu manajemen resiko, yang meliputi progress pelaksanaan manajemen 5 1 0
penatalaksanaan risiko (D, W). poin b).(1) sd b). (4) resiko di Puskesmas 10

c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi tentang proses 0
evaluasi risiko yang dapat terjadi di evaluasi risiko yang terangkum identifikasi, analisis dan evaluasi 5 1 0
Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko risiko 10
dalam daftar resiko (D, W).

d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi proses 0
merupakan risiko prioritas berdasar penyusunan profil resiko 5 1 0
evaluasi terhadap hasil identifikasi 10
dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan risiko, 0
risiko yang diintegrasikan dalam yang di implementasikan dalam 5 1 0
perencanaan tingkat Puskesmas RUK dan RPK Puskesmas 10
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).

b) Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian informasi progress 0

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana penanganan 5 1 0
penanganan risiko (D,W). penanganan risiko risiko beserta hambatan dan upaya 10
solusi atas hambatan yang
ditemukan

c) Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi 0
Kepala Puskesmas dan kepada dinas manajemen resiko Puskesmas atas hambatan yang ditemukan dan 5 1 0
kesehatan daerah kabupaten/kota beserta hambatan dan peran peran dinkes kabupaten/kota dan 10
serta lintas program dan lintas sektor serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
terkait (D, W). lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d) Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi proses 0

melakukan dan menindaklanjuti penyusunan FMEA 5 1 0
analisis efek modus kegagalan (failure 10
mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D, W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.

a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang siapa 0
sebelum dilakukan prosedur SKP identifikasi pasien terhadap pelaksanaan saja yang melakukan identifikasi 5 3 1
diagnostik, tindakan, pemberian obat, 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien oleh pasien dan cara melakukan 10
pemberian imunisasi, dan pemberian pasien petugas Puskesmas identifikasi pasien
diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan identifikasi Bukti identifikasi pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 0
identifikasi apabila dijumpai pasien pasien dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum terhadap proses identifikasi petugas Puskesmas, terkait tata cara 5 2 0
dengan kondisi khusus seperti yang dalam rekam medis pasien dengan kondisi indentifikasi 10
disebutkan pada pokok pikiran sesuai khusus pasien apabila ditemukan pasien
dengan kebijakan dan prosedur yang dengan kondisi khusus
ditetapkan (R, D, O, W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Pemberian
perintah secara verbal lewat telepon
menggunakan teknik SBAR dan TBAK
sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
b) Pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif SOP pelaksanaan komunikasi
pada proses serah terima pasien yang efektif
memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur
dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan
(R, D, W, S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun
(R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkot ika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W)
R D
Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR
yang dimasukkan dalam rekam
medis pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku pencatatan hasil
laboratorium
Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
R D
SOP tentang pengelolaan obat Daftar obat yang
yang perlu diwaspadai dan obat perlu diwaspadai dan obat dengan surveior terhadap pelabelan
dengan nama dan rupa mirip nama atau rupa mirip
1. Daftar obat psikotropika/narko
tika dan obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring enggunaan
obat- obatan psikotropika/narko
tika dan obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert)
O W S NILAI
Penggalian informasi tentang proses 0
pelaksanaan TBAK atau SBAR 5 1 0
10
Penggalian Petugas Puskesmas 0
informasi tentang pelaporan kondisi diminta untuk 5 1 0
pasien dan pelaporan nilai kritis mensimulasikan 10
pelaporan nilai kritis
Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas 0
pelaksanaan komunikasi efektif pada diminta untuk 5 2 1
proses serah terima pasien mensimulasika n 10
komunikasi efektif pada
proses serah terima
pasien
O W S NILAI
Pengamatan Penggalian 0
informasi tentang proses 5 2 1
dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu 10
perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat dengan nama
dengan nama atau rupa dan rupa mirip
mirip
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan 5 2 0
penyimpanan, pengawasan pengendalian penggunaan obat- 10
dan pengendalian obatan
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkotika dan obat-
psikotropika/narkotika dan obatan lain yang perlu diwaspadai
obat- obatan lain yang perlu (high alert).
diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
b) Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
c) Dilakukan penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan medis untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan kerancuan
(O, W).
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan standar
kebersihan tangan yang mengacu
pada standar WHO (R).
b) Dilakukan kebersihan tangan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W)
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian
R D O W S NILAI
SOP penandaan sisi operasi/ Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses Petugas Puskesmas 0
tindakan medis terhadap pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan diminta mensimulasika n 5 1 1
penandaan sisi medis yang dilakukan di Puskesmas proses penandaan sisi 10
operasi/tindakan medis. operasi/tindaka n medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan
operasi/tindakan medis
Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
memastikan benar pasien dan terhadap pelaksanaan benar pelaksanaan benar pasien dan 5 1 0
benar prosedur, sebelum pasien dan benar prosedur, benar prosedur, sebelum dilakukan 10
dilakukan operasi/tindakan medis. sebelum dilakukan operasi/ operasi/tindakan medis.
Bukti tersebut dimasukkan ke tindakan medis.
dalam rekam medis Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/
tindakan
medis
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang proses 0
terhadap pelaksanaan penjedaan (time out) sebelum 5 0 0
penjedaan (time out) operasi/tindakan medis 10
sebelum operasi/tindakan
medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila ada kasus
yang memerlukan operasi/
tindakan medis
R D O W S NILAI
1. SOP tentang Langkah 0
kebersihan tangan 5 2 1
2. SOP tentang indikasi 10
kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 0
kebersihan tangan terhadap budaya kebersihan petugas Puskesmas untuk 5 1 0
tangan di Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman 10
petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
R D O W S NILAI
a) Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas 0
dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dengan risiko jatuh di rawat terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mengetahui diminta mensimulasika n 5 3 1
dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan jalan penapisan pasien dengan tingkat pemahaman tentang tata tata cara penapisan 10
rawat inap sesuai dengan kebijakan 2. SOP pengkajian risiko jatuh risiko jatuh cara pelaksanaan penapisan pasien pasien dengan risiko
dan prosedur serta dilakukan upaya di IGD dengan risiko jatuh sesuai dengan jatuh sesuai dengan
untuk mengurangi risiko tersebut (R, 3. SOP pengkajian risiko jatuh tempatnya (rawat jalan/rawat inap/ tempatnya (rawat jalan/
O, W, S). di rawat inap IGD) rawat inap/IGD)

b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk Penggalian informasi tentang 0
lanjut untuk mengurangi risiko mengurangi risiko terhadap situasi evaluasi dan tindak lanjut untuk 5 2 0
terhadap situasi dan lokasi yang dan lokasi yang diidentifikasi mengurangi risiko terhadap situasi 10
diidentifikasi berisiko terjadi pasien berisiko terjadi pasien jatuh dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
jatuh (D, W) 2. Bukti dilakukan terjadi pasien jatuh
tindaklanjut dari hasil evaluasi

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang
akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
R D O W S NILAI
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, Penggalian informasi tentang proses 0
keselamatan pasien baik internal atau eksternal pelaporan insiden keselamatan 5 6 0
2. SOP pelaporan insiden 2. Bukti analisis, investigasi pasien 10
keselamatan pasien secara insiden
internal 3. Bukti tindaklanjut perbaikan
3. SOP pelaporan insiden untuk mencegah terjadinya
keselamatan pasien secara insiden secara berulang
eksternal

b) Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0

pelaporan kepada Komite Nasional melalui aplikasi pelaporan IKP, surveior terhadap pelaporan informasi tentang proses pelaporan 5 1 0
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap baik pelaporan nihil atau IKP melalui aplikasi insiden keselamatan pasien ke KNKP 10
insiden, analisis, dan tindak lanjut pelaporan jika terjadi KTD atau pelaporan IKP
sesuai dengan kerangka waktu yang sentinel
ditetapkan (D, O, W)

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait latar 0
keselamatan pasien dengan terhadap kode etik dan peraturan belakang penyusunan komponen 5 1 0
melakukan survei budaya keselamatan internal Puskesmas, yang terdiri dalam kode etik dan 10
pasien yang menjadi acuan dalam dari unsur peraturan internal yang disusun
program budaya keselamatan (D,W). untuk meningkatkan mutu dan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien keselamata
pasien
b) Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau sistem Penggalian informasi alur pelaporan 0
mengidentifikasi dan menyampaikan yang tertuang dalam SOP, untuk dan sistem jaminan kerahasiaan 5 1 0
laporan perilaku yang tidak laporan terhadap penemuan pelapor 10
mendukung budaya keselamatan atau perilaku yang melanggar kode etik
"tidak dapat diterima" dan upaya dan peraturan internal
perbaikannya (D, W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi kepada 0
tentang mutu klinis dan keselamatan kode etik dan peraturan internal, petugasPuskesmas, terkait 5 1 0
pasien pada semua tenaga kesehatan dimana komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap kode etik 10
pemberi asuhan (D, W) unsur peningkatan mutu dan dan peraturan internal Puskesmas
keselamatan pasien serta hubungannya antara isi dalam
2. Terdapat bukti tindak lanjut kode etik dan peraturan internal
atas pelaporan adanya tindakan tersebut dengan peningkatan mutu
yang melanggar kode etik dan dan keselamatan

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar
fasilitas kesehatan

a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan 0
dan melaksanakan program PPI yang Terdapat : PPI yang terdapat dalam RUK dan 5 4 1
terdiri atas (R, D): 1. SOP Perencanaan PPI RPK Puskesmas 10
(1) implementasi kewaspadaan 2. SOP Pelaksanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan Puskesmas
standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di
b) Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Bukti pelaksanaan monitoring Penggalian Informasi terkait 0
tindak lanjut, dan pelaporan terhadap dan evaluasi pelaksanaan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 5 3 0
pelaksanaan program PPI dengan program PPI dan pelaporan terhadap 10
menggunakan indikator yang dengan indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan (D, W) ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan
dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data supervisi/hasil audit Penggalian Informasi terkait 0
risiko infeksi terkait dengan Program PPI pelaksanaan audit program dan 5 2 0
penyelenggaraan pelayanan di 2. Jika ada renovasi dilakukan penyusunan ICRA konstruksi jika 10
Puskesmas (D, W). Icra konstruksi ada renovasi.
b) Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W)
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian
a) Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok Pikiran
pada angka
(1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
b) Jika ada pengelolaan pada pokok
pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
b) Sarana dan
prasarana untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan (O).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W)
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi terkait 0
2. Dokumen Plan of Action (POA) penyusunan ICRA program dan 5 3 0
sesuai hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi 10
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan kegiatan PPI
program PPI
R D O W S NILAI
SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses 0
standar seperti Penggunaan kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar 5 2 0
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi yang telah penerapan kewaspadaan 10
penempatan pasien, ditetapkan di Puskesmas standar sesuai regulasi yang
pengelolahan limbah, ditetapkan
Dekontamina si peralatan
perawatan pasien dengan
benar dll
Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi terkait proses 0
dan pelaksanaan kerjasama dengan 5 1 0
pihak ketiga 10
R D O W S NILAI
Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi tentang 0
tangan kepada karyawan pelaksanaan edukasi kebersihan 5 1 0
Puskesmas, pasien, dan keluarga tangan kepada petugas 10
pasien seperti penyediaan media Puskesmas dan pasien
edukasi leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir dan
undangan saat melakukan
edukasi jika ada
Pengamatan surveior 0
terhadap tersedianya 5 0 0
perlengkapan dan peralatan 10
kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
1. dokumen audit kebersihan Penggalian informasi terkait 0
tangan pelaksanaan evaluasi kebersihan 5 2 0
2. dokumen evaluasi penyediaan tangan 10
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
 Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau
tindakan yang dilayani di Puskesmas
yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas
maupun di wilayah kerja Puskesmas
(D, W).
b) Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W)
R D
1. SOP / alur pemisahan
pelayanan Pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur
pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
R D
Dokumen data kasus outbreak
yang terjadi di Puskesmas dan
wilayah kerja Puskesmas
Dokumen penanganan kejadian
outbreak di Puskesmas
O W S NILAI
pengamatan surveior Penggalian informasi terkait proses 0
terhadap proses pemisahan pemisahan pelayanan pasien dan 5 2 0
pasien untuk mencegah penerapan prosedur pelayanan 10
terjadinya transmisi untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan
regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk
mencegah
transmisi
Penggalian informasi terkait proses 0
monitoring dan evaluasi penerapan 5 2 0
kewaspadaan berdasarkan transmisi 10
O W S NILAI
Penggalian informasi terkait proses 0
pengumpulan data outbreak kepada 5 1 0
petugas Puskesmas, Dinkes 10
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Penggalian informasi terkait dengan 0
kejadian KLB kepada petugas 5 1 0
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota 10
dan lintas sektor
<< Capa
90 9 10%