PENCABUTAN GIGI PERMANEN DENGAN

INFILTRASI ANESTHESI
No. Dok :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl Terbit :
Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
Berlaku
APAKAH
1 Perawat gigi melakukan pemanggilan pasien,
2 Dokter Gigi dan Perawat gigi melakukan
pengkajian awl klinis pasien sampai no 11 sesuai
dengan SPO.
3 Dokter gigi menentukan posisi kerja yang tepat,
4 Dokter gigi melakukan pemeriksaan klinis
menggunakan instrument dasar,
5 Dokter gigi menegakkan diagnosa,
6 Dokter gigi menentukan rencana perawatan yaitu
pencabutan gigi dengan anestesi infiltrasi,
7 Dokter gigi menjelaskan rencana perawatan yang
akan dilaksanakan kepada pasien sesuai dengan
diagnosa,
8 Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau
wali pasien untuk mengisi dan manandatangani
Informed consent,
9 Dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi yang
akan dicabut dan area yang akan dianestesi
dengan Povidon Iodida 2%,
10 Perawat gigi mengambil spuit dan mengisinya
dengan zat anestetikum
11 Dokter gigi menginsersikan jarum pada bagian
bukal/labial dan lingual/palatal dari gigi yang akan
dicabut,
12 Dokter gigi melakukan aspirasi,
13 Dokter gigi mendeponirkan zat anestetikum,
14 Dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk
menunggu 5 menit untuk melihat reaksi
anestetikum
15 Dokter gigi menanyakan pada pasien apakah
pipi/bibir/lidah sudah terasa baal (teranestesi) atau
belum
16 Dokter gigi melakukan sondasi di sekeliling servik
17 Dokter gigi memisahkan gigi dari gusi dengan bein
18 Dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi
yang akan
19 Dokter gigi melakukan aplikasi tang
20 Dokter gigi melakukan adaptasi tang yang
dilanjutkan dengan tekanan cengkeram
21 Dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil
ditarik ke arah bukal/labial dan lingual/palatinal
sampai gigi keluar dari soketnya
22 Dokter gigi memeriksa alveolus untuk mengetahui
ada tidaknya jaringan patologis
23 Dokter gigi memberi obat atau bahan untuk
menghentikan perdarahan (spon gelatin
hemostatik) atau melakukan jahitan
24 Dokter gigi melakukan kompresi alveolus dengan
tekanan jari
25 Dokter gigi melakukan penekanan alveolus
menggunakan kapas dengan Povidon Iodida 2% di
atas alveolus dan digigit oleh pasien
26 Dokter gigi mencuci tangan
27 Dokter gigi memberikan instruksi setelah
pencabutan
28 Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik
sesuai dengan indikasi (tidak selalu diberikan)
29 Dokter gigi mempersilahkan pasien mengambil
obat di ruang obat
30 Dokter gigi mempersilahkan pasien membayar.
31 Dokter gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut dalam rekam medis,
32 Perawat gigi mendokumentasikan hasil pelayanan
kesehatan gigi dan mulut di buku registar poli gigi
dan mulut.

CR : …………………………%.
Wonosobo,
Pelaksana / Auditor

( )