Puskesmas : Pujud Kabupaten : Rokan Hilir FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA ISPA PNEUMONIA Bulan : Januari Propinsi Riau Tahun : 2022 —— Tal No Nama mur | Juma tem Obat |Antbiotk YarTidak] Nama Obat Dose. | Lami pore a) @ 3) Cy a) ‘o) 7 io) @ TaRTO TSAI TE TAHON 2 TIDAK [a Cetrizine 3x1 tab Shar 1 b. GG 3x1 tab 3 Han Paracetamol 50] 3x Ttab pan pers THEO TASNARITA | 48 TAHUN 7 TIDAK Ja. ambroxol 3x1 tab ‘Heri . p_cetrizine 2x Tab ‘Hert [emethyiprednisoiol 3x1 tab ‘Hart a. Sabutamo! 3x1 tab ia sesak THETA YUSWARDT | 43 TAHUN 3 TIDAK Ja. Cetiizine 2x1 tab 3 Hen 3 b. 6G Sx tab 3 Hark e. Paracatamol 3x1 tab ‘eapan perl TasOreOz TWAYARANT | 35 TAHUN 3 TIDAK Ja. GG 3x tab 3 Han a b. Metyipredisoion| 3x1 tab 3 Hark fc. Cetinzine 2x1 tab Shari 12/31/2022, ‘SUROTO ‘41 TAHUN 3 YA |a. Cetirizine 2x1 tab 3 Hari 5 b. cefadroxt 2x1 tab 3 hari fe. ambroxol 30mg] 3x 1 tab 3 Hark (2/3/2022 LEGIMIN: 50 TAHUN 3 TIDAK la. Paracetamol 50q ‘3x tab 3 Hari 6 Ib. Cetirizine 2x1 tab ‘3 Han [c-ambroxo! 500 3x1 tab 3 Heri 1/4/2022 LIZA SETISNA 16 TAHUN 3 TIDAK la. ambroxol ‘3x1 tab 3 Hari 7 [b. Paracetamol 3x1 tab kapan peri fc. Cetizine 10 mg| 2x Ttab Hari 1/5/2022 Rindi yuliani 20 tahun 3 TIDAK la. GG 3x1 tab Shari 8 b. cetirizine 2x ttab Shari IC. Vitamin Boom] 2x1 tab 3 HariTol No. Nama Umur Jumiah item Obat |Antibiotk Ya/Tidak| Nama Obat Dosis Canal ger an Cy CG re) GD (8) @ @ T6202, NORANT 49 TAHUN 4 TIDAK [a GG 3 Han . [b. Cetirzine 10mg 3 Han fe. Salbutamol 2 mq 9x1 tab 3 Hart [d. Methylprednisolf 2x1 tab 3 Har T2022 ISYAKIL SAHRANI| 4 TAHUN a TIDAK Ja. Paracetamol sin] 3x1 eth, 3 Hari 10 [b. Roverton sy 3x1 oth 3 Hark fe. Cetinzine sy | 2x 1cth ‘3 Hart e202 WARDIANA 38 TAHUN 3 TIDAK _|a.. Ambroxol Satta [3 Ha " [b. Cetinizine 2x1 tab ‘3 Hart fe. Vitamin C 3x1 tab 3 Har Toz0z2 RONIFASLAH | 41 TAHUN 3 TIDAK [a. Ambroxol 3x1 tab 3 Hark 2 b. Ctm ‘3x1 tab 3 Har Jc. Methylprednisold 3x11 tab Shari TAO WARSELA STEVAN 12 TAHUN 3 TIDAK Ja. Ambroxol___| 9X1 tab 3 Hark 3 b. Cetizine 2x1 tab 3 Hari fe. Paracetamol 5) ___3x 1 tab apan pert Tez RUSLAN “44 TAHUN 3 TIDAK a. Ambroxol 30 mg] _3x 1 tab ‘3 Han “4 [b. Cetirzine 10 xt tab 3 Hari [c. Methylpredni 3x1 tab 3 Hark TSO OBINP. PASARIB| 34 TAHUN 3 TIDAK _[a.GG 3x1 tab 3 Han 5 [b. Ambroxol 3x1 tab 3 Hank {cpersoetmmal S031 tb apan pertu | 11472022 HERMAN 38 TAHUN 3 TIDAK fa. Ambroxol 30 mq __3 x1 tab 3Han 16 b. Cetirizine xt tab, ‘3 Hart [c. Methylprednisold 3x 1 tab 3 Hart THS2022 ASEIMUBAROK| 24 TAHUN 3 TIDAK ‘3 Hari 17 TAT RO22 YUSNIAR ‘49 TAHUN 3 TIDAK 18 fe. Cim [3x1 tab 3HanPenanggung Jawab Laporan (Ong Dati Astut, AME NIP. 19860123 201903 2.001 Tol No. Nama Umur Jumilah Item Obat |Antbiotik Ya/Tidak] Nama Obat Dosis Lape noe [eescay @) G) @ 5 . 7 @ (9) 1/18/2022 MANGASI HSB 54 TAHUN 2 4 The |a. Ambroxol 30 ma 3x1 tab 3 Hari 19 Ib. Cetirizine 2X1 tab 3 Hari Ic. Vitamin C 50 3x1 tab 3 Har 1/19/2022 BUDIMAN 40 TAHUN 3 TIDAK ja. GG 3x1 tab 3 Han 20 ib. Ctm, 3x1 tab 3 Han ic. Vitamin ¢ 50 my 3x1 tab 3 Hari 1/21/2022 IAZILA RESTI RAI 11 TAHUN | 3 TIDAK la. GG 3x1 tab 3 Hari 21 1b. Cetirizine 10 mx 1x 1/2 tab 3 Har [c. Paracetamol 50q__3x 1/2 tab ‘Kapan peru 1/22/2022 NURANI 56 TAHUN 3 TIDAK ja. Ambroxol 30. 3x1 tab 3 Her 22 Ib. Methylprednisok 3x1 tab 3 Hari [c. Cetirizine 10 mg 2x 1 tab ‘3 Hart 1124/2022 ISMALINDA 17 TAHUN 3 TIDAK |A.Ctm 3x1 tab 3 Hari 23 lb. GG 3x1 tab 3 Hari [c. Methyiprednisol ‘3x1 tab 3 Hark 1/25/2022 NENI (42 TAHUN: 3 TIDAK la. Cetirizine 1x1 tab 3 Heri 24 |b. Methylprednisold 3x1 tab 3 Hari ic. GG 3x1 tab ShariSo FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE Puskesmas : Pujud Kabupaten : Rokan Hilir Propinsi = Riau ‘Umur (4) Jumiah Item Obat | Antibiotik Ya/Tidak | | Nama Obat Bulan : Januari Tahun : 2022 Lama Pemakaian (1) 77872022 VIRENRAH STAHUN THOeOa RITA RIAN 3 TAHUN 3 TIDAR 2 TASaOw SYAHIR AL-HASEI| 2 TAHUN a TIDAK 3 Trareoze s ie ALFARIZAL| 10 BULAN z TIDAK rar2022 ADRIAN RIZKIPRATA, 6 BULAN 4 TIDAK TASANAKIL | 2.2 TAHUN 3 TIDAK Ja, Domperidon siru Sx 1 th ila muntah 10 Hari Tiaeoz Penanegung ipaab Lpporan ( Sai Dahits Astuti, AME ‘NIP. 198601232019032001 b. Zink sirup xicth| LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS* BULAN JANUARI TAHUN 2022 Nama Puskesmas Pujud Kabupaten/Kota Rokan Hilir Provinsi Rieu % Penggunaan ‘% Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep Antibiotik pada ISPA | Antibiotik pada Diare (1) (2) ISPA dan Batuk-pilek | Diare Non-Spesifik Rata-rata (3) 4) 5) Penanggung Jewab Laporan Kepala UPT Askesmas Pujud Qn Coin, Daniig Astuti, AME de Samina ‘Matondang NIP. 198601232019032001 NIP. 1988 1503 2 005