SKRINING

FORMAT SKRINING Pertanyaan Ya Tidak

PELAYANANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya:
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN anak pernah mendapat Maka vaksinasi ditunda jika
A. RUANG TUNGGU perawatan di RS atau menderita sedang dalam kondisi akut
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas atau
kedaruratan medis seperti sesak
Nama belum terkendali
napas, kejang, tidak sadar,
NIK B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) perdarahan,
Tanggal lahir berdebar-debar,
SKRINING hipertensi, tremor hebat?
No. HP
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut Apakah anak sedang menderita
Alamat 6 Jika Ya:
1 Suhu Suhu > 37,5 0C gannguan imunitas (hiperimun, auto imun, Vaksinasi ditunda,
Vaksin yang diberikan
vaksinasi ditunda alergi berat dan defisiensi imun : gizi sampai diizinkan oleh
pada dosis 1 buruk, HIV berat, keganasan)?
sampai sasaran dokter yang merawat.
sembuh
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
pengobatan imunosupresan jangka Vaksinasi ditunda,
Dengan menggunakan manset anak ≥140/90mmHg pengukuran panjang (steroid lebih dari 2 minggu, sampai diizinkan oleh
tekanan darah diulang 5 sitostatika/pengobatan kemoterapi) dokter yang merawat
(lima) sampai 10 (sepuluh) 8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya:
menit kemudian alergi berat seperti sesak napas, Vaksinasi disarankan di
Rumah Sakit
Jika masih tinggi maka bengkak, urtikaria di seluruh
vaksinasi ditunda tubuh atau gejala syok
Dan dirujuk anafilaksis (tidak sadar)
Pertanyaan Ya Tidak sebetelah vaksinasi
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya: sebelumnya?
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu Vaksinasi ditunda
sebelumnya? 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya:
Hemofilia / Kelainan pembekuan Vaksinasi disarankan
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya: darah? di Rumah Sakit
Untuk derajat ringan
HASIL SKRINING : Paraf Petugas :
dan sedang vaksinasi
ditunda 1 bulan setelah LANJUT VAKSIN
sembuh, TUNDA
Untuk derajat berat, TIDAK DIBERIKAN
vaksinasi ditunda 3
bulan setelah sembuh.
HASIL VAKSINASI
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak,
dengan pasien COVID-19? vaksinasi ditunda 2 JENIS VAKSIN : Paraf Petugas :
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
minggu NO BATCH
HASIL OBSERVASI :
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya: TANGGAL : Paraf petugas:
demam atau batuk pilek atau Vaksinasi ditunda, VAKSINASI
TanpaDOSIS
Keluhan1/2 :
nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat JAM VAKSINASI :
diare? Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
4 Apakah Anda sedang mendapat