Tata cara penulisan Peraturan/Surat Keputusan yaitu :

1. Font menggunakan Bookman Old Style ukuran 12.

2. Ukuran kertas custom F4 (ukuran 8.5 x 13 inchi / 21 cm x 33 cm).
3. Pengaturan margin atas 2 cm, kanan 2.5 cm, kiri 3 cm, bawah 2.5
cm.
4. Space 1,5 lines kecuali untuk kop puskesmas 1 lines dan lampiran
disesuaikan dengan muatan isinya dapat menggunakan spasi 1,5
lines.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBANG
Jl. Raya Jepara – Keling Km. 22 Kembang Telp. (0291) 7730050
Kode Pos 59457 e-mail : puskesmaskembang22@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEMBANG

Nomor : XXX TAHUN 2022
TENTANG
LARANGAN MEROKOK BAGI PETUGAS,
PENGGUNA LAYANAN, DAN PENGUNJUNG
DI AREA PUSKESMAS KEMBANG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS KEMBANG,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis
Daerah (UPTD) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggara pelayanan
kesehatan tingkat pertama;
b. bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan
unsur kesejahteraan yang harus di wujudkan;
c. bahwa perilaku hidup bersih dan sehat ditatanan
pelayanan kesehatan adalah tidak merokok di dalam
ruangan dan area pelayanan kesehatan, sebagai
upaya untuk menciptakan lingkungan yang sehat;
d. bahwa sehungan dengan pernyataan pada huruf a
dan b tersebut di atas, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan dan pengunjung di area
Puskesmas Kembang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 Tentang

Perlindungan Anak;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Permenkes Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Upaya
Perbaikan Gizi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG LARANGAN

MEROKOK BAGI PETUGAS, PENGGUNA LAYANAN, DAN
PENGUNJUNG PUSKESMAS KEMBANG.

KESATU : Menetapkan larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan dan pengunjung di wilayah Kerja Puskesmas
Kembang .

KEDUA : Dengan terbitnya Surat Keputusan ini maka SK tentang

............................ Puskesmas Kembang Nomor XXX tahun
2019 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Jepara

Pada tanggal : 07 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KEMBANG,

FIGI BAYU JOKO SAPUTRO

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KEMBANG

NOMOR : 001 TAHUN 2022

TENTANG : TIM SISTEM INFORMASI
PUSKESMAS

Ditetapkan di: Jepara

Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS KEMBANG,
FIGI BAYU DJOKO SAPUTRO