Nurlaila Bidan Print

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Yulizar,S.Kep 1 Nama Nurlaila, Amd. Keb
2 NIP 19780707 200701 1 002 2 NIP 19720914 200701 2002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I (III/b)
4 Jabatan Kasie Keperawatan Rawat Inap 4 Jabatan Bidan Mahir
5 Unit Kerja RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli 5 Unit Kerja RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.4 400 Laporan 100 12 Bln -
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.350 350 Laporan 100 12 Bln -
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu
3 hamil dengan kolaborasi
0.002 0.700 350 Laporan 100 12 Bln -
4 Melakukan Pencegahan dan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.002 0.300 150 Laporan 100 12 Bln -
5 Melakukan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.002 0.200 100 Laporan 100 12 Bln -
Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnustrisi dengan
6 kolaborasi
0.002 0.800 400 Dokumen 100 12 Bln -
7 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 0.01 3.200 320 Laporan 100 12 Bln -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu

8 pada individu/ keluarga sesuai kebutuhan
0.003 0.9 300 Logbook 100 12 Bln -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003 1.050 350 Laporan 100 12 Bln -
10 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.002 0.286 143 Laporan 100 12 Bln -
11 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.002 0.740 370 Laporan 100 12 Bln -
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada
12 wanita dan anak-anak 0.004 1.600 400 Logbook 100 12 Bln -
13 Menjadi Anggota Profesi Bidan 0.750 0.75 1 Tahun 100 12 Bln -

JUMLAH 11.276
Sigli, 06 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Ns. Yulizar,S.Kep Nurlaila, Amd. Keb
NIP. 19780707 200701 1 002 NIP. 19720914 200701 2002
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Juni 2021
TARGET REALISASI PENGHITUN
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
400 12
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.4 Laporan 100 Bln - 0.23 230 Laporan 96 6 Bln - 267.67 89.22
240 6
350 12
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.350 Laporan 100 Bln - 0.155 155 Laporan 97 6 Bln - 269.75 89.92
160 6
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi atau penyakit pada ibu hamil dengan 350 12
3 0.700 Laporan 100 Bln - 0.320 160 Laporan 100 6 Bln - 276.00 92.00
kolaborasi 160 6
150 12
4 Melakukan Pencegahan dan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) 0.300 Laporan 100 Bln - 0.360 180 Laporan 100 6 Bln - 276.00 92.00
180 6
100 12
5 Melakukan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT/DT) 0.200 Laporan 100 Bln - 0.280 140 Laporan 78 6 Bln - 231.56 77.19
180 6
400 12
6 Melakukan penatalaksaan pada ibu hamil dengan malnustrisi dengan kolaborasi 0.800 Dokumen 100 Bln - 0.180 90 Dokumen 69 6 Bln - 214.46 71.49
130 6
320 12
7 Melakukan penanganan kasus kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi 3.200 Laporan 100 Bln - 0.600 60 Laporan 86 6 Bln - 247.43 82.48
70 6
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/ 300 12
8 0.9 Logbook 100 Bln - 0.54 180 Logbook 129 6 Bln - 333.14 111.05
keluarga sesuai kebutuhan 140 6
350 12
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 1.050 Laporan 100 Bln - 0.390 130 Laporan 93 6 Bln - 261.71 87.24
140 6
143 12
10 Melakukan deteksi dini benjolan pada payudara (SADANIS) 0.286 Laporan 100 Bln - 0.27 135 Laporan 96 6 Bln - 268.86 89.62
140 6
370 12
11 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.740 Laporan 100 Bln - 0.38 190 Laporan 95 6 Bln - 266.00 88.67
200 6
Melakukan asuhan kebidanan secara kolaboratif pada kasus kekerasan pada wanita dan 400 12
12 1.600 Logbook 100 Bln - 0.68 170 Logbook 85 6 Bln - 246.00 82.00
anak-anak 200 6
1 12
13 Menjadi Anggota Profesi Bidan 0.75 Tahun 100 Bln - 0.75 1 Tahun 100 6 Bln - 276.00 92.00
1 6
5.135
88.07
Nilai Capaian SKP (Baik)
Sigli, 30 Juni 2021
Pejabat Penilai,
Ns. Yulizar,S.Kep
NIP. 19780707 200701 1 002
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.07 x 60% 52.84
1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)
2. Integritas 89 (Baik)
3. Komitmen 88 (Baik)
4. Disiplin 88 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 443
8. Nilai rata – rata 88.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 88.60 x 40% 35.44
88.28
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
SUMBER DAYA MANUSIA (BKPSDM) BULAN : JANUARI s/d JUNI 2021
1.
YANG DINILAI
a. N a m a Nurlaila, Amd. Keb
b. N I P 19720914 200701 2002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I (III/b)
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Mahir
e. Unit Organisasi RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

Ns. Yulizar,S.Kep
NIP. 19780707 200701 1 002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a Ns. Yulizar,S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19780707 200701 1 002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c
d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Keperawatan Rawat Inap

Nurlaila, Amd. Keb
NIP. 19720914 200701 2002
e. Unit Organisasi RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Mahdani, S.Kep.,M.Kes
b. N I P 19730721 199903 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

Mahdani, S.Kep.,M.Kes
NIP. 19730721 199903 1 004
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Ns. Yulizar,S.Kep NAMA Nurlaila, Amd. Keb
NIP 19780707 200701 1 002 NIP 19720914 200701 2002
PANGKAT/GOL Penata, III c PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I (III/b)
JABATAN Kasie Keperawatan Rawat Inap JABATAN Bidan Mahir
UNIT KERJA RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli UNIT KERJA RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
TANGGAL 30 JUNI 2021

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.07 (Baik)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 88.20 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)
2. Integritas 89.00 (Baik)
3. Komitmen 86.00 (Baik)
4. Disiplin 88.00 (Baik)
5. Kerjasama 87.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - (Buruk)
NILAI PRESTASI 88.12
Sigli, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja
Nurlaila, Amd. Keb Ns. Yulizar,S.Kep

NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
88.12
HOME
INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI Periode Penilaian :

01 JULI 2021 s.d. 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nurlaila, Amd. Keb Nama Ns. Yulizar,S.Kep
NIP 19720914 200701 2002 NIP 19780707 200701 1 002
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat/Gol Ruang Penata, III c
Jabatan Bidan Mahir Jabatan Kasie Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli Unit Kerja RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
YANG DI INTERVENSI Max / Single
Min Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu 200 240 Laporan
Menyusun rencana keperawatan rawat Pasien mendapatkan pengkajian Pesentase tercapainya jumlah pengkajian keperawatan lanjutan
1.1 Kualitas 90 100 %
jalan dan khusus keperawatan sesuai SOP pada individu
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 Bulan
Kuantitas Jumlah Data Perumusan Diagnosis Keperawatan Pada Individu 210 240 Laporan
Pasien mendapatkan tindakan
1.2 - Kualitas Persentase tercapainya data perumusan diagnosis keperawatan 90 100 %
keperawatan sesuai dengan SOP
Kuantitas Jumlah Intervensi Keperawatan yang dilakukan pada pasien 160 180 Logbook
1.3 - Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis Persentase tercapainya jumlah intervensi keperawatan yang
keperawatan bagi pasien Kualitas 90 100 %
dilakukan
Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88 Logbook
1.4 Terlaksanakannya pengkajian dan Penugasan/ Direktif pimpinan sesuai target Kualitas Persentase penyelesaian penugasan / direktif pimpinan 90 100 %
diagnosis keperawatan bagi pasien waktu yang ditentukan
Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan sesuai target
Waktu waktu yang ditetapkan 1 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
- - - - - - - -
Sigli, 01 Juli 2021

NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
REVIU SASARAN KINERJA PEGAWAI

NIP 19720914 200701 2002 NIP 19780707 200701 1 002
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN REVIU OLEH
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min PENGELOLA KINERJA
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu 200 240
1.1
Menyusun rencana keperawatan Pasien mendapatkan pengkajian Pesentase tercapainya jumlah pengkajian keperawatan lanjutan pada Direct Cascading/
Kualitas 90 100
rawat jalan dan khusus keperawatan sesuai SOP individu Non-Direct Cascading
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6
Kuantitas Jumlah Data Perumusan Diagnosis Keperawatan Pada Individu 210 240
1.2 -
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan Direct Cascading/
sesuai dengan SOP Kualitas Persentase tercapainya data perumusan diagnosis keperawatan 90 100 Non-Direct Cascading
Kuantitas Jumlah Intervensi Keperawatan yang dilakukan pada pasien 160 180
1.3 -
Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis
Kualitas Persentase tercapainya jumlah intervensi keperawatan yang dilakukan 90 100
Direct Cascading/
keperawatan bagi pasien Non-Direct Cascading
Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88
1.4
Terlaksanakannya pengkajian dan Penugasan/ Direktif pimpinan sesuai target Kualitas Persentase penyelesaian penugasan / direktif pimpinan 90 100 Direct Cascading/
diagnosis keperawatan bagi pasien waktu yang ditentukan Non-Direct Cascading
Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan sesuai target

Waktu 1 6
waktu yang ditetapkan
B. KINERJA TAMBAHAN
- - - - - - -
Sigli, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja
Ns. Yulizar,S.Kep
NIP. 19780707 200701 1 002
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NIP 19720914 200701 2002 NIP 19780707 200701 1 002
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada Individu 200 240
Menyusun rencana keperawatan Pasien mendapatkan pengkajian

1.1 Kualitas Pesentase tercapainya jumlah pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 90 100
rawat jalan dan khusus keperawatan sesuai SOP
Kuantitas Jumlah Data Perumusan Diagnosis Keperawatan Pada Individu 210 240
Pasien mendapatkan tindakan Kualitas Persentase tercapainya data perumusan diagnosis keperawatan 90 100
1.2 -
keperawatan sesuai dengan SOP
Kuantitas Jumlah Intervensi Keperawatan yang dilakukan pada pasien 160 180
1.3 - Terlaksanakannya pengkajian dan

diagnosis keperawatan bagi pasien Kualitas Persentase tercapainya jumlah intervensi keperawatan yang dilakukan 90 100
Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88
Terlaksanakannya pengkajian dan

Penugasan/ Direktif pimpinan sesuai Kualitas Persentase penyelesaian penugasan / direktif pimpinan 90 100
1.4 diagnosis keperawatan bagi
target waktu yang ditentukan
pasien
Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan sesuai target waktu yang
Waktu ditetapkan 1 6
B. KINERJA TAMBAHAN
- - - - - - -
Sigli, 01 Juli 2021

NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
PENILAIAN SKP
RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Nama : Nurlaila, Amd. Keb Nama : Ns. Yulizar,S.Kep
NIP : 19720914 200701 2002 NIP : 19780707 200701 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b) Pangkat/Gol Ruang : Penata, III c
Jabatan : Bidan Mahir Jabatan : Kasie Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli Unit Kerja : RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
Metode
KONDISI
KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI (NORMAL / CAPAIAN IKI
MIN KHUSUS) CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Single Rate
(KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA
KUANTITAS Jumlah Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada

200 240 225 NORMAL 100% Baik
Individu
Pasien mendapatkan
1.1 Menyusun rencana keperawatan rawat pengkajian keperawatan sesuai KUALITAS Pesentase tercapainya jumlah pengkajian
90 100 86 NORMAL 96% Cukup Baik 100 Non Direct 100.0
jalan dan khusus keperawatan lanjutan pada individu
SOP
WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 6 NORMAL 100% Baik
KUANTITAS Jumlah Data Perumusan Diagnosis Keperawatan

210 240 215 NORMAL 100.0% Baik
Pada Individu
Pasien mendapatkan tindakan
1.2 - keperawatan sesuai dengan KUALITAS Persentase tercapainya data perumusan diagnosis Baik 100 Non Direct
90 100 90 NORMAL 100% Baik 100.0
SOP keperawatan
KUANTITAS Jumlah Intervensi Keperawatan yang dilakukan

160 180 175 NORMAL 100.0% Baik
pada pasien
Terlaksanakannya pengkajian
1.3 - dan diagnosis keperawatan KUALITAS Persentase tercapainya jumlah intervensi Baik 100 Non Direct
90 100 90 NORMAL 100% Baik 100.0
bagi pasien keperawatan yang dilakukan
KUANTITAS Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang

60 88 70 NORMAL 100.0% Baik
dilaksanakan
Penugasan/ Direktif pimpinan Persentase penyelesaian penugasan / direktif

1.4 Terlaksanakannya pengkajian dan sesuai target waktu yang KUALITAS
pimpinan
90 100 90 NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct 100.0
diagnosis keperawatan bagi pasien
ditentukan
WAKTU Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan

1 6 5 NORMAL 100% Baik
sesuai target waktu yang ditetapkan
Nilai Kinerja Utama 100.0

Nilai Kinerja Tambahan -
Nilai SKP 100.0
Sigli, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai Kinerja
Ns. Yulizar,S.Kep
NIP. 19780707 200701 1 002
HOME
diisi sesuai nilai
atasan (sangat
tidak perlu memasukkan data karena sudah ada
baik /baik/cukup
rumusnya
isinya harus sama dengan rencana kinerja atasan /kurang /sangat
langsung yang ada di lembar RENCANA SKP kurang) TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasan
sangat baik 120 20
Pasien mendapatkan pengkajian

1.1 Menyusun rencana keperawatan rawat jalan dan khusus baik 100.0 20.0 20.0 Baik 100 20
keperawatan sesuai SOP
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Pasien mendapatkan tindakan keperawatan

1.2 Menyusun rencana keperawatan rawat jalan dan khusus baik 100.0 20.0 20.0 Sangat Kurang 25 1
sesuai dengan SOP
Kurang 60 5
Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis

1.3 Menyusun rencana keperawatan rawat jalan dan khusus baik 100.0 20.0 20.0 Sangat Kurang 25 1
keperawatan bagi pasien
Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis Penugasan/ Direktif pimpinan sesuai target

1.4 baik 100.0 20.0 20.0
keperawatan bagi pasien waktu yang ditentukan
ASPEK PERILAKU KERJA : 1. ORIENTASI PELAYANAN
DEFINISI Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain meliputi :
masyarakat, atasan, rekan kerja, unit kerja terkait, dan/atau instansi lain
TERPENUHI LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA
þý DIPEROLEH
1. Memahami dan memberikan pelayanan yang baik
Tidak diujikan
sesuai standar
2. Memberikan pelayanan sesuai standar dan
Tidak diujikan
menunjukkan komitmen dalam pelayanan
3. Memberikan pelayanan diatas standar untuk
memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai ü
arahan atasan
Ketika Memberikan
Pelayanan Kepada 4. Memberikan pelayanan diatas standar dan
a. ü 4
Pihak-pihak yang membangun nilai tambah dalam pelayanan
dilayani
5. Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
Tidak diujikan
pelayanan dan percepatan penanganan masalah
6. Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-
Tidak diujikan
pihak yang dilayani
7. Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka
panjang untuk memastikan kebutuhan dan kepuasan Tidak diujikan
pihak-pihak yang dilayani
Tidak diujikan
sesuai standar
Tidak diujikan

arahan atasan
Ketika membangun
hubungan dengan 4. Memberikan pelayanan diatas standar dan
b. ü 4
pihak pihak yang membangun nilai tambah dalam pelayanan
dilayani
Tidak diujikan
Tidak diujikan
pihak yang dilayani


Tidak diujikan
sesuai standar
Tidak diujikan
Ketika diharapkan memastikan keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai ü
memberikan nilai- arahan atasan
nilai tumbuh atas
c. layanan yang 4. Memberikan pelayanan diatas standar dan 5
membangun nilai tambah dalam pelayanan x
diberikan kepada
pihak-pihak yang 5. Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam
dilayani Tidak diujikan
Tidak diujikan
pihak yang dilayani
Tidak diujikan
sesuai standar
Tidak diujikan
Ketika beradaptasi
dengan
d. 4
arahan atasan
Ketika beradaptasi
dengan 4. Memberikan pelayanan diatas standar dan
d. x 4
menggunakan membangun nilai tambah dalam pelayanan
teknologi digital
Tidak diujikan
Tidak diujikan
pihak yang dilayani
Tidak diujikan
sesuai standar
Tidak diujikan
arahan atasan
Ketika diharapkan 4. Memberikan pelayanan diatas standar dan
e. dengan benturan membangun nilai tambah dalam pelayanan x 4
kepentingan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
pihak yang dilayani
ASPEK PERILAKU KERJA : 2. KOMITMEN
DEFINISI Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi
dengan menguatamakan kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan
þý DIPEROLEH
1. Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut
Tidak diujikan
komitmen organisasi.
2. Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan
aturan nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan Tidak diujikan
atasan
3. Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten

serta meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi. ü
Ketika menjalankan
tugas serta
a. 4
kewajibannya sebagai 4. Mendukung tujuan serta menjaga citra ü
anggota organisasi organisasi secara konsisten.
5. Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara
Tidak diujikan
konsisten
6. Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih
Tidak diujikan
besar daripada kepentingan pribadi
7. Mengambil keputusan atau tindakan yang
membutuhkan pengorbanan yang besar (menjadi model Tidak diujikan
perilaku positif yang terintegrasi)
Tidak diujikan
atasan

Ketika harus menjaga

b. 4. Mendukung tujuan serta menjaga citra 4
citra organisasi x
organisasi secara konsisten.
Tidak diujikan
konsisten
Tidak diujikan

Tidak diujikan
atasan

Ketika menghadapi
c. 4
keadaan dilematis 4. Mendukung tujuan serta menjaga citra ü
organisasi secara konsisten.
Tidak diujikan
konsisten
Tidak diujikan

Tidak diujikan

atasan

Ketika diharapkan
d. memupuk jiwa 4
nasionalisme 4. Mendukung tujuan serta menjaga citra
organisasi secara konsisten. x

Tidak diujikan
konsisten
Tidak diujikan

Tidak diujikan

atasan

Ketika dihadapkan
dengan masalah
e. 4
korupsi/kolusi/nepoti 4. Mendukung tujuan serta menjaga citra ü
sme (KKN) organisasi secara konsisten.
dengan masalah
e. 4
korupsi/kolusi/nepoti
sme (KKN)
Tidak diujikan
konsisten
Tidak diujikan
ASPEK PERILAKU KERJA : 3. INISIATIF KERJA
Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan kerja, kemauan untuk
DEFINISI membantu rekan kerja yang membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kemauan
untuk bekerja menjadi lebih baik setiap hari, serta penuh semangat dan antusiasme, aspek inisiatif kerja juga
termasuk inovasi yang dilakukan oleh pegawai
þý DIPEROLEH
1. Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespons

tugas atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar Tidak diujikan
yang diharapkan oleh organisasi.
2. Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan

dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas Tidak diujikan
dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi
pihak berwenang/atasan.
3. Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk

mencoba hal baru dan membangun jejaring. Mampu
bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam ü
menangani permasalahan rutin.
Ketika menjalankan
a. tugas yang terkait 4. Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap 4
pekerjaannya pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan ü
kemampuan orang lain.
5. Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah

antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun Tidak diujikan
perbaikan berkelanjutan, dan menghargai orang lain.
6. Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk

meningkatkan kinerja, dan memberikan dukungan Tidak diujikan
terhadap orang lain.
7. Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi

jangka panjang, mempertimbangkan kesuksesan anggota Tidak diujikan
organisasi, serta membuat terobosan baru.


Ketika kondisi/situasi
b. 3
penyelesaian
4. Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan x






Ketika menjadi
c. bagian anggota 4
tim/kelompok kerja
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan ü





Ketika menghadapi
d. 4
masa-masa sulit
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan x






Ketika dituntut
e. 4
bekerja lebih baik
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan ü



ASPEK PERILAKU KERJA : 4. KERJASAMA
Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya
DEFINISI serta instansi lain dalam menyelesaikan suatu tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya
guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya
þý DIPEROLEH
1. Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap
Tidak diujikan
positif dalam hubungna kerjasama.
2. Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap
Tidak diujikan
profesional sesuai standar prosedur
3. Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan
harapan positif terhadap tim/kelompok kecil. ü
Ketika menghadapi
masalah dengan 4. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai ü
1 pegawai lain/ orang anggota kelompoknya 4
yang tidak disukai
ditempat kerja 5. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota Tidak diujikan
tim yang lebih besar dan beragam.
6. Membangun semangat kelompok besar dan nilai
Tidak diujikan
tambah dalam pelaksanaan tugas.
7. Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang
Tidak diujikan
positif dalam organisasi.
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Ketika mendapatkan 4. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai
pembagian tugas anggota kelompoknya ü
2 4
yang tidak
menyenangkan 5. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Ketika menghadapi
pimpinan yang tidak 4. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai ü
3 memerdulikan anggota kelompoknya 4
kontribusi anggota
tim 5. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Ketika bekerja di
4 4
dalam kelompok / tim
4. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai
Ketika bekerja di anggota kelompoknya x
4 4
5. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
Ketika dituntut untuk 4. Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai ü

5 mengembangkan anggota kelompoknya 4
jaringan kerjasama
5. Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan
Tidak diujikan
Tidak diujikan
ASPEKuntuk
Kemampuan dan kemauan pegawai PERILAKU KERJA :dan
memotivasi 5. KEPEMIMPINAN
mempengaruhi bawahan atau orang lain yang berkaitan
DEFINISI dengan bidang tugasnya demi tercapainya tujuan organisasi.
þý DIPEROLEH
1. Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian,
memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas Tidak diujikan
resiko.
2. Menunjukkan perlaku positif, memberikan bimbingan

Tidak diujikan
dan motivasi serta keberanian mengambil risiko personal.
3. Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi,

Ketika menghadapi dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan ü
masalah dengan keberanian dalam mengambil risiko.
a. pegawai lain/ orang 4
yang tidak disukai
ditempat kerja 4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko. x
5. Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil

dan profesional dalam segala situasi, serta bersedia Tidak diujikan
untuk mengambil resiko.
6. Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi
Tidak diujikan
katalisator.
7. Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi. Tidak diujikan

resiko.
Tidak diujikan
dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan ü
Ketika mendapatkan keberanian dalam mengambil risiko.
pembagian tugas 4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta x
b. menunjukkan tekad untuk mengambil risiko. 4
yang tidak
menyenangkan
Ketika mendapatkan
pembagian tugas
b. 4
yang tidak
menyenangkan
Tidak diujikan
katalisator.

resiko.

Tidak diujikan

Ketika menghadapi dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan ü
pimpinan yang tidak keberanian dalam mengambil risiko.
c. memerdulikan 3
kontribusi anggota
tim 4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko. ü

Tidak diujikan
katalisator.

resiko.

Tidak diujikan

keberanian dalam mengambil risiko.
Ketika bekerja di
d. 4
4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

Tidak diujikan
katalisator.

resiko.

Tidak diujikan

Ketika dituntut untuk keberanian dalam mengambil risiko.
e. mengembangkan 4
jaringan kerjasama
4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
menunjukkan tekad untuk mengambil risiko. ü

Tidak diujikan
katalisator.

resiko.

Tidak diujikan
Ketika dihadapkan 3. Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi,

dengan situasi yang dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan ü
tidak pasti (terdapat keberanian dalam mengambil risiko.
f. kemungkinan 4
mendatangkan hasil
yang 4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
negatif)
Tidak diujikan
katalisator.

resiko.

Tidak diujikan

Ketika terjadi dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan ü
perubahan keberanian dalam mengambil risiko.
g. perubahan yang 4
spesifik dalam
organisasi. 4. Memberikan dukungan terhadap orang lain serta

Tidak diujikan
katalisator.
SIGLI, 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA,
Ns. Yulizar,S.Kep
NIP. 197505272009031003
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Ns. Yulizar,S.Kep NAMA Nurlaila, Amd. Keb
NIP 19780707 200701 1 002 NIP 19720914 200701 2002
PANGKAT/GOL Penata, III c PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I (III/b)
JABATAN Kasie Keperawatan Rawat Inap JABATAN Bidan Mahir
UNIT KERJA RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli UNIT KERJA RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
TANGGAL
PENILAIAN 31 DESEMBER 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.20 (Cukup)
1. Orientasi Pelayanan 112.80 (Sangat Baik)
2. Komitmen 109.00 (Baik)
3. Inisiatif Kerja 105.20 (Baik)
4. Kerjasama 109.00 (Baik)
5. Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 96.16

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 96.16
Sigli, 31 Desember 2021


NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
HOME NO. Level
105.2 1 JPT Pratama
2 Administrator
3 Pengawas
4 Pelaksana
Fungsional
6 Ahli Utama
7 Ahli Madya
8 Ahli Muda
INPUT NILAI SKP 9 Ahli Pertama
Fungsional Keterampilan
INPUT NILAI 10 Terampil Penyelia
PERILAKU DARI
TABEL DI 11 Terampil Mahir / Pelaksana Lanjutan
SAMPING
12 Terampil Pelaksana
13 Terampil Pemula
ISI TABEL INI SESUAI LEVEL JABATAN ANDA DAN NILAI RANGE-NYA
INPUT NILAI IDE
BARU (BILA ADA) LEVEL JABATAN
Terampil Penyelia
TABEL INI JANGAN DIGANGGU

NO. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1 ORIENTASI PELAYANAN
2 KOMITMEN
3 INISIATIF KERJA
4 KERJASAMA
5 KEPEMIMPINAN
RANGE PERILAKU
5-6
4-5
3-4
1-2
5-6
4-5
3-4
2-3
3-4
2-3
1-2
1-2
ATAN ANDA DAN NILAI RANGE-NYA (SESUAI TABEL DI ATAS)

Level yang disyaratkan
a 3
b 4
LEVEL YANG DIPEROLEH NILAI PERILAKU

4.20 112.80
4.00 109.00
3.80 105.20
4.00 109.00
3.86 106.29
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Nurlaila, Amd. Keb
NIP : 19720914 200701 2002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I (III/b)
JABATAN : Bidan Mahir
UNIT KERJA : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns. Yulizar,S.Kep
NIP : 19780707 200701 1 002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata, III c
JABATAN : Kasie Keperawatan Rawat Inap
UNIT KERJA : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Mahdani, S.Kep.,M.Kes
NIP : 19730721 199903 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina IV/a
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 87.20
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 96.16
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 96.16
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG

DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN
6. REKOMENDASI
7. KEBERATAN
8. PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. Sigli, 31 Desember 2021 11. Sigli, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilaian Kinerja,

NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
12. Sigli, 03 Januari 2021

Atasan Pejabat Penilaian Kinerja,
Mahdani, S.Kep.,M.Kes
NIP. 19730721 199903 1 004
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NAMA Nurlaila, Amd. Keb NAMA Ns. Yulizar,S.Kep
NIP 19720914 200701 2002 NIP 19780707 200701 1 002
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I (III/b) PANGKAT/GOL Penata, III c
JABATAN Bidan Mahir JABATAN Kasie Keperawatan Rawat Inap
UNIT KERJA RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli UNIT KERJA RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
TANGGAL
INTEGRASI 04 JANUARI 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 106.45
JULI - DESEMBER 96.16
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 101.30
PREDIKAT (Baik)
Sigli, 04 Januari 2022


NIP. 19720914 200701 2002 NIP. 19780707 200701 1 002
88.12
101.30

Nurlaila Bidan Print

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nurlaila Bidan Print

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu

13 Menjadi Anggota Profesi Bidan 0.750 0.75 1 Tahun 100 12 Bln -

Sigli, 06 Januari 2021

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 87 (Baik)

8. Nilai rata – rata 88.60 (Baik)

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

a. N a m a Nurlaila, Amd. Keb

b. N I P 19720914 200701 2002

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Mahir

e. Unit Organisasi RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

a. N a m a Ns. Yulizar,S.Kep

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Keperawatan Rawat Inap

b. N I P 19730721 199903 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

e. Unit Organisasi RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

JABATAN Kasie Keperawatan Rawat Inap JABATAN Bidan Mahir

TANGGAL 30 JUNI 2021

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 88.07 (Baik)

Sigli, 30 Juni 2021

Nurlaila, Amd. Keb Ns. Yulizar,S.Kep

INPUT NILAI SKP

RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI Periode Penilaian :

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 Bulan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 Bulan

Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88 Logbook

Sigli, 01 Juli 2021

RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI Periode Penilaian :

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6

Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88

Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan sesuai target

Sigli, 01 Juli 2021

RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI Periode Penilaian :

Menyusun rencana keperawatan Pasien mendapatkan pengkajian

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6

1.3 - Terlaksanakannya pengkajian dan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6

Kuantitas Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang dilaksanakan 60 88

Terlaksanakannya pengkajian dan

Sigli, 01 Juli 2021

KUANTITAS Jumlah Pengkajian Keperawatan Lanjutan Pada

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah Data Perumusan Diagnosis Keperawatan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah Intervensi Keperawatan yang dilakukan

WAKTU Ketepatan waktu pelaksanaan 4 6 6 NORMAL 100% Baik

KUANTITAS Jumlah penugasan/ Direktif Pimpinan yang

Penugasan/ Direktif pimpinan Persentase penyelesaian penugasan / direktif

WAKTU Waktu penyelesaian penungasan / direktif pimpinan

Nilai Kinerja Utama 100.0

sangat baik 120 20

Pasien mendapatkan pengkajian

Pasien mendapatkan tindakan keperawatan

Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis

Terlaksanakannya pengkajian dan diagnosis Penugasan/ Direktif pimpinan sesuai target

3. Memberikan pelayanan diatas standar untuk