RUKUN TETANGGA .....

RUKUN WARGA ....

KELURAHAN ........................... KECAMATAN ................
KOTA / KABUPATEN .........................................................
PROVINSI ................................

SURAT KETERANGAN

NOMOR : .......................

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Nomor KTP : .......................................................................................................
Alamat Usaha : .......................................................................................................
Maksud dan Tujuan : MENERANGKAN BAHWA NAMA TERSEBUT DIATAS
ADALAH BENAR WARGA KAMI DAN MEMILIKI USAHA
MIKRO DI BIDANG ...................................................................
UNTUK PENGAJUAN PINJAMAN KE PEGADAIAN
No. Telp : .......................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
yang berkepentingan untuk menjadi maklum

..............., tgl ......................

Ketua RW ...... Ketua RT ......

(................................) (.............................)