Format Surat Lamaran

Kepada Yth. :
Ketua Tim Seleksi Penerimaan
Honorer Tenaga Medis
Lembaga Pemasyarakatan
Kelas I Madiun
di –
Madiun

Bersadarkan pengumuman seleksi penerimaan Honorer Tenaga Medis pada Lembaga

Pemasyarakatan Kelas I Madiun, Nomor : W15.PAS.PAS3-KP.02.01-730 Tahun 2022, tanggal 23
November 2022, dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Pendidikan : .............................................................................
Email : .............................................................................
Nomor Whatsapp : .............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi penerimaan Honorer Tenaga
Medis pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas I Madiun dengan pilihan formasi :
Nama Formasi : .............................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas sesuai persyaratan
yang terdapat dalam pengumuman, sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP (1 lembar);
2. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar);
3. Pas Foto ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah (2 lembar);
4. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir);
5. Fotokopi Ijazah yang telah di legalisir (1 lembar);
6. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah di legalisir (1 lembar);
7. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah di legalisir (1 lembar);
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10. Surat Pernyataan yang ditandatangani dan bermaterai Rp.10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
sesuai format terlampir;
11. Fotokopi SIM A;
12. Sertifikat atau dokumen penunjang lainnya jika ada.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

(foto)
Materai
4x6
Rp.10.000,-

.........................................