PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMARINDA ULU

KELURAHAN AIR PUTIH
Jl. Pangeran Suryanata Nomor 04 Telepon (0541) 734709 Samarinda 75124

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor : 145.2 /0211/ 400.06.022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. FIRMANSYAH, SE
Jabatan : SEKRETARIS

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. NOVA FACHLEVIE, SE

Tempat/Tanggal lahir : SAMARINDA, 21 APRIL1979

JenisKelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 6472032104790010
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat sesuai KTP : JL. H SUWANDI II NO 24 RT.025 KEL.GUNUNG
KELUA KEC.SAMARINDA ULU KOTA. SAMARINDA
PROV. KAL-TIM

Berdasarkan pengantar dari Ketua RT.054 Nomor: 041/ RT.054/ AP-VI/ 2022 tanggal 25
JUNI 2022 dan keterangan yang bersangkutan di atas, memang benar pada saat ini berdomisili
di KOMPLEK MEDITERANIA SP/C/BI/II RT.054/RW. 00 Kelurahan Air Putih
Kecamatan Samarinda Ulu.
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Samarinda, 29 JUNI 2022

AN. LURAH AIR PUTIH

SEKRETARIS

H. FIRMANSYAH,SE
NIP. 19660419 198603 1 003