INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

1. Identifikasi Pasien (SKP 1)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Audit pemasangan gelang pasien pada pelayanan rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome X Proses &
outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dalam prosedur identifikasi yang seragam,
pada pelayanan rawat inap rumah sakit
Definisi - Identifikasi pasien yang tertulis digelang identitas adalah
Operasional terdiri dari minimal berisi 2 (dua) identitas yaitu nama
dan nomor rekam medis
- Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan
menanyakan 2 identitas yaitu nama dan nomor rekam
medis pasien sebelum tindakan dilakukan seperti
sebelum memberikan obat, sebelum mengambil sampel
darah, sebelum pemberian tranfusi darah atau produk
darah, sebelum mengambil specimen lain, serta
sebelum melakukan prosedur dan asuhan keperawatan,
kemudian mencocokkan dengan gelang pasien.
Alasan / implikasi / Dalam pelayanan dirumah sakit untuk menjaga keselamatan
rasional pasien harus sangat dibutuhkan ketelitian selama melakukan
pelayanan agar tidak terjadi kesalahan yang dapat berakibat
kerugian, kesalahan dan cedera pada pasien akibat dari
tertukarnya tindakan yang akan dilakukan pada masing-masing
pasien
Formula Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang identitas,
minimal berisi 2 identitas yaitu nama dan nomor rekam medis /
jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yan sama
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas, minimal
berisi 2 identitas yaitu nama dan nomor rekam medis
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Target 100 %

72
Sampling Seluruh sempel pasien rawat inap memakai gelang identitas
Kriteria inklusi Total seluruh pasien rawat inap memakai gelang identitas
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Dilaksanakan oleh Unit keselamatan pasien
Analisa dan Survey dan analisa sederhana dilaksanakan oleh unit
laporan keselamatan pasien sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada unit
keselamatan pasien dan direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh
komite PMKP
Area Seluruh instalasi rawat inap
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap 3 bulan
PIC Kepala ruang rawat inap
Format pencatatan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

73
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………….TAHUN……....
RUANG PERAWATAN…………………………
AUDIT PEMASANGAN GELANG PASIEN PADA PELAYANAN RAWAT INAP (SKP 1)
VARIABEL
N Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas, minimal berisi 2 identitas yaitu nama
dan nomor rekam medis
D Jumlah seluruh pasien rawat inap

WARNA GELANG YANG INFORMASI PADA GELANG

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO. RM DIPAKAI SESUAI DENGAN IDENTITAS TERDAPAT KET
PASIEN MINIMAL 2 IDENTITAS
YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
VERIFIKASI

KA INSTALASI KA RUANGAN PIC

( ) ( ) ( )

74
75
2. Komunikasi Efektif (SKP 2)

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Persentase pelaksanaan Read back ditandatangani oleh
pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome X Proses &
outcome
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambar upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dengan prosedur Read Back dalam instruksi verbal atau
via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1x24 jam
Definisi Operasional Prosedur Read Back adalah kegiatan untuk memastikam setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi. Melalui kegiatan membacakan kembali instruksi, dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan
dibacakan ulang dan atau dengan ejaan huruf alphabet
instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan read back pada catatan instruksi
dan pemberi instruksi harus segera menandatangani instruksi
tersebut paling lambatdalam 1x24 jam
Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan
instruksi melalui telepon
Alasan / implikasi / Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan
rasional dalam pelayanan dirumah sakit. Kegiatan ini memiliki resiko
tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima.
Sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur
read back adalah kegiatanuntuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai dengan
instruksi.
Formula Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam /
jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi
verbal yang terdokumentasi X 100%= %
Numerator Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
Denominator Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi
verbal yang terdokumentasi
Target 100 %

76
Sampling Total Seluruh prosedur Read back dalam proses instruksi
verbal
Kriteria inklusi Seluruh prosedur Read back dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Survey dilaksanakan oleh Unit PMKP
Analisa dan laporan Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervise prosedur read back dalam proses
instruksi verbal oleh kepala unit/ instalasi/ ruangan
Area Seluruh instalasi pelayan pasien
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap 3 bulan
PIC Kepala ruang rawat inap
Format pencatatan
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat inap

77
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………….TAHUN……....
RUANG PERAWATAN…………………………
PERSENTASE PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI OLEH PEMBERI
INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM (SKP 2)
VARIABEL
N Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani
oleh pemberi instruksi dalam waktu 1x24 jam
D Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang
terdokumentasi

Read back DPJP KETERANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO REKAM MEDIS ditandatangani

YA TIDAK

1.

2.

3.

4.

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )
78
 3. Keamanan Obat-obat yang Perlu Diwaspadai/ High Alert (SKP 3)

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
untuk labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event) termasuk obat-obat yang tampak mirip ( nama obat,
rupa dan ucapan mirip/norum, atau Look-Alike Sound-Alike/ LASA),
termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi.
Label harus diisi dan pada bagian obat yang tidak menutupi identitas
obat.
ALASAN/ IMPLIKASI Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
RASIONAL tidak dilakukan manajemen yang benar. Pemberian label adalah
langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan (pcs)
X
100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
(pcs)
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama
TARGET 100 %

79
SAMPLING Semua pasien
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA EKSKLUSI Tidak ada
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervise label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk
setiap obat high alert yang disorder
ANALISA &LAPORAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan oleh kepala ruangan rawat inap
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala ruangan Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap

80
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….
KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI (SKP 3)
VARIABEL

N Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan

D Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

JUMLAH OBAT NAMA OBAT HIGH ALERT

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG
NO TGL RUANGAN HIGH ALERT YANG YANG TIDAK DIBERIKAN KET
DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR
DIPANTAU LABEL (KNC)

1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
VERIFIKASI :

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

81
82
 4. Tepat lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi (SKP 4)

JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses X Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI OPERASIONAL Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk
penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur
site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut :

ALASAN/ IMPLIKASI Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
RASIONAL 1. Meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam satu bulan (orang)

X 100%
Jumlah seluruh pasien yang akan di lakukan tindakan operasi
dalam bulan yang sama (orang)
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam
bulan yang sama

83
TARGET 100 %
SAMPLING Semua pasien yang dilakukan operasi
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi
kanan dan kiri
KRITERIA EKSKLUSI Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari diruang rawat inap
pasien bedah pada form pencatatan
ANALISA & LAPORAN Setiap bulan, oleh kepala ruangan rawat inap
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Ruangan Rawat Inap
FORMAT PENCATATAN
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap

84
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….
KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
(SKP 3)

VARIABEL
N Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
D Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama
SITE MARKING DILAKSANAKAN OLEH
SITE
TEPAT DAN DOKTER OPERATOR NAMA DPJP KETERAN
NO. TINDAKAN MARKING
NO TGL NAMA PASIEN BENAR DENGAN WAWANCARA GAN
RM OPERASI
YA TIDA YA TIDAK YA TIDAK
K

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

85
86
 5. Pengurangan Resiko Infeksi yang Terkait Pelayanan Kesehatan (SKP 5)
JUDUL INDIKATOR Audit Kepatuhan cuci tangan petugas ICU dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses Outcome X
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien dan petugas.
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan enam langkah dan
lima momen, lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ IMPLIKASI Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
RASIONAL mencegah infeksi nasokomial. Tangan adalah` instrument` yang
digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot
rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yangmelakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam satu
periode survey (kali)
X 100%
Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang
sama (kali)
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas ICU yang melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam
suatu periode survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugs yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama
TARGET 100 %
SAMPLING Semua Petugas ICU
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -

87
PENCATATAN Hanya bias survelans (observasi langsung) dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
ANALISA & LAPORAN Komite PPI RS setiap bulan
AREA Unit ICU
PIC Ketua tim PPI dan Instalasi ICU
FORMAT PENCATATAN Ceklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen sesuai formatdari komite PPIRS
PENANGGUNG JAWAB Ketua Komite PPI dan Kepala ICU

88
 6. RISIKO PASIEN JATUH DARI CIDERA KARENA JATUH (SKP 6)
JUDUL INDIKATOR Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap dirumah sakit
TIPE INDIKATOR Struktur Proses X Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat dirumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien
DEFINISI OPERASIONAL Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
ALASAN/ IMPLIKASI Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONAL beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami cidera. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawatprofesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang)
X 100%
Jumlah pasien yang dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
yang sama
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
TARGET 0%
SAMPLING Semua pasien di unit Rawat Inap
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim patient safety yang dapat
dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan di rumah sakit
ANALISA & LAPORAN Setiap bulan, oleh kepala Instalasi Rawat Inap
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Ruangan Rawat Inap
PENANGGUNGJAWAB Kepala Instalasi Rawat Inap

89
90
 SENSUS HARIAN
INDIKATOR AREA SASARAB KESELAMATAN PASIEN
BULAN……………………….TAHUN…………………
RUANG PERAWATAN ……………………….

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap dirumah sakit (SKP 3)

TINDAK KETERANGAN
JAM INSIDEN KLASIFIKASI PERLUKAAN
LANJUT
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM PASIEN
Tidak Cedera Cedera
JATUH
cedera ringan berat

Kepala Instalasi Kepala Ruangan PIC

( ) ( ) ( )

91
92