Berangkat dari :

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala Kankemenag
Kabupaten Probolinggo

Dr. AKHMAD SRUJI BAHTIAR, M.Pd. I

NIP 197204122000031002
I Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

( ) ( )

II Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

( ) ( )

III Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Pada Tanggal

( )
( )

IV Tiba kembali di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Kankemenag Kab. Probolinggo Kankemenag Kab. Probolinggo

Drs. TAUFIEQ, M.Pd.I Drs. TAUFIEQ, M.Pd.I

NIP 196606211992031002 NIP 196606211992031002
V CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai negeri yang melakukan perjalanan
dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal. Berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya