PANDUAN MUTU

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Montong Betok menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pendendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi
:
1. Dokumen level 1 : Kebijakan;
2. Dokumen level 2 : Pedoman/ manual;
3. Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur (SOP);
4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam
standar operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi
penyusunan / perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen,
sosialisasi dokumen, serta pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.

Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Montong Betok

I. Pendahuluan

Merujuk pada Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomer

43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomer 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Peraktik Mandiri Dokter dan Tempat
Peraktik Mandiri Dokter Gigi dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat, Untuk dapat memenuhi hal tersebut maka di perlukan Tata kelola
Puskesmas yang baik.

Tata kelola Puskesmas yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi

manajemen Puskesmas yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.

Tata kelola pelayanan yang baik adalah penerapan fungsi manajemen

pelayanan puskesmas yang meliputi kuratif, preventif, promotif dan rehabilitatif.
Untuk mewujudkan tata kelola puskesmas dan Pelayanan yang baik, Puskesmas
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 1
 harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria
(patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai
sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum
segenap unsur yang ada di puskesmas. Regulasi menjadi salah satu penentu
perkembangan puskesmas yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai
dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas pelayanan, perkembangan
ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di
puskesmas karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas.
Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh
puskesmas, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga
memudahkan puskesmas dalam menyusun dokumen regulasi puskesmas. Untuk
dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen
Puskesmas, maka disusunlah Pedoman Regulasi Puskesmas Montong Betok.

II. Tujuan
1. Tersedianya panduan bagi Puskesmas dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Puskesmas.
2 Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting
dpuskesmas
3 Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi puskesmas
dalam mencapai tujuannya

III. Jenis - Jenis Regulasi

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok
A. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola Puskesmas
terselenggara dengan baik, Merupakan produk internal yang memiliki
kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen Puskesmas. Peraturan
merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan mengatur tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas, Peraturan di Puskesmas Montong Betok ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.

B. Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 2
 yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan
Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SOP.
D. Prosedur /Standar Oprasional Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan
pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam
satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan. Prosedur di
Puskesmas Montong Betok dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis
panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan
workflow.
E. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang
instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi.
Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa
penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya
lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi
menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan
lain-lain.

F. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya
masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen
yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai
dengan prosedur pengendalian dokumen.

G. Pendelegasian Wewenang
Pendelegasian wewenang adalah salah satu dokumen yang berisikan
instruksi yang diberikan oleh petugas yang memiliki hak dan tanggung jawab
dalam melakukan suatu tindakan/kegiatan tersebut yeng ditugaskan kepada
petugas/orang lain yang bukan merupakan tugas pokok/kewajibannya.

IV. Tingkat Regulasi

Tingkatan regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok:
Tabel 4.1 Regulasi
Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Pedoman
4 Pedoman
5 SOP
6 Pendelegasian Wewenang

V. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 3
 Tingkatan regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok
Tabel 5.1Penerbitan & Pengesahan Regulasi
Jenis Leve Disiapkan Di Paraf Disahkan
Dokumen l Oleh
Kepala
Kepala Tata
Peraturan 1 Managemen Puskesma
Usaha
s
Kepala
Surat Kepala Tata
2 Managemen Puskesma
Keputusan Usaha
s
Kepala
PJ Kepala Tata
Pedoman 3 Puskesma
Puskesmas Usaha
s
Kepala
Kepala Tata
Panduan 4 Unit Kerja Puskesma
Usaha
s
Kepala
Kepala Tata
SOP 5 Unit Kerja Puskesma
Usaha
s
Kepala
Pendelegasian Kepala Tata
6 Managemen Puskesma
Wewenang Usaha
s

VI. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran : 00/ KKK/ JJJ/ PKM-MTB/ MMMM/ YYYY
00 = Nomor Urut Dokumen
KKK = Kode Dokumen
JJJ = Jenis Dokumen
PKM-MTB = Singkatan Puskesmas Montong Betok
MMMM= Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Kode Dokumen = KKK, jenisnya adalah :
Tabel 6.1 Kode Dokumen
KODE KLASIFIKASI
A ADMINISTRASI
1 Umum / TU
2 Kepegawaian
3 Data dan Sistem Informasi Kesehatan ( SP2TP )
4 Keuangan
5 Rumah Tangga/ Aset
6 Lain-lain
B PELAYANAN ( UKP)
1 Unit Gawat Darurat
2 Ruang Rawat Inap
3 Ruang Pemeriksaan Umum
4 Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi
5 Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
6 Ruang Pemeriksaan Ibu
7 Ruang Pemeriksan Kb
8 Ruang Pemeriksaan Lansia
9 Ruang Pemeriksaan Batuk dan TBC
9 Ruang Pemeriksaan Remaja
10 Ruang Konseling
11 Ruang laboratorium
12 Ruang Apotek
C PROGRAM / UKM ESSENSIAL

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 4
 1 KIA & KB
2 GIZI
3 Kesehatan Lingkungan
4 Promkes
5 Pengendalian Penyakit ( P2P)
ISPA,DIARE,TB Paru,Malaria,DBD,Imunisasi,PTM,HIV
AIDS
6 Survailens
7 Perkesmas
D PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
2 UKGS
3 UKGM
4 UKS
5 Kesehatan Jiwa
6 Kesehatan Mata
7 Lansia
8 Kesehatan Haji

d. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JJJ, jenisnya adalah :

PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat
DW = Pendelegasian Wewenang

VII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Puskesmas Montong Betok adalah

sebagai berikut :

1. Peraturan

Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Puskesmas Montong Betok

adalah sebagai berikut :

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 5
 A. Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas
Montong Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok
Timur di sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris di tengah dengan huruf capital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf capital di bawah peraturan dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan.

Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas :

01/A.1/ PER / PKM-MTB / IV / 2015

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan FKTP

Singkatan jenis regulasi

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis

Gambar 7.1 Penomeran Peraturan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
B. Pembukaan
a) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital di bawah judul
b) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin serta ditulis dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang- undangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata

Menimbang.
d) Diktum

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 6
 Diktum Memutuskan ditulis simetris ditengah, dengan huruf capital, yang
diahiri dengan tanda titik dua :
Menetapkan huruf awal ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala) , seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik, serta disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata.
C. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : BAB I Pasal 1; BAB II Pasal 1:
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
D. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan
peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani
di tuliskan nama tanpa gelar.

E. Penandatanganan.
Penandatanganan Peraturan Kepala Puskesmas Montong Betok
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
F. Tata Dokumen
1 Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 12
10 Garis spasi : 1.5spasi

2. Surat Keputusan
Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Kepala Puskesmas
adalah sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Surat Keputusan terdiri atas nama Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas
Montong Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 7
 Timur di sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf Kapital di bawah surat
keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Surat Keputusan Kepala Puskesmas :
01/A.1/ SK/ PKM-MTB / IV / 2015

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan FKTP

Singkatan jenis regulasi

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis

Gambar 7.2 Penomeran Surat Keputusan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

B. Pembukaan
a) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital di bawah judul.
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris
di tengah dengan huruf kapital.
c) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Kata mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
titik dua, dan diletakkan di bagian kiri disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 8
 kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.

D. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi Surat
Keputusan yang memuat penanda tangan penetapan Surat Keputusan,
pengundangan Surat Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani di tuliskan tanpa gelar
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Montong
Betok ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
F. Tata Dokumen
1 Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 12
10 Garis spasi : 1.5spasi

3. Pedoman / Panduan
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh
karena itu Puskesmas Montong Betok menyusun sistematika buku
pedoman/panduan sebagai berikut :
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Montong Betok
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Montong Betok

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 9
 BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Montong Betok
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan

B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.LandasanHukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A.Denah Ruang
B.Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V KESELAMATAN PASIEN
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP

C. Panduan Pelayanan Puskesmas Montong Betok

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Montong Betok
tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di Puskesmas Montong Betok yang di persyaratkan sebagai
regulasi.
Karena Puskesmas Montong Betok telah menggunakan e file
keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian
Tata Usaha, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan
dokumen pedoman/panduan ini yaitu:
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 10
  Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan
peraturan/keputusan Kepala Puskesmas Montong Betok untuk
pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Kepala Puskesmas
Montong Betok diganti, peraturan/keputusan Puskesmas Montong Betok
untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.
Peraturan/Keputusan Puskesmas Montong Betok diganti bila memang
ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka
Puskesmas Montong Betok dalam membuat pedoman/panduan wajib
mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
D. Tata Dokumen
1 Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 12
10 Garis spasi : 1.5spasi
4. Prosedur/Standar Oprasional Prosedur (SOP)
Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam Standar
Operasional Prosedur (SPO) sebagai berikut :
1. Susunan naskah dalam Standar Operasional Prosedur (SPO) sebagai
berikut
a. Kepala
a. Kop naskah standar operasional prosedur terdiri atas gambar logo
Pemda
Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri atas dan gambar logo
puskesmas di sebelah kanan atas serta alamat Puskesmas
Montong Betok di bawahnya.
b. Tulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) dicantumkan di
samping logo Pemda Kabupaten Lombok Timur.
c. Judul standar prosedur operasional (SOP) yang ditulis dengan
huruf kapital.
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit, Tanggal Mulai
Berlaku dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
e. Nomor Dokumen :
01 / A.1/ SPO/ PKM-MTB/ IV / 2016

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 11 Tahun pembuatan dokumen

Bulan penrbitan dokumen

 Singkatan jenis regulasi
Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

Gambar 7.3 Penomeran SOP

f. Nomer Revisi dicantumkan dibawah nomor dokumen
g. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Revisi
h. Tanggal Mulai Berlaku dicantumkan dibawah Tanggal Terbit
i. Halaman dicantumkan dibawah Tanggal Mulai Berlaku
j. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah halaman.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas
pengertian, tujuan, kebijakan, Refrensi,Alat dan Bahan, prosedur/
Langkah-langkah, unit terkait dan dokument terkait.
c. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Timur
dan lambang Puskesmas, ukuran logo di sesuaikan.
d. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak nama
Puskesmas, judul SPO, No.dokumen, No.Revisi, Tgl. Terbit, Tanggal
Mulai Berlaku,dan halaman (tanpa logo)
b) Kotak Pemda diberi nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok
Timur dan Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Timur .
c) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Montong Betok dan logo
Puskesmas
d) Kotak judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
e) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Puskesmas Montong Betok
f) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
h) Tanggal mulai berlaku : tanggal dimana telah disahkan dan di
berlakukannya SOP tersebut
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/3,
halaman kedua: 2/3, halaman terakhir : 3/3
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
k) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :
1 Ukuran kertas : A4 ( 8.27 x 11.69 )
2 Perataan batas kiri kertas : 3 cm

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 12
 3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 14
10 Ukuran Huruf kata SOP : 16
11 Garis spasi dalam table : 1spasi
12 Garis spasi di luar tabel : 1.5spasi

e. Isi SOP :
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut.
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5) Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu, proses kerja tersebut di uraikan dengan
diagram alir (Flowchart) agar mepermudah gambaran alur suatu
proses kerja.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram
alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 13
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

5. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
i. Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong
Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di
sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
ii. Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
di tengah dengan huruf capital.
iii. Nomor peraturan ditulis dengan huruf capital di bawah peraturan dan
nama jabatan pejabat yang menetapkan.

a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.

b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen Instruksi Kerja:
01/ A.1/INK/ PKM-MTB/ IV/ 2015

Tahun pembuatan dokumen

Bulan penrbitan dokumen

Singkatan Puskesmas

Singkatan jenis regulasi

Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

Gambar 7.4 Penomeran Instruksi Kerja

B. Batang Tubuh
Batang tubuh Instruksi Kerja terdiri atas :
a) Personal yang dituju untuk melaksanakan instruksi
b) Isi instruksi yang harus dilaksanakan
C. Kaki
Kaki Surat Instruksi merupakan bagian akhir substansi Surat
Instruksi yang memuat penanda tangan penetapan Surat Instruksi, yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 14
 tanpa gelar
D. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Instruksi Kepala Puskesmas Montong
Betok ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Montong Betok dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata Usaha.
E. Tata Dokumen
1 Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2 Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3 Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4 Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5 Perataan batas atas kertas : 3 cm
6 Jenis huruf : Arial
7 Ukuran huruf : 11
8 Warna huruf : Hitam
9 Ukuran Huruf Judul : 12
10 Garis spasi : 1.5spasi

6. Pendelegasian Wewenang
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Dinas Kesehatan Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur dan nama FKTP yaitu Puskesmas Montong
Betok, disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Timur di
sebelah kiri atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Pendelegasian Wewenang, ditulis simetris di tengah dengan huruf
capital.
c) Nomor Pendelegasian wewenang ditulis dengan huruf capital di bawah
Pendelegasian Wewenang.
d) Penomoran dokumen Pendelegasian Wewenang

01/ A.1/DW/ PKM-MTB/ IV/ 2015

Tahun pembuatan dokumen

Bulan penrbitan dokumen

Singkatan Puskesmas

Singkatan jenis regulasi

Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

Gambar 7.4 Penomeran Pendelegasian Wewenang

B. Batang Tubuh
Batang tubuh Pendelegasian Wewenang terdiri atas :
a) Petugas yang memberikan wewenang

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 15
 b) Petugas ditunjuk untuk melaksanakan wewenang yang
didelegasikan
c) Tempat tugas petugas yang diberikan wewenang
C. Kaki
Kaki Surat Pendelegasian Wewenang merupakan bagian akhir
substansi Surat Pendelegasian Wewenang yang memuat penanda tangan
penetapan Surat Pendelegasian Wewenang, yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan dengan gelar
D. Penandatanganan.
Penandatanganan Surat Pendelegasian Wewenang ditandatangani
oleh pemberi wewenang, penerima wewenang dan Kepala Puskesmas
Montong Betok dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Tata
Usaha.
E. Tata Dokumen
1. Ukuran kertas : F4 ( 21cm x 33cm )
2. Perataan batas kiri kertas : 2 cm
3. Perataan batas kanan kertas : 2 cm
4. Perataan batas bawah kertas : 2 cm
5. Perataan batas atas kertas : 3 cm
6. Jenis huruf : Arial
7. Ukuran huruf : 11
8. Warna huruf : Hitam
9. Ukuran Huruf Judul : 12
10.Garis spasi : 1.5spasi

VIII. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang
akanmenerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar
Distribusi" (Lampiran8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh
penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan
penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang
menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan
memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan
dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
IX. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN
1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian
Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :
2. Induk
3. Dokumen terkendali
4. Dokumen tidak terkendali

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 16
 5. Dokumen kadaluarsa
6. Dokumen induk adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau
soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya
7. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada
unit kerja.
8. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang di copy dan beredar di luar
puskesmas.
9. Dokumen tidak kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi
disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku
dokumen sudah kadaluarsa.
X. PENGENDALIAN DOKUMEN
Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen,
tanggal diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara Induk, terkendali dan yang tidak terkendali.
2. Dokumen induk adalah dokumen asli dengan tanda tangan dan stemple
basah Puskesmas.
3. Dokumen terkendali adalah dokumen induk yang di copy dan di edarkan
di unit pelayana Puskesmas.
4. Dokumen tidak terkendali dokumen yang di copy dan beredar diluar
Puskesmas.
5. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti
telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang
dokumen.
XI. REVISI DOKUMEN
1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi
sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali
untuk digantikan dengan yang baru.
3. Dokumen induk yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel)
“KADALUARSA”

XII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan
regulasi di lingkungan Puskesmas Montong Betok
C. Pengendalian Rekaman

Semua rekaman/ arsip/ catatan mutu dikelola dengan baik . Tujuan pengendalian
rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara
maksimal untuk perbaikan.

Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya Puskesmas dikendalikan oleh
masing-masing koordinator unit pelayanan / program

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 17
 a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Pedoman Mutu,
dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di lemari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

1. Pengertian
1.1 Dokumen adalah Informasi dan medium pendukungnya
1.2 Pengendalian Dokumen adalah kegiatan mengatur dokumen dari mulai
pembuatan pemeliharaan dokumen sampai meninjau ulang dan
pemusnahannya
1.3 Prosedur adalah cara tertentu untuk melaksanakan sebuah kegiatan atau
proses
1.4 Distribusi adalah kegiatan menyerahan salinan dokumen kepada unit–unit
terkait
1.5 Revisi Dokumen adalah perubahan terhadap suatu dokumen
1.6 Penarikan Dokumen adalah kegiatan menarik dokumen yang sudah tidak
berlaku dari unit-unit terkait
1.7 Pemusnahan Dokumen adalah kegiatan memusnahkan / menghancurkan
salinan dokumen yang sudah tidak berlaku agar tidak terjadi kesalahan
penggunaan
1.8 Dokumen Terkendali adalah dokumen yang memenuhi persyaratan sebelum
diterbitkan, peredarannya diawasi, bila dilakukan revisi maka dokumen lama
harus disingkirkan dan diganti dengan dokumen baru, pemegang dokumen
dicatat.
1.9 Dokumen Internal adalah segala dokumen yang diterbitkan dari internal UPTD
BLUD Puskesmas Montong Betok
1.10 Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar UPTD BLUD Puskesmas
Montong Betok yang digunakan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Tujuan

2.1 Mengendalikan seluruh dokumen yang berlaku

2.2 Dokumen mudah diidentifikasi dan mudah digunakan
2.3 Menghindari penggunaan dokumen yang sudah tidak berlaku

3. Kebijakan

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 18
 3.1 Prosedur Kerja ini berlaku di seluruh Unit UPTD BLUD Puskesmas Montong
Betok.
3.2 Prosedur ini mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi
dan penyimpanan dokumen, baik dokumen internal maupun eksternal, yang
dipakai sebagai referensi kerja di UPTD BLUD Puskesmas Montong Betok.
4. Alur Proses
4.1 PEMBUATAN DOKUMEN
4.1.1 Menetapkan jenis dokumen terkendali, meliputi:
4.1.1.1 Pedoman Mutu
4.1.1.2 Panduan Kerja
4.1.1.3 SOP Kerja

4.2 PENETAPAN JENIS DOKUMEN

4.2.1 Penetapan format pembuatan dokumen sebagai berikut :
4.2.1.1 Prosedur Kerja terdiri dari :
4.2.1.1.1 Pengertian
4.2.1.1.2 Tujuan
4.2.1.1.3 Kebijakan
4.2.1.1.4 Alat Kerja
4.2.1.1.5 Alur Proses
4.2.1.1.6 Unit Terkait
4.2.1.1.7 Referensi
4.2.1.1.8 Dokumen terkait
4.2.1.1.9 Catatan Perubahan
4.2.1.2 Instruksi Kerja terdiri dari :
4.2.1.2.1 Pengertian
4.2.1.2.2 Tujuan
4.2.1.2.3 Kebijakan
4.2.1.2.4 Alat Kerja
4.2.1.2.5 Alur Proses
4.2.1.2.6 Unit Terkait
4.2.1.2.7 Referensi
4.2.1.2.8 Dokumen terkait
4.2.1.2.9 Catatan Perubahan
4.2.1.3 Formulir dibuat sesuai kebutuhan.
Contoh : Formulir Rujukan Internal Laboratorium
4.3 PENYERAHAN DOKUMEN KE MANAGEMEN
4.3.1 Setiap dokumen yang telah dibuat oleh unit pelayanan di daftarkan dan
diserahkan ke managemen.
4.3.2 Unit pelayanan mengisi Buku Penyerahan Dokumen dan mengisi Buku
Penerimaan Dokumen.
4.4 PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN
4.4.1 Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen yang berisi
4.4.1.1 Nama jenis dokumen
Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023
Page 19
 4.4.1.2 Judul dokumen
4.4.1.3 Nomor kode dokumen
4.4.1.4 Nomor Revisi dokumen
4.4.1.5 Tanggal mulai berlaku
4.4.1.6 Halaman
4.4.1.7 Penanggung jawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )
4.5 PENOMORAN DOKUMEN
4.5.1 Setelah disahkan, diberi nomor dokumen yang terdiri dari 3 bagian:
4.5.1.1 Bagian I Menunjukkan jenis dokumen
4.5.1.1.1 MM Untuk Manual mutu
4.5.1.1.2 PK Untuk Prosedur Kerja
4.5.1.1.3 IK Untuk Instruksi Kerja
4.5.1.1.4 DE Untuk Dokumen Eksternal
4.5.1.1.5 Form Untuk Formulir
4.5.1.2 Bagian II Menunjukkan nomor urut jenis dokumen dengan 2
digit.
4.5.1.3 Bagian III Menunjukkan unit yang membuat dokumen
4.5.1.3.1 SEK Mutu : Sekretariat Mutu
4.5.1.3.2 UP : Unit Pendaftaran & Kasir
4.5.1.3.3 UPU : Unit Pengobatan Umum
4.5.1.3.4 UPG : Unit Pengobatan Gigi
4.5.1.3.5 UPKIA-KB : Unit Pelayanan Kesehatan
Ibu,Anak & KB
4.5.1.3.6 UOB : Unit Obat
4.5.1.3.7 UGZ : Unit Gizi
4.5.1.3.8 ULAB : Unit Laboratorium
4.5.1.3.9 USA : Unit Sanitasi
4.5.1.3.10UPROMKES : Unit Promosi Kesehatan
4.5.1.3.11 UTU : Unit Tata Usaha
4.5.1.3.12 PP : Pencegahan Penyakit
4.5.1.4 Bagian V menunjukkan tahun penerbitan dokumen dengan 4 digit
4.5.1.5 Penomoran Prosedur Kerja
Contoh: PK-01-SEK MUTU / 2014
PK menunjukkan jenis Dokumen Prosedur Kerja01 menunjukkan
nomor urut dokumen 2014 menunjukkan tahun penerbitan
dokumen tersebut
4.5.1.6 Penomoran Instruksi Kerja
Contoh : IK-01-UPU / 2014
IK menunjukkan jenis Dokumen Instruksi Kerja01 menunjukkan
nomor urut Instruksi Kerja 2014 menunjukkan tahun penerbitan
dokumen tersebut.

4.5.1.7 Penomoran formulir

Contoh : Form – 13 SEK MUTU / 2014
Form menunjukkan jenis dokumen formulir.13 menunjukkan nomor
urut formulir tersebut2014 menunjukkan tahun penerbitan formulir
tersebut.

4.6 PENGESAHAN DOKUMEN

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 20
 Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang yaitu :

4.6.1 Yang menyiapkan dokumen / Koordinator Unit

4.6.2 Yang memeriksa MR
4.6.3 Yang mengesahkan adalah Top Management

4.7 PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

4.7.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan
pengesahan dari personil yang berwenang yaitu yang menyiapkan,
yang memeriksa dan yang mengesahkan
4.7.2 Dokumen diperbanyak dan didistribusikan kepada semua unit terkait dan
dibuktikan dengan Formulir Bukti Penerimaan Dokumen
4.7.3 Managemen bertanggung jawab menyimpan dokumen asli yang diberi
cap “ DOKUMEN INDUK” dan memelihara Formulir Daftar Induk,
Pedoman Mutu, Prosedur Kerja, Instruksi Kerja, Dokumen Pendukung,
Formulir, dan Leaflet.
4.8 REVISI DOKUMEN
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:

4.8.1 Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi

4.8.2 Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
4.8.3 Revisi dicatat dalam rekaman catatan perubahan pada tiap dokumen
4.8.4 Revisi dokumen dilakukan setelah ada temuan :
4.8.4.1 Auditor Internal
4.8.4.2 Auditor Eksternal
4.8.4.3 Referensi Terbaru
4.8.5 Revisi terhadap dokumen pendukung ( formulir, spesifikasi, dll ) bisa
dilakukan tanpa melakukan revisi terhadap Prosedur
4.8.6 Sekretariat MUTU dan / atau MR mendiskusikan usulan perubahan
dengan bagian terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak
mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi
4.8.7 Dokumen yang direvisi disahkan kembali oleh pejabat yang berwenang
sesuai dengan Kewenangan Pengesahan Dokumen, diberi nomor revisi
baru dan tanggal terbit baru oleh Sekretariat MUTU
4.8.8 Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait dengan
menggunakan Formulir Pengiriman Dokumen, setelah itu dokumen yang
lama / kadaluarsa ditarik

4.9 PENERBITAN ULANG DOKUMEN

4.9.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
4.9.1.1 Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
4.9.1.2 Terjadi perubahan sistem mutu
4.9.1.3 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi
dokumen
4.9.1.4 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan
tugas

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 21
 4.9.1.5 Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik
4.10 PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
4.10.1 MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran
dengan menggunakan formulir bukti penarikan dokumen
4.10.2 Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar
dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
4.10.3 Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘
KADALUARSA ’ dengan tinta cap berwarna merah, dan disimpan MR
sebagai arsip
4.10.4 Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR

4.11 PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap Satu Tahun sekali

4.12 PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

4.12.1 formulir Daftar Dokumen Eksternal. Buku-buku referensi termasuk
dokumen eksternal.
4.12.2 Bila suatu dokumen eksternal yang sudah tidak digunakan, MR menarik
dokumen eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir Daftar Dokumen
Eksternal Kadaluwarsa.
4.12.3 Semua Dokumen Eksternal disimpan di Sekretariat MUTU.

4.13 PENYIMPANAN DOKUMEN

4.13.1 Dokumen induk sistem mutu disimpan dan dipelihara oleh Sekretariat
MUTU
4.13.2 Dokumen sistem mutu yang digunakan sebagai acuan / pedoman kerja
disimpan di setiap unit sesuai Daftar Pemegang Dokumen

4.14 DOKUMEN ACUAN

4.14.1 Dokumen yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam kegiatan,
disimpan dan dikendalikan oleh setiap bagian terkait dan distempel
“REFERENSI”
4.14.2 Dokumen tersebut dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
oleh setiap bagian dan salinannya diberikan kepada Sekretariat MUTU
4.14.3 Bila ada perubahan ( penambahan, pengurangan, revisi ), Daftar Induk
Dokumen Eksternal diperbaharui dengan cara unit/bagian melapor ke
Sekretraiat MUTU perihal Daftar Induk Dokumen Eksternal yang baru
4.14.4 Dokumen acuan berstempel “REFERENSI” yang telah kadaluarsa diberi
tanda dengan stempel “KADALUARSA” berwarna untuk menghindari
penggunaan yang tidak semestinya.

4.15 BENTUK DAN WARNA STEMPEL

4.15.1 Bentuk-bentuk stempel yang digunakan baik stempel “INDUK
DOKUMEN“, “TERKENDALI“, maupun “KADALUARSA“ sesuai
dengan Contoh Stempel Pengendalian Dokumen

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 22
 4.15.2 Warna stempel dipakai warna bukan hitam, untuk stempel
“MASTERDOKUMEN“, “TERKENDALI“, “ REFERENSI ” maupun “
KADALUARSA “
4.15.3 Pemakaian stempel berwarna dimaksudkan untuk membedakan antara
dokumen asli dan hasil foto kopi.
4.15.4 Bentuk Stempel Pengendalian Dokumen

4.1.5.4.1 Stempel Dokumen Induk

DOKUMEN INDUK

4.1.5.4.2 StempelDokumen Tidak Berlaku

KADALUARSA

b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lombok Timur di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama
puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang
keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung
jawab Wakil Manajemen Mutu UPTD BLUD Puskesmas Montong Betok.

Manual Mutu Puskesmas Montong Betok Tahun 2023

Page 23