SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa, saya siap dan sanggup mengikuti
peraturan yang telah ditentukan, yaitu sanggup mengikuti sholawatan / arisan sampai
selesai, dan siap mengembalikan uang arisan sampai selesai / lunas, jadi apabila
dikemudian hari saya melanggar, maka saya siap mengembalikan uang arisan sesuai
yang saya terima dan siap diproses secara hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat walafiat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Anggota Ketua

……………. ……………