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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 03666-2332137448
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania
Nombre : KARINA ISABEL FONTALVO MORALES
Dirección : CL 12 8 A 23
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3006343269
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA LA MERCED
Dirección : CL 60 38 29
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Fecha y Hora: 06 Jun 2023 08:03 AM
Código : EPS002
Documento : 32869295
Fecha Nacimiento : 24 Dic 1979
Plan:
Telefono :0
Municipio : Barranquilla
E-Mail : KAFOMO24@GMAIL.COM
Nit : 800094898 Código : 3666
Telefono : 605 - 3197995 isa Bot: 3126911937 -
whats Salud total 3174459701
citaslamerced@ospedale.com.co
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Fecha Vencimiento : 05 Jun 2024
Nap Anterior :
No. Solicitud : 06062023029724
No. Prescripción:

8902501500 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 104 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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