FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns.,MM 1 Nama TRISIANITA ZEBRINA PAILLIN, SST
2 NIP 19810831 200012 2 001 2 NIP 19890118 201001 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kabid. Keperawatan 4 Jabatan Bidan Ahli Muda
5 Unit Kerja BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas 5 Unit Kerja BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
A Unsur Utama
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.060 30 laporan 100 1 bulan -
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.002 0.060 30 laporan 100 1 bulan -
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.003 0.090 30 pasien 100 1 bulan -
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.003 0.090 30 pasien 100 1 bulan -
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.015 0.450 30 laporan 100 1 bulan -
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.005 0.100 20 laporan 100 1 bulan -
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.005 0.100 20 laporan 100 1 bulan -
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.015 0.300 20 laporan 100 1 bulan -
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.084 28 laporan 100 1 bulan
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.003 0.084 28 pasien 100 1 bulan -
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.004 0.080 20 pasien 100 1 bulan -
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak
12 0.005 0.100 20 laporan 100 1 bulan -
pada individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan
13 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.005 0.100 20 pasien 100 1 bulan -
14 Melakukan asuhan neonatal esensial 0.005 0.100 20 laporan 100 1 bulan -
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran (KN1) 0.005 0.100 20 laporan 100 1 bulan -
16 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi 0.005 0.020 4 laporan 100 1 bulan -
17 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi 0.003 0.090 30 pasien 100 1 bulan -
B TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
1 3,007 -

Kuala Kapuas, 04 JUNI 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns.,MM TRISIANITA ZEBRINA PAILLIN, SST

NIP. 19810831 200012 2 001 NIP. 19890118 201001 2 003

Catatan :
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 09 s.d. 30 Juni 2022
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.06 30 laporan 100 1 bulan - 0.06 30 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.06 30 laporan 100 1 bulan - 0.06 30 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis 0.09 30 pasien 100 1 bulan - 0.09 30 pasien 98 1 bulan - 274.00 91.33
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis 0.09 30 pasien 100 1 bulan - 0.09 30 pasien 98 1 bulan - 274.00 91.33
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.45 30 laporan 100 1 bulan - 0.45 30 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 0.095 19 laporan 95 1 bulan - 266.00 88.67
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 0.095 19 laporan 95 1 bulan - 266.00 88.67
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis 0.3 20 laporan 100 1 bulan - 0.285 19 laporan 95 1 bulan - 266.00 88.67
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.084 28 laporan 100 1 bulan - 0.084 28 laporan 100 1 bulan - 276.00 92.00
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis 0.084 28 pasien 100 1 bulan - 0.081 27 pasien 96 1 bulan - 268.86 89.62
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi 0.08 20 pasien 100 1 bulan - 0.08 20 pasien 98 1 bulan - 274.00 91.33

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada
12 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 0.1 20 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
individu atau keluarga sesuai dengan kebutuhan

13 Melakukan fasilitasi inisiasi Menyusu Dini (IMD) 0.1 20 pasien 100 1 bulan - 0.095 19 pasien 95 1 bulan - 266.00 88.67
14 Melakukan asuhan neonatal esensial 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 276.00 92.00
15 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran (KN1) 0.1 20 laporan 100 1 bulan - 0.1 20 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
16 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi 0.02 4 laporan 100 1 bulan - 0.02 4 laporan 98 1 bulan - 274.00 91.33
17 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi 0.09 30 pasien 100 1 bulan - 0.09 30 pasien 98 1 bulan - 274.00 91.33
3,007 2,975

B TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

1541.62
90.68
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kuala Kapuas , 03 Juli 2022

Pejabat Penilai,

HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns.,MM
NIP. 19810831 200012 2 001
 #REF!

0
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.68 x 60% 54.41

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 391

8. Nilai rata – rata 78.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.20 x 40% 31.28

85.69

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS JANGKA WAKTU PENILAIAN

BLUD RSUD Dr.H.SOEMARNO S K.KAPUAS BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a TRISIANITA ZEBRINA PAILLIN, SST

b.      N I P 19890118 201001 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Muda

HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns.,MM e.      Unit Organisasi BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas

NIP. 19810831 200012 2 001 2.

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns.,MM
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19810831 200012 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

TRISIANITA ZEBRINA PAILLIN, SST d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid. Keperawatan

NIP. 19890118 201001 2 003 e.      Unit Organisasi BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. AGUS WALUYO, MM

b.      N I P 19710821 200012 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b

dr. AGUS WALUYO, MM
NIP. 19710821 200012 1 002 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

e.      Unit Organisasi BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas

 MATRISIA H. PAKOE, A. Md. Keb
19850503 200801 2 005
Pengatur Tk. I II/d

Mempersiapkan pelayanan kebidanan