859

CAPÍTULO 39

Embarazo múltiple

CAUSAS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES . . . . . . . . . . . . . . . . 859 Este incremento extraordinario en los partos múltiples es un pro-
blema de salud pública. La tasa más elevada de parto prematuro de
DIAGNÓSTICO DE MÚLTIPLES FETOS . . . . . . . . . . . . . . . . 865 estos recién nacidos afecta sus posibilidades de supervivencia e incre-
ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO MÚLTIPLE . . . . . 867 menta su riesgo de discapacidad de por vida. Más de una cuarta parte
de los recién nacidos con muy bajo peso al nacer (, 1 500 g) nacidos
RESULTADOS DEL EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 en Estados Unidos es el producto de una gestación multifetal, como
ocurre en uno de cada siete lactantes que mueren (Martin et al. 2006;
COMPLICACIONES SINGULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870 Mathews y McDorman, 2006). En el cuadro 39-1, se encuentran los
GEMELOS DISCORDANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876 datos en los cuales se comparan los resultados de embarazos únicos
y gemelares en el Parkland Hospital. Al comparar los gemelos con
ÓBITO GEMELAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877 trillizos o cuatrillizos, Luke y Brown (2008) observaron que respecto
de los gemelos había menores riesgos de desprendimiento prematu-
MOLA HIDATIFORME COMPLETA ro de membranas antes del término, parto prematuro y mortalidad
Y FETO COEXISTENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878
perinatal.
TRATAMIENTO PRENATAL Las gestaciones múltiples conllevan un riesgo más alto de malfor-
DEL EMBARAZO GEMELAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878 maciones fetales y también puede sobrevenir un síndrome de trans-
fusión gemelo-gemelo. Asimismo, se incrementan las complicaciones
PRONÓSTICO DEL PARTO PREMATURO . . . . . . . . . . . . . 880 maternas. Walker et al. (2004) estudiaron más de 44 000 embarazos
TRABAJO DE PARTO Y PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 881 múltiples y observaron que en comparación con los embarazos úni-
cos, los riesgo de preeclampsia, hemorragia después del parto y muer-
EMBARAZO DE TRILLIZOS te materna se incrementaban dos tantos o más. Wen et al. (2004)
O MÚLTIPLE DE ORDEN SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . 883 comunicaron que estos riesgos maternos se correlacionaban con la
cantidad de fetos. Francois et al. (2005) informaron que al compa-
REDUCCIÓN SELECTIVA O ABORTO . . . . . . . . . . . . . . . . . 884
rar mujeres con partos de embarazos únicos, quienes tenían partos
gemelares mostraban una posibilidad tres veces mayor de ser objeto
de una histerectomía urgente, y quienes daban a luz trillizos o cua-
trillizos tenían una posibilidad 24 veces mayor. Los riesgos maternos
del embarazo múltiple no son exclusivamente agudos o físicos. Choi
En los últimos 25 años, debido en gran parte al tratamiento de la in- et al. (2009) publicaron que a los nueve meses ulteriores al parto, las
fecundidad, en Estados Unidos han aumentado las tasas y el número madres de embarazos múltiples tenían una posibilidad casi 50 veces
de partos de gemelos y de partos múltiples de orden superior a un mayor de manifestar síntomas de depresión moderada a grave que las
ritmo sin precedente. Entre 1980 y 2005, la tasa de embarazo geme- madres de recién nacidos únicos.
lar se incrementó de 18.9 a 32.1 por 1 000 nacidos vivos (Martin et
al. 2009). Durante el mismo periodo, el número de nacidos vivos de
partos gemelares aumentó casi 50% y la cantidad de embarazos múl- CAUSAS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES
tiples de orden superior se incrementó más de 400% (fig. 39-1). Sin
embargo, como se describió antes, las modificaciones del tratamiento Por lo general, los fetos gemelares se deben a la fecundación de dos
de la infecundidad han traído consigo reducciones leves de las tasas de óvulos separados (gemelos dicigotos). Con menos frecuencia, los ge-
partos múltiples de orden superior. melos se originan en un solo óvulo fecundado y después se dividen

Cap_39_I0172.indd 859 26/08/10 06:00 p.m.

 860 Complicaciones obstétricas

140 000 protoplásmicos. Los gemelos monocigotos de he-

Número de nacimientos

cho pueden ser discordantes para las mutaciones

120 000 genéticas como consecuencia de una mutación
poscigótica, o pueden tener la misma enfermedad
SECCIÓN 7

100 000 genética pero con una notable variabilidad de la

expresión. En los fetos femeninos, la lionización
80 000 sesgada puede originar expresión diferencial de
rasgos o enfermedades ligadas al cromosoma X.
Asimismo, el proceso del gemelismo monocigoto
en cierto sentido es un suceso teratógeno y los
0 gemelos monocigotos tienen una mayor frecuen-
1980 1985 1990 1995 2000 2005 cia de malformaciones a menudo discordantes
(Glinianaia et al., 2008). Por ejemplo, Machin
A Año
(1996) observó que los gemelos monocigotos
7 000 pueden ser discordantes para malformaciones
que implican órganos asimétricos como el co-
6 000 razón. Por estos motivos, los gemelos dicigotos
Número de nacimientos

del mismo género pueden tener un aspecto más

5 000 cercano al idéntico al nacer que los gemelos mo-
nocigotos, y el crecimiento de los fetos gemelares
4 000 monocigotos quizá sea discordante, a veces de
una manera muy notable. Como consecuencia,
3 000 para determinar la cigocidad a menudo se necesi-
tan pruebas genéticas muy especializadas.
2 000
Génesis de gemelos monocigotos
1 000 No se comprenden muy bien los mecanismos in-
1980 1985 1990 1995 2000 2005
herentes a la formación de gemelos monocigotos.
B Año El traumatismo leve del blastocisto durante las
técnicas de reproducción asistida (ART, assisted
FIGURA 39-1 Número de nacimientos multifetales de gemelos (A) y trillizos o de orden reproductive technology) puede desencadenar un
superior (B) en Estados Unidos (1980-2005). (Tomada de Martin et al, 1999, 2007.) incremento en la frecuencia de gemelos monoci-
gotos observada en embarazos concebidos de esta
manera (Wenstrom et al., 1993).
(gemelos monocigotos). Cualquiera de los dos procesos puede interve- El resultado del proceso monocigoto gemelar depende de cuán-
nir en la formación de un embarazo de orden superior. Los cuatri- do ocurra la división. Si los cigotos se dividen en las primeras 72 h
llizos, por ejemplo, pueden originarse de uno hasta cuatro óvulos. después de la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios,
dos membranas coriónicas así como un embarazo gemelar diam-
niótico y dicoriónico (fig. 39-2). Quizá se formen dos placentas
■ Gemelos dicigotos en comparación distintivas o una sola placenta fusionada. Si ocurre la división entre
con monocigotos el cuarto y el octavo día, sobreviene un embarazo gemelar diamnió-
Los gemelos dicigotos en un sentido estricto no son gemelos verda- tico, monocoriónico. Alrededor de ocho días después de la fecun-
deros porque son resultado de la maduración y la fecundación de dación, el corion y el amnios ya se han diferenciado y la división
dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Asimismo, los gemelos produce dos embriones en un saco amniótico común, es decir, un
monocigotos o idénticos no suelen ser idénticos. Como se describe embarazo gemelar monoamniótico y monocoriónico. Los gemelos
más adelante, la división de un cigoto fecundado en dos no necesaria- conjuntos se generan si la formación gemelar se inicia en una etapa
mente da por resultado que se compartan de igual manera materiales más avanzada.

CUADRO 39-1. Algunos resultados en embarazos únicos y gemelares con partos

en el Parkland Hospital desde 2002 hasta 2006
Resultado Únicos Gemelares
Embarazos 78 879 850
Nacimientosa 78 879 1 700
Óbitos 406 (5.1) 24 (14.1)
Muertes neonatales 253 (3.2) 38 (22.4)
Muertes perinatales 659 (8.4) 62 (36.5)
Muy bajo peso al nacer (, 1 500 g) 895 (1.0) 196 (11.6)

a
Los datos de nacimientos están representados con números (por 1 000).

Cap_39_I0172.indd 860 26/08/10 06:00 p.m.