RETIRO VOLUNTARIO RETIRO VOLUNTARIO

Fecha: ___________________ Fecha: ___________________

Hora: _________________ Hora: _________________

Yo,_____________________________________________________________
identificado con DNI N°: ______________________ en calidad de paciente ( )
y/o familiar responsable ( ), por mi propia voluntad, y no obstante de la opinión
del Personal Médico del EE. SS, he decidido solicitar el RETIRO VOLUNTARIO
de mi persona ( ) y/o del paciente:
________________________________________________________________
con HC N°______________, encontrándose en el Servicio de
________________________ del Centro de Salud de Zarumilla, con los
siguientes diagnósticos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
, a pesar que se me informó de los riesgos y perjuicios que implica la decisión de
mi retiro.
En tal sentido, EXONERO DE TODA RESPONSABILIDAD al médico tratante y
al Centro de Salud Zarumilla por las consecuencias que esta decisión pueda
ocasionar, la misma que asumo con la firma de este documento.
Yo,_____________________________________________________________
identificado con DNI N°: ______________________ en calidad de paciente ( )
y/o familiar responsable ( ), por mi propia voluntad, y no obstante de la opinión
del Personal Médico del EE. SS, he decidido solicitar el RETIRO VOLUNTARIO
de mi persona ( ) y/o del paciente:
_____________________________________________________________
con HC N°______________, encontrándose en el Servicio de
________________________ del Centro de Salud de Zarumilla, con los
siguientes diagnósticos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
, a pesar que se me informó de los riesgos y perjuicios que implica la decisión de
mi retiro.
En tal sentido, EXONERO DE TODA RESPONSABILIDAD al médico tratante y
al Centro de Salud Zarumilla por las consecuencias que esta decisión pueda
ocasionar, la misma que asumo con la firma de este documento.

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Familiar responsable Paciente Familiar responsable Paciente
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI: DNI: DNI:

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Testigo Testigo Testigo Testigo
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI: DNI: DNI: