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  • Clínica Psiquiátrica Básica Actual DRCM Ricardo González Capitulos 1,2,3 y 4

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    Clínica Psiquiátrica Básica Actual DrCM Ricardo González Capitulos 1,2,3 y 4

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    Clínica Psiquiátrica Básica Actual DRCM Ricardo González Capitulos 1,2,3 y 4

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    SRS SSC V (ae ol Psiquiatria Conceptos y limites Lapsiquiatria es la rama de las ciencias médicas que se ocupa del estudio de las enfermedades mentales. Es una ciencia joven, pero cuenta ya con los atribu- tos de esta categoria: un campo, que lo constituyen las enfermedades mentales, objetivos definidos, que son el estudio de la prevencién, epidemiologia, pa- togenia, psicodinamia y diagnéstico de las enferme- dades mentales, asi como el tratamiento y la rehabilitacién de los sujetos que las padecen; y una estructura, que incluye la propedéutica psiquiatrica, Ja clinica psiquidtrica y la terapéutica.! La primera se acupa de los sintomas, sindromes y técnicas de exploracién y permite el diagnéstico sintomatico y sindrémico; la segunda aborda el es- tudio integral de las entidades nosogréfficas psiquié- tticasen sus aspectos epidemiolégicos, patogénicos, evolutivos y pronésticos, destaca sus variantes de expresion y permite el diagnéstico positivo y dife- Tencial de as afecciones psiquitricas, la tercera se encarga de la promocién y proteccién de la salud, asi como del tratamiento curativo y rehabilita- torio. * Relaci6n con otras ciencias Durante sus estudios el alumno ha superado 2 esca- Tones fundamentales que viabilizan la accesibilidad a esta ciencia, Ellos estén representados por la Psi- cologia General, que se ocupa del estudio de la personalidad y del fenémeno psiquico en condicio- nes de normalidad, y por la Psicologia Médica, que estudia los aspectos psicolégicos de la prictica mé- ica en su concepcién preventivocurativoasisten- cial, enfatizando Ia valoracién de la personalidad normal y del fenémeno psiquico normal en la situa- cién de promocién de salud y prevencién de enfer- medades predominantemente sométicas 0 su enfrentamiento, en tanto que la psiquiatria aborda la personalidad y el fenémeno psiquico en condiciones de anormalidad, y pauta Ia atencién especitica de ambas categorias.*' Relacién con otras especialidades médicas Plantean que del 30 al 40 % de todos los pacientes que acuden a un médico de familia, lo hacen por afecciones en las que existen manifestaciones psi- copatolégicas de diferente significacion, querequic- ren indispensablemente una atencién psiquidtri menor. Esta es una responsabilidad del médico integral en la primera linea de asistenci secutivas a influencias yatrogénicas durante la atencién médica, son también probleméticas fre- tomas psiquicos, y que los éxitos terapéuticos 20 (Clini psiquidtrica bésica actual alcanzados por los médicos de familia en épocas pasadas eran en gran parte, fruto de sus habilidades reventivodiagnosticocurativas ante los trastomos psiquidtricos menores” La aspiracién actual de nuestras facultades de medicina al estructurar el programa de la asignatura Psiquiatria no es otra que dotar a los futurosmédicos generales y especialistas de otras ramas, de los co- nocimientos psiquidtricos basicos que les permitan cumplir con éxito sus responsabilidades sociales. Caracteristicas de la Psiquiatria como especialidad médica La valoracién de 2 hechos relativamente recientes: la ejecucion de 19 pacientes psiquidtricas supuesta- ‘mente poseidas por demonios en Salem, Massachu- setts, en 1695, y la practica de cobrar por exhibir a los pacientes con afecciones mentales en jaulas, costumbre que alcanzé la fecha de 1793, cuando Pinel el psiquiatra francés que pasé a la historia por sus aportesa la humanizacion de la psiquiatria inicié su lucha por humanizar el trato a dichos enfermos, nos serviran como marco de referencia para destacar los aspectos siguientes: — La psiquiatria es una ciencia joven. — Laconcepcin cientifica sobre la patogenia de las enfermedades mentales es, por tanto, rela- tivamente reciente. — En contraposicién a la mayoria de las afeccio- nes predominantemente sométicas, en las que Jas manifestaciones fundamentales son de tipo objetivo como la fiebre, la taquicardia o el ictero, en esta especialidad las expresiones clinicas predominantes son de tipo subjetivo y su comunicacién al médico por el propio pa- ciente se dificult notablemente en la mayoria de los casos. Por otra parte, la valoracién cuantitativocualitati- va de estas manifestaciones no puede hacerse, hasta nuestros dias, con la precision habitual lograda ante ‘ma hepatomegalia o un leucograma con desviacién alla izquierda. Estas realidades, apreciables desde las primeras experiencias en el entrenamiento psiquidtrico, sin dudas rompen temporalmente el marco de refe- rencia basico del alumno, y determinan cierto des- concierto inicial que con posterioridad cede ante la vocacién por ayudar a quien suffe, y da paso al desarrollo en el médico de sus potencialidades ex- ploratorias de los aspectos psicosociales, de sus habilidades en la utilizacion de fuentes de informa- ion ajenas al paciente, de su espiritu investigativo y, como si ello fuera poco, incrementa sus capaci- dades para el desempeilo exitoso de la relacién médico-paciente y desarrolla su espiritualidad '° ‘Como ciencia joven en plena evolucién hay toda- via mucho por hacer y los pacientes psiquidtricos esperan el aporte de las nuevas generaciones de médicos. Diagnéstico y tratamiento psiquiatricos Para enfrentar con éxito las dificultades derivadas del carécter subjetivo predominante de las manifes- taciones psicopatol6gicas y del limitado desarrollo actual de los instrumentos apropiados para su valo- racion cuantitativocualitativa, los integrantes del ‘equipo de salud deben incrementar conscientemente los conocimientos, habilidades y actitudes necesa- rios para evitar al méximo las distorsiones en la comunicacién, la influencia diagnéstica negativa de Jos problemas personales del evaluador y la desfa- vorable actitud de mantener un diagnéstico inicial, pese a los elementos que la observacién evolutiva pueda aportar para su reconsideracién. Por otra parte, es necesario sistematizar la explo- racién del enfermo y desarrollar escalonadamente el razonamiento diagnéstico del sintoma al sindrome y de éte a la entidad nosografica, cuando ello sea posible, segiin el grado de entrenamiento de quien cumple esta responsabilidad social en un nivel de- terminado del sistema de salud. Resulta innecesario destacar que la valoracién integral de un paciente psiquidtrico en los niveles especializados de atencién especifica, requiere de un esfuerzo interdisciplinario en el que se tomen en cuenta los aportes del psiquiatra, psicélogo, trabaja- dora social, enfermero, y terapeuta ocupacional, asi como la informacion remitida por el compafiero'o ‘equipo de asistencia en primera linea. Huelga resal- tar también la significacién de utilizar todas las fuentes posibles de informacion existentes,en el medio familiar, laboral y social del paciente.* Enel tratamiento se tendréen cuentala.utilizacion de recursos biolbgicos, psicolégicos y sociales orientados a resolver los problemas de relevancia patogénica y también aquéllos determinados por la epercusion de la enfermedad sobre el sujeto y su medio. El incremento del arsenal terapéutico a partir de 1952, con el surgimiento de la psicofarmacologia y Priquiatia 2 el desarrollo sobre bases cientificas de otros recur- 50s biologicos, dela psicoterapia y de las diferentes formas de terapia basadas en principios y recursos sociales, han modificado sustancialmente ¢l pronés- tico de muchas afecciones otrora determinantes de absoluta invalidez. Acciones de salud Dentro del marco preventivocurativorehabilitatorio, €l equipo de salud mental afronta iguales tareas que Jas descritas para cualquier otra especialidad médi- ca. Asi, se hari promocion de salud cuando se orien- te a la poblacién la forma correcta de viabilizar el desarrollo de la personalidad en el seno familiar, se har protecci6n especifica cuando se atiendan pre- ventivamente sujetos expuestos a alto riesgo psi- quidtrico, como serian los hijos de alcohélicos o de esquizofrénicos, la curacién se perseguiré con el Enfasis en el pesquisaje, diagnéstico y tratamientos precoces para evitar sufrimientos, complicaciones y secuelas; y la rehabilitacién lograra la adaptacion creadora al medio pese a los afectos -a veces irre- versibles- de las afecciones més severas. Por otra pane, debera recordarse que entre las responsabili- dades del equipo de salud mental se cuentan también, Jas docentes, investigativas, administrativas y edito- riales. Autcevaluacion Con el propésito de profuundizar en los conceptos basicos, sugerimos contestar los siguientes acépites de autoevaluacién. Al final de ésta, aparece la guia de contestacién con las respuestas correctas. Lla_ ‘se ocupa de los sintomas, sindromes {ytécnieas de exploracién y permite el diagnéstico sintomatico y sindromico en psiquiatria. ia ‘aborda el estudio integral de las afec~ cciones psiquicas en sus aspectos epidemiol6gicos, patogénicos, evolutivos y pronésticos; destaca sus variantes de expresin y permite el diagnéstico positivo y diferencial Ill Las enfermedades mentales representan él __ de lapsiquiatria, LV, Sediale en la siguiente lista los aspectos que carac- terizan ala psiquiatria: A) Ciencia joven B) Se ocupa de afecciones con manifestaciones predominantemente subjetivas. ©) Sugestion requiere un complejo instrumental. CH) La concepcién cientifica natural sobre las en- fermedades que estudia es relativamente re- cliente. D) Lacomunicacién con el enfermo es habitual- mente ficil. E) Se ocupa del estudio de la personalidad y del fendmeno psiquico enel enfrentamiento de las afecciones corporates. -V. Correlacione las siguientes ideas: ‘A) Patogenia A). Prevencién B) Terapéutica B) Clinica ©) Téenicas ©) Propedéutica exploratorias CH) Proteccién CH) Atencién especifica a grupos ée alto riesgo Clave de contestacion 1. Propedéutica psiquiitrica Il. Clinica psiquidtrica IHL Campo IV. AB; CH V. A-B, B-A, C-C, CH-CH + CAPITULO > Zz Historia clinica psiquiatrica Las concepciones mas avanzadas de lo que consti- tuye el documento de mayor importancia en la ges- tin médica asistencial, la historia clinica, plantean como requisito indispensable que en ésta se reflejen, en forma sistematica, los aspectos biolégicos, psi- colégicos y sociales del enfermo. El énfasisen cada uno de estos aspectos depende- ra, sin embargo, de los problemas esenciales del paciente y dichos problemas delimitan las caracte- risticas particulares en las diferentes especialidades. Laestructura basica de la historia clinica conven- ional, que se origin6 en la etapa de la medicina somitica y se desarrollé posteriormente en la fase psicosomitica hasta llegar a su etapa actual con las concepciones integrales, se mantiene como esque- ma central en la historia clinica psiquidtrica, pero en éta se recogen, en forma més desarrollada, los aspectos psicosociales y aparece un acdpite que le da su mayor especificidad: el examen psiquiatrico. Una valoracién comparativa de la historia clinica de otras especialidades y la psiquidtrica nos llevaria a resaltar los aspectos esencialés siguientes: — Se incorporan otras fuentes de informacién ademas del paciente, como familiares, compa- fieros de trabajo y vecinos, y esto resulta, en ocasiones, indispensable para el diagnéstico y el tratamiento, sobre todo en los casos mas severos, — Se hace énfasis en la exploracién de los ante- cedentes familiares y personales. — Se enfatiza y se refleja sistematicamente la exploracion y atencion de los aspectos socia- les y las gestiones de la trabajadora social. — Se incorpora la exploracién y atencion por el equipo psicol6gico. ise ig 8 rs Si ae — Se agregan las observaciones y gestiones del terapeuta ocupacional. — Se incluye el examen psiquiatrico.!? Relacién médico-paciente psiquiatrico y gestién exploratoria y terapéutica En un estudio desarrollado por nosotros, en 1977, “orientado a conocer las apreciaciones de na mues- tra de compaiieros médicos de otras especialidades acerca de su relacion con pacientes que presentaban afecciones psiquidtricas menores, se recogieron en el 40 % de los entrevistados Jas observaciones si- guientes: —"Me desconcierto ante la imposibilidad de comprender la patogenia." — "Noto importante dificultad para el desarrollo del interrogatorio.” — "Me siento desarmado para enfrentar esos cua- dros" — "Considero que su manejo demanda mucho tiempo." —"Pienso que el psiquiatra los ayudaria con mayor eficiencia.” — "Cuando informan sintomas de diferentes apa- ratos parece que juegan con uno." Estos sefialamientos ganaron en significacion para nosotros precisamente por proceder de compa- ieros de incuestionable calidad cientifica y humana, algunos graduados en fecha reciente y otros con mas de 25 afios de experiencia,'? Nos parece importante destacar que los requisitos basicos para establecer la relacién profesional con Historia clinica psiquistrics Z 3 un enfermo mental son similares a los que se requie- ren ante cualquier tipo de paciente, con la tinica diferencia de que éstos deben ser cumplidos tenien- do muy en cuenta que en la mayoria de estas afec- ciones la posicién de desventaja del paciente ante el ético es mayor, sobre todo por la freeuente nati- raleza intima de la ayuda interpersonal. ? Las normas bisicas de saber ubicarse en la situa- cién del paciente, escucharle con atencién y respeto, tratar de comprender su aetitud ante los sintomas y disponerse afectivamente para ayudarle, son aspec- tosmés significativos que las diferentes téenicas que puedan planificarse para lograr los objetivos médi- cos ante otros pacientes. El primer aspecto que se debe superar es, sin dudas, el falso criterio de la necesidad habitual de tratamiento prolongado, ya que la mayoria de los casos, sobre todo los que no requieren atencién especializada, se resuelven en muy pocas consultas, siempre que se logre una buena relacion y se utilicen adecuadamente los recursos psicofarmacolégicos fundamentales. Por otra parte, es bueno enfatizar que la atencion a los pacientes que presentan afecciones psiquidtri- cas menores es responsabilidad del médico integral y.que estos casos solamente serdn remitidos al espe- Cialista cuando su evolucién fuese desfavorable, hecho de esperar en una proporcién reducida de los casos. El referido al psiquiatra no debe ser, por tanto, la norma, pues se subutilizarian las altas potenciali des terapéuticas del médico préctico ¥ se sobrecar- garia la consulta especializada con enfermos tealmente no necesitados de dicha atencion. Huelga decir que, en la mayoria de los casos, el tipo de relacién médico-paciente que se debe establecer es i de participacién muta." Acapites de la historia clinica psiquidtrica Antecedentes personales y familiares Creemos innecesario resaltar la significacién que” Jos siguientes aspectos tienen en la valoracién inte- gral del paciente psiquidtrico: datos de identidad de los padres, caracteristicas de la personalidad, rela- ciones con el paciente y sus hermanos, clima emo- cional familiar; clima emocional hogareiio; existencia de hogares sustitutos por fallecimiento 0 muerte de progenitores, antecedentes psiquidtricos familiares, nacimiento, desarrollo psicomotor, ca- racteristicas infantiles e historia escolar del pacien- te; historia sexual y laboral, intereses, iniegracion social, rasgos dela personalidad e historia patol6gi- ca anterior. © Debe entenderse que el nivel de exploracién de tun enfermo seré desarrollado de acuerdo con la significacién de sus manifestaciones. Exploracién social Estos aspectos de la historia psiquidtrica serdn in- vestigados fundamentalmente por el equipo de tra- bajo social y se tomaran de los familiares, compaiteros de trabajo, amigos u otras fuentes que aportan elementos de indiscutible valor, sobre todo ‘en pacientes que por la severidad de sus manifesta- ciones presentan serias dificultades de comunica- cién. La exploracién social se complementa con el estudio de terreno mediante visitas al hogar, centro de trabajo, vecinos, organizaciones de masas u otros niveles que se consideren necesarios segiin el caso especifico. El aporte de la trabajadora social es de un valor incalculable para lograr un enfoque integral, del paciente en su medio familiar, laboral y social.'® Examen psiquidtrico Al igual que en la historia clinica utilizada en la asistencia a pacientes conafecciones predominante- ‘mente somaticas, existe el interrogatorio y el exa- men fisico por aparatos, orientados a recoger los sintomas y signos que conforman el cuadro clinico motivo de atencién; en la historia clinica psiquidtri- caexisten, junto a estos acdpites, diversoselementos que cumpliran iguales objetivos, pero en lo referente a las manifestaciones psicopatolégicas expresivas de anormalidades en la personalidad y en el fendme- 10 psicolégico. Resulta fécil comprender la significacion de sis- tematizar la exploracién de dichos trastomos, sobre todo si tomamos en cuenta que en ellos predominan las manifestaciones subjetivas sobre las objetivas. Como aspecto esencial de la historia psiquidtrica, este acépite pauta la exploracion sistemaitica de la personalidad y del fenémeno psiquico durante la entrevista psiquiatrica y la observacin institucional del enfermo por el equipo interdisciplinario, y en él se transcriben, en forma ordenada, los hailazgos psicopatolégicos observados en dichas gestiones. Dos variantes basicas, el examen psiquidtrico a pacientes que cooperan y el examen psiquidtrico a pacientes que no cooperan, pueden ser encontradas 24 (Clinica psiquistrica bisiea actual enla prictica diaria, y su diferencia esencial esté en la imposibilidad de desarrollar el interrogatorio en el segundo caso. ‘Actualmente existen 2 criterios en lo relativo a cudles deben ser las fuentes de informacion para desarrollar el examen psiquidtrico: el primero plan- tea que debe limitarse al propio paciente en el mo- mento de realizarse dicha exploracién, y el segundo incorpora los datos recogidos de familiares y acom- pafiantes durante el interrogatorio ode losmiembros del equipo en la observacién institucional. ‘Nosotros consideramos que lo més significativo es que se destaque la fecha de la exploracién y que en la transcripcién de sus hallazgos se especifiquen aquéllos que han sido referidos por otras fuentes, utilizando la expresién: "referido por... aunque no comprobado en el momento de la exploracién". Posteriormente expondremos el sistema del exa- men psiquidtrico establecido en el libro Propedéu- tica y clinica psiquidtrica, del colectivo de profesores de Psiquiatria del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Nosotros nos he- mos permitido algunas discretas y poco significati- vas modificaciones a dicho modelo, el cual consideramos muy adecuado.® Después describiremos simultaneamente sus ob- jetivos y las manifestaciones psicopatolbgicas mis importantes para el médico general. Resulta innece- sario destacar que el orden expuesto serd respetado solamente en la transcripeién, ya que la exploracién se produciré con las modificaciones ticticas que surjan de la situacién de la entrevista. Es fundamen- tal, sin embargo, que al concluir ésta hayan sido explorados todos los acépites. Acdpites del examen psiquittrico EI presente esquema es el utilizado en pacientes hospitalizados: — Descripeién general del enfermo. — Funciones de sintesis 0 integracién. — Funciones de relacion. — Capacidades intelectuales. — Funciones cognoscitivas. — Funciones afectivas. — Conducta. Discusién diagnéstica Con el marco conceptual esbozado en paginas pre- cedentes propondremos el modelo utilizado en nuestro servicio docente del Hospital Psiquidtrico de La Habana, destacando que es, desde luego, el instrumento de trabajo de un equipo especializado. El médico general valorard, en su prictica, los acé- pites que podré utilizar en su gestion asistencial. El modelo es el siguiente: — Sintesis de la identidad del paciente y motivo de ingreso. — Antecedentes patolégicos familiares. — Personalidad premérbida y escolaridad alcan- zada. — Antecedentes patolégicos personales. — Hallazgos del examen fisico. — Contingencias ambientales significativas leja- nas y recientes, otras noxas y psicodinamia. — Haliazgos del examen psiquiétrico. — Sindromes integrados. — Diagnéstico nosogrifico. — Diagnéstico diferencial. — Pronéstico. — Esquema terapéutico que se debe seguir. Esta impresion inicial, que deberé transcribirse en las primeras 72 horas de hospitalizacién, se enrique- cer posteriormente con la exploraci6n psicolégica, las gestiones de terreno; los examenes comple- mentarios especializados que se indiquen, como electroencefalograma, estudios radiogréficos, cam- pimetria, etcétera; y la observacion del paciente, en sus interacciones, en una comunidad terapéutica Entonces se llegara a la ratificacién del diagnostic que seri expresada en la evoluci6n y en el modelo de discusion diagnéstica en el momento del egreso institucional." Autoevaluacién 1. El acipite que daa lahistoria psiquiatrica sumayor especificidad es: A) La exploracién social. B) Los antecedentes familiares y personales. ©)_Elexamen psiquirico. CH) La discusién diagnéstica IL Entre las recomendacicnes bésicas para superar la posicin de desventaja del paciente psiquistrico en Ja entrevista médica estén: |A)_ Saber ubicarse en la situacién del enfermo. B) Disponerse cognoscitiva y afectivamente a ayudarlo. ©) Desarrollar un interrogatorio no inductor. CH) Dedicarle mayor tiempo en la entrevista. D) Escucharle con atencién y respeto. IIL Seleccione en 1a siguiente lista los acdpites que integran el examen psiquidtrico: ‘A)_Descripcién general del enfermo. B) Personalidad premérbida. ©) Funciones de sintesis 0 integraciéa. Historia clinica psiquidtrica 25 CH) Contingencias ambientales significativas. D) Capacidades intelectuales. E) Conducta. IV. Seleccione en la siguiente lista los acépites que integran la discusién diagnéstica psiquidtrica ins- titucional: A) Sintesis de identificacién y motivo de consul- B) Descripcién general del enfermo. €) Antecedentes patolégicos familiares. CH) Funciones de relacién. D) Contingencias ambientales significativasleja- nas y recientes. E) Hallazgos del examen fisico. F) Pronéstico. G) Capacidades intelectuales. Clave de contestacion Le IL A,B,D ML A,C,D,E - IV. A,C,D,E,F CAPITULO, 3 Sintomas psiquiatricos Desarrollaremos este capitulo utilizando como sis tema los diferentes acépites del examen psiquiatri co, sobre los que haremos comentarios basicos acerca de los objetivos y la semiotecnia. Descripcién general del enfermo Las afecciones psiquicas de mayor severidad difi- ‘cultan de manera sustancial la adaptacion creadora Funciones de relacién La interaccién sujeto-medio es, a la vez, determi- nante de las caracteristicas de la personalidad y escenario donde éstas se manifiestan. La explora- cién de esta funcién aporta, por lo tanto, valiosos elementos acerca de la personalidad del paciente. Su técnica de exploracién es el interrogatorio y la ob- servacion del enfermo, sobre todo en su interaccion en un grupo o en el seno de una comunidad terapéu- tica. Los familiares deben ser interrogados con este objetivo, ya que su version es de gran valor. Las funciones de relacién se exploran en 3 pro- yecciones fundamentales que aparecen a continua ign. Relacién consigo mismo Es aqui donde se valora la autoapreciacién de cua- lidades positivas y negativas, el grado de conciencia de enfermedad y el nivel de conocimiento del sujeto explorado acerca de la figura que ha fungido como patron de identificacién en el desarrollo de su per- sonalidad. Preguntas muy elementales aportan datos de gran utilidad: zqué piensa usted de si mismo? qcémo Jo valoran otras personas generalmente? {qué persona significativa se parece a usted en su manera de ser? Relacién con los demas Esel acdpite que enfoca directamente las relaciones interpersonales del sujeto explorado: la sociabili- dad, la timidez, la dependencia, la sobreprotecci6n, el auloritarismo, el retraimiento, la reticencia, la pasividad, la hostilidad, la exigencia y la tolerancia, son patrones que surgen como respuestas a las si- guientes preguntas: ,cémo son sus relaciones con la familia? zle resulta facil establecer conversacion con extrailos? cree ser de las personas muy apega- dasa las amistades? ;se considera usted autoritario ‘o més bien persuasivo? Relacién con las cosas Este t6pico aborda los intereses fundamentales del explorado, tanto en el sentido recreativo, como en el laboral, politico, ideolégico y artistico. Aqui surgen tambien respuestas que aportan elementos de signi- ficacién para definir patrones obsesivos en el senti- do de meticulosidad, perfeccionismo, rigidez y preocupacién excesiva por e] orden.”* La actitud ante los patrones y normas de convi- vencia es también explorada Sintomas paiguidricos 29 Capacidades intelectuales El dato més itil para su valoracién clinica es la historia escolar, en efecto, la referencia del grado escolar alcanzado, la historia de repeticion de gra- dos, las dificultades en Fisica y Matematicas, la imposibilidad de avanzar pese a la dedicacion estudio, arrojan elementos de mucha significacin ‘que se complementarén con preguntas elementales ‘como: ;si una bandera flota hacia el norte, de donde viene el aire? ade qué materiales se hacen las casas? épor qué la Luna, aunque es més pequefia que las estrellas, se ve mas grande?, y con la valoracién del ) ) ch) Pensamiento migito. V. Funciones afectivas. A) Trastomos cuantitativos. 1 2 3 Lentificacién. ‘Aceleracién. Bloqueo. 3 ie Prolijidad. Fuga de ideas. Divagacién. Disgregacién. Incoherencia. eas sobrevaloradas. Téea fobica, dea fija. dea obsesiva Idea delirante 0 detirio. —Segin temitica. * Dail, Persecucién. Referencia. '* Grandeza. « Influencia, ‘© Hipocondria. '* Otros. —Segiin mecanismo de produecién. Deductivo. « Interpretativo. « Inductivo o primario. Positives. —Sobreinclusion. —Metonimia. ‘Negativos. —Défcit en a capacidad de abstraccién. Contradicciones. Pensamiento de Von Domarus. Pensamiento simétrico. Hipertimia. eee Atimia, B) Trastornos cualitativos. away Ansiedad. Apatia 0 indiferencia. Incongruencia 0 disociacién. Irvitabilidad. Euforia. Disforia. VI. Conducta. ‘Sintomas psiquidtrices A) Fase psicomotriz o de accién implicita 1. Hiperbutia 2. Hipobulia. 3. Abulia B) Fase de conducta manifiesta 0 de accién ex- plicita 1. Trastomos de la actividad motora. a) Hipercinesia b) Agitacién, ©) Hipocinesia ch) Acinesia 4) Catalepsia. €) Estereotipia f) Manerismo g) Negativismo. bh) Obediencia automética i) Flexibilidad cérea. i) Compulsidn 2. Trastomos de las necesidades. a) Necesidad de suet, —Disomnias. —Insomnio. —Hipersomnia. —Trastomos del ciclo suefio-vigilancia. « Parasomnias. « Pesadillas «Terror noctumo, * Sonambulismo, Necesidad de alimentacién ‘+ Anorexia = Bulimia, ‘© Coprofagia Necesidad de defensa ‘ Pusilanimidad. * Algofilia. ‘© Automutilacién. * Suicidio. Necesidad sexual. —Hipoerotismo. 4) Necesidad de relacién —Retraimiento, —Hipersociabilidad. 3. Trastomos de los habitos a) Deterioro de habitos estéticos. b) Deterioro de habitos higiénicos. €) Deterioro de habitos alimentarios. ch) Deterioro de habitos sexuales. 4) Deterioro de habitos recreativos. )Deterioro de habitos laborales. 1) Deterioro de habitos cutturales. 8) Deterioro de habitos interpersonales. 4, Trastomos del lenguaje. a) Disfemia, b) Taquilalia. ©) Coproiali ch) Ecolal Recomendaciones al médico general Como puede apreciarse, lo antes expuesto se cumple y Profundiza en servicios especializados, pero el médico practico utilizaré s6lo sus aspectos 0 cate- ‘gorias esenciales y profundizaré en algin sentido ‘imicamente cuando sospeche alteraciones mas sig- nificativas. Como sugerencias practices, permitase- nos exponer las ideas siguientes: — Resarrolle sus habilidades en la observacién general del enfermo y obtendré datos muy valiosos. — Evite a toda costa el interrogatorio inductor: usted oye voces, verdad? — Cuando obtenga un sintoma importante, pida al enfermo que le explique su vivencia. Este es el texto vivencial demostrativo, de Lépez Thor, de gran valor para dar confiabilidad a la referencia. — Enocasiones deje hablar libremente al pacien- tey valore el curso de su pensamiento. — Evite las preguntas que puedan afectar la au- toestima del enfermo. — Al-concluir la exploracion asegiirese de poder tener una apreciacién general de las funciones de sintesis, cognoscitivas, afectivas y conati- vas. — Valore si el nivel general de funcionamiento del paciente en laentrevista es el esperado para su grado de desarrollo. — Recuerde que el primer escalén diagnéstico es la identificacién del sintoma y que su examen serd més efectivo mientras mejor relacién haya establecido con su enfermo. Autoevaluacion A continuacién exponemos una serie de referencias sintomaticas que pueden obtenerse tanto del propio paciente como de otras fuentes de informacién. El objetivo es que usted las valore para identificar el trastorno psicopatologico y las ubique en el acdpite correspondiente del examen psiquistrico, 1. Elpaciente se muestra somnoliento, su mirada ha perdido el brillo caracteristico y sus movi- mientos soa poco precisos. El paciente recuerda con nitidez el lugar don- de ocurrié el accidente automovilistico e, in- En este sindrome la toma de vigilia es mayor y existen, ademés, importantes trastornos sensoper- ceptivos, sobre todo visuales y téctiles, cuyo conte- nido, habitualmente desagradable 0 terrorifico determina el estado afectivo y la conducta frecuen- temente defensiva o de escape, lo que determina agitaciones a grandes espacios con peligros como la defenestracién. Una de sus manifestaciones de mas valor diagnés- tico es la falsa orientacién fluctuante, expresada por momentos de orientacién seguidos de inmediato por una desorientacién total. Descripcién general: paciente agitado, sudoroso y tembloroso. Funciones de sintesis: vigilia baja; atencién distractil, memoria disminuida con evo- cacion residual después de superado el cuadro; com- prension disminuida; orientacién fluctuante que le permite, en ocasiones, ubicarse en espacio y perso- nha, aunque instantes después se muestra totalmente desorientado, Funciones de relacion: afectadas glo- balmente. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucina- toria, sobre todo visual y tactil, cuyas teméticas més frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman, 0 los temas césmicos o catastréficos ‘en los que el paciente se siente en riesgo de muerte ‘oagresion, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniaturas; pensamiento disgregado y Perseverante y su tematica guarda relacion con las alucinaciones. Funciones afectivas: variables, segiin las alucinaciones, pero con frecuencia hay ansiedad y terror. Conducta: agitacin a grandes espacios, generalmente en defensa ante sus presun- tos agresores y determinante de riesgos, como lan- zarse al vacio 0 golpearse en las huidas si no es protegido; los temblores son muy significativos, sobre todo en el delirium alcohdlico, que es el més caracteristico. Este sindrome puede presentarse en otras intoxi- caciones extemas ¢ intemas, asi como en procesos infecciosos severos o traumatismos craneales. Sindrome oniroide Este cuadro, etimolégicamente vinculado con la ensofiacién, tiene como caracteristica mas relevante la actividad contemplativa y apacible del enfermo 42 Clinica psiquistriea bisica actual ante su riqueza alucinatoria de tipo visual y de cardcter escénico, es decir, alucinaciones en 2 di- mensiones, justamente como si preseneiara una pe- licula, En este sindrome la afectividad y la conducta se ven poco afectadas excepto en lo referente a la pasividad como producto del carécter generalmente neutro de sus trastornos sensoperceptivos. Descripeién general: paciente en actitud con- templativa, hipomimico, con descuido de habitos si no hay tutoria. Funciones de sintomas: vigilia baja, atencién distractil, excepto en lo relativo a sus vi- vencias alucinatorias en las que generalmente apa- renta estar hiperconcentrado, memoria disminuida al superar el cuadro, tomada Ia orientacién alop: quica, conservada la autopsiquica. Funciones de relacién: globalmente afectadas, comprension dis- minuida. Capacidades intelectuales: disminuidas. Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucina- toria visual de tipo eseénica con tematicas no an- gustiosas que explican su pasividad ante las vivencias, pensamiento diseregado, divagante y len- to. Funciones afectivas: beatifica complacencia. Conducta: contemplativa, inmévil ‘Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealizaciéon y recuerdos fragmentarios de lo ocu- ido, no asi de las alucinaciones que generalmente son evocadas Puede verse en cuadros t6xicos y sépticos, asi como con posterioridad a traumas cra- neales. Sindrome de estado crepuscular Su denominacién se refiere, en esencia, a la afecta- ccién de la conciencia expresada clinicamente por la esorientacién mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado el cuadro. Existen 2 modalidades: la pasiva u ordenada, y la desordenada o agitada, que es precisamente la mas frecuente y por ello serd objeto de nuestra descrip- ccién fundamental. La forma pasiva es la que posibi- lita las fugas epilépticas, en las que el enfermo -en forma automética- es capaz de alejarse hasta miles de kilometros de su hogar en viajes sin propésito voluntario, y "despertar” sibitamente, sin recordar nada de lo ocurrido, luego de haberse comportado en forma similar a la de un sonémbulo. La forma desordenada es de instalacién y termi- nacion sibita. Constituye una de las més importantes emergen- cias psiquiatricas por su frecuente caracter agresivo y destructivo, y en ella el enfermo se enffenta a sus alucinaciones de contenido amenazador. Descripcién general: enfermo agitado, sudoroso y agresivo. Funciones de sintesis: nivel de vigilia muy bajo, atencién distréctil para temas ajenos a sus vivencias alucinatorias, amnesia total al con- cluir el cuadro a diferencia del delirium, y el sin- ‘drome oniroide donde la norma es la posibilidad de ¢vocar fragmentariamente lo ocurrido, comprension disminuida y desorientacién total y sin fluctuacio- nes. Funciones de relacién: toma de las funciones de relacién. Capacidades intelectuales: toma de las capacidades intelectuales. Funciones cognoscitivas: alucinaciones, sobre todo visuales, terrorificas, pensamiento y lenguaje pricticamente nulos. Funcionesafectivas: agresividad, ansiedad, panico. Conducta: agresiva, destructiva, fugitiva y vincu- Jada con las alucinaciones. Este sindrome puede ser expresion delaepilepsia, de algunas intoxicaciones y de traumas craneales. En ocasiones es consecuencia de la ingestion de alcohol en sujetos con terreno disritmico. Sindrome de confusion mental Expresivo de un alto grado de disfuncién cerebral, es llamado también amencia, término que destaca la ausencia casi total de psique Este es el sindrome expresivo del mayor grado de toma de conciencia, luego del sindrome de ataque convulsivo en su etapa postictal o del sindrome comatoso. La afectacién del fendmeno psiquico es de tal ‘magnitud que s6lo por inferencia clinica se presume la existencia de ilusiones visuales. El pensamiento ‘muestra un alto grado de incoherencia que impide la comunicacién, y la conducta se hace muy rudi- ‘mentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la cama, a diferencia de la que se presenta en el delirium. La perplejidad es un elemento de primer orden para el diagnéstico Descripoién general: se describe el enfermo como en agitacién limitada a su cama, con movimiento sin propdsito -como enrollar la sdbana- que se deno- minan movimientos carfolicos, de alto valor diag- néstico; la expresién facial es de perplejidad Funciones de sintesis: vigilia a punto de abolirse, atencién muy distréctil, memoria ebolida, com- prensién abolida, desorientacion total y sin fluctua- ciones. Funciones de relacién: abolidas. Capacidades intelectuales: pricticamente nulas Funciones cognoscitivas: predominio de ilusiones visuales inferidas por la observacién del enfermo, pensamiento incoherente. Funciones afectivas: i diferencia. Conducta: agitacion limitada a veces Sindromes psiquistricos 43 con caracteristicas profesionales, el enfermo repi- te movimientos propios de su trabajo habitual. Este sindrome es frecuente en las intoxicaciones, infecciones'y traumas severos, asi como en acciden- tes cerebrovasculares y desbalances metabélicos sistémicos. Otros sindromes cerebrales orginicos agudos Nuestros profesores describen también el sindrome ée ataque convulsivo, que es el estado de coma transitorio que acompaiia a los cuadros de disritmia cerebral paroxistica en forma de gran mal, ya sea &ia primaria 0 consecutiva a una epilepsia focal que se generaliza. El sindrome comatoso es el extremo del continuo descrito. Debe destacarse que en la mayoria de los casos los sindromes se superponen y mezclan sus compo- nentes sintométicos, aunque generalmente predomi- nan las manifestaciones de cualquiera de ellos. Igualmente sefialaremos que algunos de estos sin- dromes pueden ser expresivos de cuadros disociati- vos ante situaciones de gran estrés 0 en personalidades histriénicas. Sindromes cerebrales organicos crénicos En forma optesiaa los sindromes orgénicos agudos, en este caso las alteraciones del nivel de vigilia o de las sensopercepciones no existen o son précticamen- tedespreciables, en tanto que sobresale la afectacion de las capacidades intelectuales y del cardcter. En esta categoria estudiaremos los sindromes oligofré- nico, demencial, amnésicoconfabulatorio y apatoa- billico. Como vemos, la esencia de estos sindromes es la desorganizacién de la personalidad. Sindrome oligofrénico - De oligo (poco) y freno (mente), se expresa por un rendimiento general subnormal,, acusado sobre todo en las capacidades intelectuales del sujeto Las funciones psiquicas del paciente remedan las de un niffo, cuya edad estaria en raz6n inversa al grado de severidad del sindrome. Es decir, mientras mis severo sea éste, mas reducida sera la edad del modelo propuesto hasta Iegar, en los casos mas profundos, a comportamientos en nada distinguibles de los presentes en un nifio de pocos meses de vida Descripcion general: frecuentemente'distraido, descuidado en su presencia. Funciones de sintesis: vigilianormal, atencién distract, la memoria pue- de estar aumentada en forma mecénica, desorienta- cin sélo en los casos més graves. Funciones de relacion: afectadas globalmente, comparables a las de un nifio. Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Funciones cognoscitivas: no altera- ciones sensoperceptivas, pensamiento concreto, Funciones afectivas: respuestas infantiles como intolerancia a frustraciones, incapacidad para pos- poner satisfacciones, cambios afectivos bruscos, de- pendencia, sugestibilidad. Conducta: inconsistente Y pueril, adaptacion creadora limitada Este sindrome puede expresar las distintas formas de retraso mental de causas prenatales, perinatales y posnatales en las primeras etapas de la vida. Sindrome demencial Este sindrome se caracteriza, en esencia, por la pérdida de las capacidades intelectuales luego de que éstas hayan aleanzado un desarrollo normal y porel deterioro de otros aspectos de la personalidad. Esquirol, un discipulo de Pinel, decia que el oli- gofténico era un pobre que siempre habia sido pobre y el demente un pobre que antes fue rico. Una caracteristica importante del sindrome de- mencial es la relativa precocidad con que aparecen los trastomos de la memoria reciente y la afectacién proporcionalmente mayor de las capacidades ejecu- Cionales que las verbales, que tienden a conservarse hasta etapas més avanzadas. Loscomportamientos eréticos y el incremento del apetito hasta conformar un cuadro de bulimia son también elementos importantes del sindrome, du- ante cuyo establecimiento la familia asiste al desmoronamiento progresivo y habitualmente irre- versible de la personalidad del paciente. Descripcién general: aspecto descuidado, comu- nicacién limitada. Funciones de sintesis: vigilia nor- mal; atencién distractil; memoria muy tomada, sobre todo la de fijacién, aunque después se afecta también la de evocacién; desorientacion en casos avanzados. Funciones de relacién: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales: muy dismi- nuidas. Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo, a veces delirante Funciones afectivas: indiferencie o labilidad segin los casos, explosividad. Conducta: afeccién de bitos, trastornos globales de las necesidades. Este sindrome, de gran significacién clinica para el médico general, expresa afecciones como la arte- Fiosclerosis cerebral, la demencia de Alzheimer, la sifilis cerebral, la demencia postraumatica, la epi- leptica, la posinfecciosa y otras muchas. 44 (Clinica paiquidtrica bisica actual Sindrome amnesicoconfabulatorio En su forma més caracteristica se manifiesta por amnesia notable y por confabulaciones que lienan los vacios de la memoria. Este sindrome, muy cercano al demencial, se caracteriza, sin embargo, por la hegemonia de los trastornos de memoria sobre la afectacion de las, capacidades intelectuales y la personalidad, que en las primeras etapas no resultan tan relevantes. Las confabulaciones muchas veces dominan el cuadro sintomatico. Descripcién general: aspecto descuidado, distrai- do. Funciones de sintesis: vigilia normal; atencion distractil; memoria muy tomada, sobre todo la de fijacién reciente, hasta el punto en que'el enfermo olvida que minutos antes recibié la visita de su esposa en la sala; hay también confabulaciones; orientacion sorpresivamente bastante conserva- da pese a la afectaci6n mnésica; lama la atencién el desenvolvimiento del paciente a’ pesar de la alte- racion de su memoria. Capacidades intelectuales: disminuidas, Funciones cognoscitivas: pensamien- to concreto, perseverante, prolijo. Funciones afecti- vas: generalmente apatia, a veces labilidad 0 afectiva. Conducta: hipobuliao abulia, des- cuido de habitos, alteracién de necesidades de sue- fio y alimentarias. Puede expresar complicaciones tardias del alco- holismo cronicoy secuelas de infecciones o traumas encefilicos, sobre todo si éstos dafian el hipocampo. Sindrome apatoabitlico Los sintomas cardinales son la apatia o indiferencia afectivay la abulia, En grados extremos puede llegar a peligrar la vida por falta de alimentacion. ‘Como consecuencia de los2 sintomas cardinales, elenfermo se retrae y st pensamiento se hace autis- ta, lo que acelera y magnifica su inadaptacién crea- dora al medio. Descripcién general: aspecto descuidado, facies indiferente. Funciones de sintesis: vigilia normal, atencién distractil, hipomnesia, se puede llegar 2 Ja desorientacion apatica. Funciones de relacién: muy afectadas, Capacidades intectuales: dismimui- das. Funciones cognoscitivas: sintomas residuales ‘en sensopercepciones y pensamiento, curso asocia- do lentificado. Funciones afectivas: indiferencia, Conducta: abulia, hipocinesia, toma de necesida- des, toma de habitos. ‘Adem de expresar cuadros cerebrales graves de tipo t6xico, infeccioso 0 traumético, este sindrome es muy frecuente en estadios avanzados de la esqui- zofrenia. Sindrome esquizofrénico. isticas generales Caracteri Su denominacién, que procede del griego esquizo (roto) y freno (mente), destaca su caracteristica esencial: la expresién de una importante desorgani- Zacién de las funciones psiquicas. La Mamada disociacién ideoafectivoconativa, elemento cardinal del sindrome, se ejemplifica en una paciente con un delirio del doble que le hacia valorar que su esposo era en realidad un impostor y, a pesar de esa idea, mantenfa sus funciones de esposa con na afectividad y una conducta totalmen- te alejadas de la esperable en una situacién como la descrita, Las operaciones del pensamiento son también muy ilégicas; el paciente llega a aceptar silogismos como el siguiente: "si los reyes magos eran 3 y nosotros somos 3, no hay dudas de que somos los reyes magos". Este sindrome constituye la expresin més fre- cuente de las afecciones mentales de nivel psicatico, pues representa la forma més caracteristica de apar- tarse de la realidad. Descripcién general: aspecto descuidado, miento, dificultades en la comunicacién. Funciones de sintesis: vigilia normal, atencién orientada a si mismo, memoria sin alteraciones, orientacion con- servada, Funciones de relacién: afectacién global. Capacidades intelectuales: sin gran alteracién. Fun- ciones cognoscitivas: riqueze alucinatoria, sobre todo auditiva; pensamiento autista; bloqueo; dis- gregacion. Funciones afectivas: disociaciin ideoa- fectiva, ambivalencia afectiva. Conducta: abulia, conducta incomprensible. Los elementos bésicos, descritos desde principios de siglo, son: autismo, disgregacién, disociacién ideoafectiva y ambivalencia Este sindrome expresa, fundamentalmente, la es- quizofrenia, aunque puede presentarse en algunos cuadros orgénicos como la epilepsia y la menin- goencefalitis. Sindrome delirante. Caracteristicas generales Su caracteristica esencial es la presencia de ideas delirantes,‘la afectacién global de las funciones de relacién y la conservaci6n relativa de las finciones de sintesis. ‘Sus variantes fundamentales son: el sindrome paranoico, el paranoide y el de automatismo psi- uico. Sindrome paranoico Se caracteriza por la presencia de un delirio ‘nico, sistematizado, intimamente imbricado con la perso- nalidad del paciente. Deseripeién general: presencia y comunicacién conservadas. Funciones de sintesis: vigilia normal, atencién a veces hipervigilante, memoria conser- vada y en ocasiones aumentada, orientacién conser- vada, Funciones de relacién: afectadas en lo relativo al tema delirante. Capacidades intelectua- les: normales o altas. Funciones cognoscitivas: sin trastomos sensoperceptivos, delirio tinico con ar- gumentacion ldgica. Funciones afectivas: conser- vadas, excepto en lo relativo al delirio. Conducta: habitos conservados. El enfermo puede parecer con su comportamien- to, una persona normal y sélo hacer manifiesto su cuadro al surgir la tematica delirante que a veces hace dudar al interlocutor de su veracidad, ya que se basa en argumentaciones logicas, pesea su falsedad. Este sindrome es expresivo de los trastomnos de ideas delirantes y de algunas formas de comienzo de la esquizofrenia paranoide. Sindrome paranoide Etimologicamente significa parecido al paranoicoy, como éste expresa igualmente el alejamiento de la realidad, pero aqui la distorsion es més burda y la actividad delirante es polimorfa en lugar de ser inica y sistematizada. Descripcién general: aspecto descuidado y acti- tud recelosa. Funciones de sintesis: vigilia normal, atencién hipervigilante, memoria conservada, orientacién conservada. Funciones de relacién: glo- balmente afectadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: alucinacio- nes auditivas, verbales, ilusiones auditivas, ideas delirantes de daiio, persecucién, referencia y, a veces, de grandeza o celos. Funciones afectivas: ansiedad, agresividad. Conducta: concordante con a delirio, afectacién de necesidades y habitos. Este sindrome puede ser expresivo de los trastor- nos psicoticos agudos y transitorios, de los trastor- nos de ideas delirantes persistentes y de la esquizofrenia paranoide. ‘Sindromes pxiquitricos Sindrome de automatismo psiquico Es la més tipica expresiOn clinica de enajenacion mental. Su caracteristica esencial es la apreciacién Gel paciente de que es dirigido por fuerzas ajenas a ‘su conciencia, Descripcién general: especto descuidado. Fun- ciones de sintesis: vigilia normal, atencién dirigida hacia adentro, memoria conservada, orientacion conservada. Funciones de relacién: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: pseudoalucinaciones au- ditivas, trastomnos del esquema corporal, desperso- nalizacin, desrealizacién, pensamiento autista, loqueo, delirio de influencia, delirio de robo del pensamiento. Funciones afectivas: apatia, disocia- ideoafectiva. Conducta: hipobulia, alteracion de necesidades y habitos. Este sindrome, cuando es florido, es casi especi- fico de la esquizofrenia, pero puede verse también en algunas epilepsias psicomotoras y en algunos cuadros de encefalitis. Sindromes afectivos. Estos sindromes, cuya esencia son las manifestacio- nes afectivas y la toma global de las necesidades sin afectacion notable de las sensopercepciones, tienen 3 expresiones clinicas fundamentales: el sindrome maniaco, el sindrome deprésivo y el sindrome afec- tivoansioso Sindrome maniaco ‘Sus sintomas esenciales son la alegria exagerada, la aceleracién del pensamiento y la hiperactividad mo- tora. El comportamiento del paciente con este sindro- me supera el esperable en un sujeto que tuviese satisfechas todas sus necesidades y alcanzado en forma brillante sus metas en la vida, y las racionali- zaciones para justificar su estado de énimo son, a veces, tan pueriles como atribuirlo al colorido de los campos de nuestro pais. Descripcién general: aspecto llamativo por ves- tuario y maquillaje exagerados. Funciones de sin- tesis: vigilia algo’ aumentada, atencin hipervigilante, memoria aumentada, orientacién conservada. Funciones de relacién: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: sensopercepciones sin al- 6 Clinica psiquidtrica bisiea actual teraciones, pensamiento acelerado, fuga de ideas. Funciones afectivas: hipertimia, labilidad afecti- va, disforia. Conducta: hiperbulia, hipercinesia improductiva; aumento de las necesidades con bulimia, hipererotismo, hipersociabilidad Este sindrome puede expresar los episodios ma- niacos, los trastomos esquizoafectivos, algunos trastornos psicéticos agudos y transitorios y, en ocasiones, algunos trastomos de! humor (afectivos) orgénicos, Sindrome depresivo De alta relevancia por conducir frecuentemente, en sus formas més severas, al suicidio. Sus caracteris- ticas esenciales son la tristeza, la afectacion de las necesidades y la disminucién de la celeridad asocia- day dela actividad motora. Su esencia neurofisiopatolégica ¢s la inhibicién del sistema nervioso en sus niveles superiores y también el desfase de los ritmos circadianos. Clini camente, Ia aparente reduccién de las potencialida- des intelectuales del paciente en fase aguda es de tal ‘magnitud que muchas veces se confunde con etapas comenzantes de los cuadros demenciales. Descripeién general: aspecto descuidado y pos- tura flexionada en los casos més severos. Funcio- nes de sintesis: vigilia normal, atencion hiperconcentrada, memoria disminuida, orienta- cin conservada, Funciones de relacién: minusva- 2, retraimiento, reduccién de intereses. Capacidades intelecuales: conservadas. Funciones cognostivas: sensopercepciones, generalmente sin alteraciones, pensamiento de curso lento; ideas hipocondriacas y, en casos severos, ideas delirantes ¢ ideas suicidas. Funciones afectivas: hipotimia, ansiedad. Conducta: hipobulia, hipocinesia; alte- acion de hébitos, toma de necesidades con insom- nio, anorexia, hipoerotismo, aislamiento social, disminucién de las necesidades vitales. Debe destacarse que el sindrome depresivo tiene 2niveles de profundidad: el neurdtico, en el que las manifestaciones son atenuadas, y el psicético, en el que el cuadro es florido e intenso. La diferenciacién de estos? grados de severidad se hari al valorar, en 1 nivel psicético, la presencia de: lentifica quica y motora, ideas delirantes de tipo de negacin, autorrecriminaciones, toma severa de Jas necesidades con pérdida notable de peso, insom- nio intenso y gran afectacién de la adaptacién crea- dora al medio. El sindrome depresivo, en sus niveles menos pro- fundos, se ve en los trastomos de adaptacién, en la distimia y en los episodios depresivos leves y mo- derados; en el nivel profundo puede ser expresivo de las formas graves de los trastomos bipolares, de los episodios depresivos, recurrentes 0 no, y de los trastomos depresivos orgénicos. Sindrome afectivoansioso La ansiedad, con su expresién subjetiva y objetiva, es la manifestacién cardinal de este sindrome. El sustratum neurofisiopatologico es el corres- pondiente a la preparacién para la lucha o la huida, y existe una relevante ortosimpaticotonia expresada ‘en sus manifestaciones vegetativas difusas, El desasociego y la expectativa de desastres, asi como la actividad motora aumentada, sobre todo en. pequefios movimientos, son sus més relevantes ex- presiones, Descripeién general: aspecto angustiado, pupi- las dilatadas, manos frias y sudorosas. Funciones de sintesis: vigilia normal o alta, atencién discreta- mente hipervigilante, memoria algo disminuida, orientacién conservada. Funciones de relacién: con- servadas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: cenestopatias ocasions- les, pensamiento acelerado, temor a enloquecer 0 morir, expectacién de noticias desagradables. Funciones afectivas: ansiedad, irritabilidad, dis- foria. Conducta: hiperbulia; hipercinesia, sobre todo en los pequefios movimientos, afectacién va- iable de necesidades, com insomnio vespertino como elemento caracteristico. Este cuadro se acompafia de manifestaciones vegetativas difusas como taquicardia, palpitacio- nes, hiperhidrosis palmar, piloereccién, crisis vas- culares e hipermotilidad intestinal. El sindrome puede ser expresivo de los trastornos de ansiedad generalizada, del estrés postraumético y de adaptacién. Sindrome discinéticos. Caracteristicas generales Como se infiere por su denominacién, la manifesta- cién esencial de estos cuadros es la alteracién de los movimientos, que pueden estar anormalmente au- mentados o disminuidos, como ocurreen los sindro- mes hipercinético y estuporoso, respectivamente. Sindrome estuporoso Sus caracteristices fundamentales son la inmovili- dady el mutismo, pese a mantener un grado variable de claridad de conciencia, hecho que lo diferencia Sindromes psiquitricas 47 del coma, donde dicha claridad esté totalmente abo- lida. La inmovilidad y el mutismo pueden presentar diferentes grados de severidad; en las formas ate- nuadas dan lugar a la denominacién de semiestupo- roso. La mayor significacion clinica de este sindrome es la necesidad de clarificar la causa que puede ir desde una noxa psicosocial hasta un tumor cerebral Descripcién general: aspecto descuidado. Fun- ciones de sintesis: vigilia normal o baja, atencién generalmente hiperconcentrada, memoria normal © disminuida, orientacién variable. Funciones de relacién: globalmente afectadas. Capacidades in- telectuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: sin alteraciones especificas. Funciones afectivas: la facies puede expresar panico, indiferencia, perpleji- dad 0 tristeza. Conducta: abulia, acinesia, altera- cin total de necesidades y habitos. Fuera de los sintomas descritos como esenciales, existe un gran polimorfismo sintomitico, resultado de las diferentes posibilidades patogénicas de este sindrome. El médico prictico debe tener presente que ante un estupor es importante establecer una primera diferenciacién diagnéstica mediante la valoracion -al nivel que ello sea posible- de las funciones de sintesis, lo que junto a la anamnesis permiten esta- blecer una clasificacién inicial de estupor con toma de conciencia o con dicha funcién indemne. En la primera categoria estén los estupores histéricos, si- tuacionales -reaccidn a estrés agudo- y orgénicos en la segunda; los estupores cataténicos y depresi- vos. Como recursos pricticos para diferenciar estas posibilidades clinicas sefialaremos que los antece- centes familiares y personales, la personalidad pro- mérbida y la exploracién de contingencias ambientales, psicosociales 0 de noxas que actiian a nivel biol6gico, ayudardn a encaminar el diagnésti- co, que se complementard mediante la observacion cuidadosa y la valoracién de las caracteristicas que pasamos a describir brevemente en cada una de las variantes: — Estupor histriénico: teatralidad, risa y Manto fluctuantes, noxa reciente, ganancia evidente. — Estupor situacional: no antecedentes patol6gi- cos; situacién de gran significado, facies de panico, sudorosa; no ganancia. — Estupor orgédnico: no antecedentes psiquiatri- cos; no contingencias significativas, refe- rencias de proceso séptico, toxico o disritmico subyacente. — Estupor catat6nico: facies inexpresiva y sebo- Treica, hipertonia muscular, negativismo, ori- na y salivacién por rebozamiento, posiciones incémodas ‘mantenidas, flexibilidad cérea. La exploracién de antecedentes familiares esqui- zofrénicos y los rasgos de la personalidad premérbida ayudan al diagnéstico. — Estupor depresivo: Facies depresiva, noxa de- presiva 0 predisposici6n constitucional, tono muscular normal, llanto frecuente. Las variantes enunciadas constituyen, en esencia, las psibilidades ioogslficas del sindrome esiis- ae destacarse la importancia del diagnéstico adecuado de estos cuadros, pues su prolongacién puede llevar a importantes complicaciones. Sindrome hipercinético El aumento de la actividad motora con predominio de los movimientos voluntarios (hiperactividad) o involuntarios (agitacién), y la notable afectacién de la adaptacién creadora al medio, son los elementos esenciales de este sindrome, el cual, de igual forma que el estuporoso, puede ser clasificado segiin esté la conciencia afectada o no. Existen 4 modalidades clinicas basicas repre- sentadas por los cuadros maniacos y cataténicos, en los que el nivel de vigilia esta conservado; y por los ccuadros disociativos -histriénicos u ocasionados por estrés agudo- y organicos, en los cuales dicho nivel esté afectado. Las caracteristicas discriminativas y coordinadas 4e los movimientos voluntarios expresan la exis- tencia de una representacién mental previa a su ejecucién, en tanto que la incoordinacién y falta de propésito de los movimientos involuntarios permi- ten este paso clasificatorio de tanta relevacia. Como otros aspectos iitiles para diferenciar las modalidades clinicas seitalaremos que la anamnesis. aporta los mismos elementos descritos en el sindro- ‘me estuporoso y que la exploracién semiolégica nos brindaré en los cuadros maniacos el cortejo sinto- miitico dado por la aceleracién del pensamiento, la toma afectiva y la alteracion de las necesidades, y en los cataténicos, por la disociacién idenafectiva, la exaltaci6n afectiva, la destructividad y los actos. impulsivos. En los histéricos apreciaremos la teatralidad y la ganancia, en los ocasionados por estrés agudo reco- geremos la noxa, en tanto que en los orginicos, también llamados de agitacion crepuscular, encon- 48 (Clinica psiquidtrica bésics actual traremos la instalacién sibita, la destructividad y agresividad incomprensible, y la amnesia total al concluir el episodio. Sindrome hipocondriaco. Caracteristicas generales ‘Aqui los elementos esenciales son la excesiva preo- cupacién por la salud, el constante temora la muerte y la autoobservacién continua de las funciones cor- porales més significativas, A diferencia de las manifestaciones de los trastor- nos de sonatizacién y ficticios, donde el énfasis en las preocupaciones se proyecta sobre el sintoma y su atencién, en el sindrome que nos ocupa el tras- fondo comin es:el temor a la muerte por via de alguna afeccién de mal pronéstico. Estos cuadros, frecuentemente asociados conme- canismos de hiperventilacién, arrojan al examen los siguientes datos: Descripeién general: comunicacién desarrolla- da en terminologia Fanciones de sintesis: vigilia normal, atencién dirigida hacia las funcio- nes corporales con hiperconcentracién, memoria conservada, orientacion conservada. Capacidades intelectuales: nommales. Funciones cognoscitivas: cenestopatias y, en los casos més severos, pueden presentarse alucinaciones y delirios. Funciones afectivas: ansiedad, hipotimia. Conducta: reitera- das visitas sin justificacion dbjetiva al médico, discreta toma de las nevesidades. Este sindrome puede expresar la neurosis hipo- condriaca o integrar el cuadro clinico de las depre- siones, tanto en nivel neurético como psicotico. Sindrome asténico. Caracteristicas generales Sus constituyentes esenciales son el facil agota- miento 0 cansancio y la irritabilidad, que eva a frecuentes cuadros de disforia y explosividad. La intolerancia a los ruidos y las dificultades de aten- cién y memoria son también relevantes. Los hallazgos en el examen psiquiatrico son los siguientes: Descripcién general: aspecto expresivo de can- sancio. Funciones de sintesis: vigilia normal, aten- cin discretamente distractil, hipomnesia de fijacion y evocacién, orientacién normal. Funcio- nes de relacion: conservadas. Capacidades intelec- tuales: conservadas. Funciones cognoscitivas: hiperestesia, cenestopatias, torpeza asociativa, Funciones afectivas: irritabilidad y disforia. Con- ducta: agotamiento facil, suefio fasico, disfuncio- nes sexuales. Este sindrome puede ser expresivo de la neuras- tenia de los trastornos de adaptacidn y de afecciones postraumaticas.”? Sindrome psicopatico. Caracteristicas generales Sus constituyentes esenciales son patrones inadap- tativos en el comportamiento, acusados en el control de impulsos, seguridad personal, autovaloracion, auto y heteroexigencia, intereses y modo de satisfa- cer las necesidades biolégicas y sociales. Al examen psiquiétrico: Los patrones inadapativos pueden ir desde una auto y heteroexigencias exageradas, determinantes de serios conflictos, hasta una carencia total de dichas actitudes que conduciria a una vida sin pro- pésitos ni proyectos de superacién. Estos polos, en el nivel nosogrifico, estarian representados por las personalidades obsesivas y por las disociales 0 anti- sociales. Descripci6n general: no especifico. Funciones de sintesis: sin alteraciones. Funciones de relacién: patrones inadaptativos en las relaciones consigo mismo, con los demas y con las cosas. Capacidades intelectuales: conservadas. Funciones cognosciti- vas: sin alteraciones especificas. Funciones afecti- vas: inseguridad, labilidad. Conducta dificultades en el control de impuisos, dificulta- des sexuales. A continuacién aparece un resumen de los sindro- mes psiquiétricos vistos en este capitulo. 1. Sindromes cerebrales orgénicos. A) Agudos. 1. Sindrome de obnubitacién. 2. Sindrome de delirium. 3. Sindrome oniroide. 4. Sindrome de estado crepuscular. 5. Sindrome de confusién mental. 6. Sindrome de staque convulsivo. 7, Sindrome comatoso. B) Crénicos. 1. Sindrome oligofrénico. 2. Sindrome demencial. 3. Sindrome amnesicoconfabulatorio. 4, Sindrome apatoabilico. IL Sindrome esquizofrénico. IIL. Sindromes delirantes. A) Sindrome paranoico. a B) Sindrome paranoide. C) Sindrome de automatismo psiquico. ". Sindromes afectivos. A) Sindrome maniaco. B) Sindrome depresivo. C) Sindrome afectivoansioso. " Sindromes discinéticos. VL VIL. Vill. A) Sindrome estuporoso. B) Sindrome hipercindtico. ‘Sindrome hipocondriaco. Sindrome asténico. Sindrome psicopatico. Autoevaluacion A continuacién transcribimos como ejemplos dife- rentes manifestaciones psicopatologicas que pueden integrarse como sindromes, con la finalidad de que el lector identifique los més significativos. ~ 1. HCNo. I, enfermo de 32 afios encamado, con facies poco expresiva y movimientos lentos, resulta dificil la comunicacién yes necesario hhablarle en voralta para que nos escuche, pese alo cual nos comprende con dificultad. Cuan- do le interrogamos, manifesta que esta en el hospital y que quienes le rodean son enfermos, esconoce la fecha exacta, pero sabe cl afioen curso. Cumple las orientaciones con lentitud ¥¥ su pensamiento esta retardado. HC No. 2, paciente de 50 aiios con aspecto descuidado, nos atiende con dificultad y con- testa con relativa adecuacién, aunque apreci ‘mos que desconoce la fecha. Sabe donde esti y quienes somos. 1.a familia informa que se le olvidan les hechos més trascendentales, como el fallecimiento reciente de un hijo y, por otra parte, unos minutos después de comer ha pre- ‘guntado que cuando. servirén la mesa. En el interrogatorio:nos informa que ayer recorri6 su provincia de procedencia, hecho que la familia niega. Hay cierto grado de euforia y cuando exploramos su memoria es incapaz de repetir mas de 3 digitos, no resuelve la prueba

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