Pr Rig Rey Enfermedad ulcerosa péptica: La enfermedad ulcerosa péptica se define como el conjunto de signos y sintomas que se originan a partir de una lesién de la mucosa gastroduondeal; Signos y sintomas: Los signos y sintomas més frecuentes que se puede encontrar son: © Dolor epigastrico -definido como hambre dolorosa (porque pasa cuando come y empeora en ayunas), la ulcera duodenal © © Acidez -signo bien frecuente; © Pirosis -sensacién de reflujo écido hacia la cavidad oral. Puede aparecer acompafiando la enfermedad por reflujo gastroesofagico 0 las enfermedades ulcerosas péptidicas; © —_Otros:se asocian a complicaciones y son - nauseas, vomitos, hematemesis, melena, anorexia, pérdida de peso (cuando encontramos transformacién maligna - cancer géstrico); ipido de Anamnesis Dolor - relacién con las comidas, caracteristicas del dolor y cosas que lo alivian; © Ia. ulcera duodenal alivia con ingesta de alimentos y se hace més dolorosa lejos de la comida. Mas comdin en pacientes jovenes, © _Ulcera gastrica genera més dolor y no esta tan asociada con los alimentos. Ms comtin en pacientes afiosos; Antecedentes familiares; Antecedentes de consumo de anti inflamatorios, café, mate, alcohol, tabaquismo Tener en cuenta la edad; Preguntar por eventos recurrentes; Examen fisico Dolor a la palpacién epigastrica excepcional pero suele ser normal en ausencia de complicaciones © Anorexia y pérdida de peso - cancer gastrico; © —_Bazuqueo gastrico (por retraso en vaciamiento gastrico) y vémitos - sindrome pil6rico; @ —_Melena y hematemesis - hemorragia digestiva alta; Diagnésticos diferenciales a las enfermedades ulcerosas pépticas Dispepsia dis (mala) pepsia (digestién) -trastorno de la digestion manifestado por dolor, desconforto crénico luego de la ingesta de alimentos, generalmente asociado a un trastorno funcional pero en caso de la dispepsia ulcerosa el dolor epigastrico y acidez que calma con antiacidos el diagnéstico diferencial entre la dispepsia esencial, la ulcerosa y la oronarica tiene importancia terapéutica y pronéstica; © por eso hay que estar atentos a los sintomas y signos que sugieren enfermedad organica - edad avanzada, anorexia y pérdida de peso, disfalgia u oligofagia ictericia, anemica, uso crénico de AINEs y antecedentes de enfermedad recurrente con fracaso terapéutico - hace pensar en trastomos organicos adyacentes; Factores de riesgo para la enfermedad ulcerosa. Hay 2 factores de riesgo que son muy importantes: Helcbacter po © _nfeccién por helicobacter pylori - muy dotinamatron ne eeries importante. También es factor de riesgo para Eeteredad pena bart i céncer de estomago; Instn real rica @ uso crénico de AINEs; consumo geabaco Extabucustas Helicobacter pylon: adware acta sobre el estornago por liberacién de ureasas geet mito ev inete (hemolicinas, citotoxinas y LPS) y produce una ae reaccién inflamatoria que es predominantemente antral mientras que el cuerpo del estémago se mantiene relativamente normalLa gastritis generada estimula las células G (produce gastrina) y la gastrina estimula las células enterocromafines (histamina) y todo eso termina generando una hipersecrecién dcida que sostenida provoca gastritis, ulcera péptica y aumenta riesgo de céncer gastrico. Otros factores de riesgo importantes: © drogas (AINEs* y corticoides); © AINEs inhibe COX que termina disminuyendo la sintesis de Pg (PgE2 es importante), eso produce alteracién en la barrera gastrica, con reduccién del flujo sanguineo y la produccién de moco y bicarbonato - inhibe los mecanismos de defensa naturales a nivel estomacal, Estrés; Tabaco; Alcohol; ‘Consumo de café/ mate; ‘Sindrome de Zollinger - Ellison - una causa rara, por hipersecrecidn de gastrina causada por tumores en pancreas y duodeno. Complicaciones. hemorragia digestiva alta - hasta 15% de los pacientes, aguda o crénica, sindrome anemico o hipovolemia respectivamente; @ puede manifestarse por hematmesis, melena y descompensacién hemodindmica (aguda); @ _Sindrome anemico - en sangrados erénicos © _Perforacién con irritacion peritoneal - puede llevar a shock. En radiografia de t6rax veriamos neumoperitoneo y en examen fisico se destaca signo de Schoguert (27) que es la desaparicién de la matidez hepatica a la percusion; © _Sindrome pilérico - producido por tilceras que se encuentran en el antro gastrico, Caracteriza por: vémitos alimenticios tardios, dolor abdominal epigastrico, pérdida de peso asociada, bazuqueo gastrico (como signo de retraso del vaciamento gastrico) Examen complementarios: No son de uso general, sélo se hace en casos que se sospecha realmente de una patologia organica subyacente. @ _VEDA-es el gold estandar. Es un estudio diagndstico y terapéutico en muchas situaciones; © —_Radiologia, seriada es6fago, gastroduodenal - examen simple y accesible, contrastado, suele ser util para identificar patologia ulcerosa gastroduodenal; © Test de urea espirada - util para diagnosticar presencia de infeccién por H. pylori © _Deteccién de Ag - util para diagnosticar presencia de infeccién por H. pylori. Video endoscopia digestiva alta: © Esel procedimiento de eleccién; Permite diagnosticar la infeccién por H. pylori evidenciar la presencia de gastritis, tomar muestras de biopsia de lesiones sospechosas; ‘También permite detectar lesiones esofagicas, esofagitis por reflujo, ulceras esofagicas; Siempre considerarla ante: pérdida de peso, disfagia, odinofagia, anemia ferropénica no explicada por otras causas, vomitos persistentes, adenopatias, historia familiar de céncer de estémago; Es un estudio diagnéstico terapéutico - como ulcera gastrica que puede ser cauterizada, sangrados digestiva alta y juncién de varices esofagicas; Lalimagen corresponde a una ulcera géstrica en la curvatura menor de! estomago. Las dos imagens que se ve es de una VEDA a nivel esofagico En la primera imagen se ve marcada una varice esofagica con ulceracién en la Parte superior como signo de sangrado reciente; en la imagen dos se ve un varice con sangrado activo; Indicaciones de VEDA @ _Sintomas del abdomen superior recidivantes; © _Signos de gravedad o pacientes mayores; @ _Disfagia - hace pensar en algun problema esofagico;Sintomas de reflujo recurrentes; \Vomitos persistentes; Evaluacién/ tratamiento de varices esofagicas; Hemorragia digestiva; Extraccién de cuerpo extrafio; Evaluacién del es6fago Radiografia seriada esofagogastroduodenal (SEGD): es un examen ittl, accesible y brinda buenas informaciones. sas SEGD contrastados permiten en muchos casos, visualizar las caracteristicas tipicas de una ulcera géstrica benigna. En la imagen se observa un nicho ulceroso con proyectado hacia afuera de la pared de! estémago, con un collar radiolicido alrededor, sugestivo de ulcera gastrica benigna Mi Por otro lado, las lesiones malignas suelen tener un nicho ulceroso en el centro de una lesién sobreelevada de bordes irregulares que ademas alteran la tipica configuracién de los pliegues gastricos como las imagenes de abajo: BE ill I ‘También se puede observarla perdida completa de pliegues cuando hay una gastritis crénica atrofica; Test de la urea espirada: Es una prueba muy sensible y especifica para detectar infeccién por H. Pylori y su utilidad clinica es basicamente estudio de pacientes en el cual no quiere hacer un estudio invasivo, no es necesario hacer VEDA (porque no hay las indicaciones) y se quiere estudiar e investigar la infeccién y hacer una prueba terapéutica para control sintomatico. ‘se administra urea con carbono marcado por via oral; H. Pylori produce amonio y C02 marcado, que puede ser medido en la espiracién; La prueba tienen sensibilidad y especificidad de 88 - 95% y 95- 100% respectivamente; Es util para confirmar erradicacién luego de 4 semanas de tratamiento - prueba de control para confirmar que ya no hay infeccién otras pruebas: © AgH. Pylori en materia fecal de sensibilidad y especificidad similar al test de la urea espirada, comparte con este su utilidad en el diagnéstico no invasivo y en el control de la erradicacién; © _Serologias -no puede distinguir entre infeccién activa y pasada, requieren estandarizacién, sensibilidad no siempre es uniforme. No tiene tanto uso. zComo se estudia el paciente que se sospecha que tiene una enfermedad ulcerosa? Primero es ver si el paciente tiene factores de riesgo e indicacion para VEDA @ _Indicaciones para VEDA: pérdida de peso, disfagia, odinofagia, anemia ferrépenica no explicada por otras causas, vomitos persistentes, adenopatias, historia familiar de cdncer de estomago ee ‘Si-hace VEDA; © —_No-test de la urea espirada o antigeno en materia fecal; En base a los hallazgos de VEDA se puede tomar muestras biopsia de la zona afectada y de ahi ver si hay infeccién por H. pylori (test de urea espirada aplicado a la muestra de biopsia) y observar otras condiciones existentes como atrofia gastria, gastritis crénica, esofagitis, otras condiciones que puede manifestar sintomas similares y diagnésticos diferenciales; Caso clinico: Mujer de 67 aftos.Antecedentes: colecistectomia, dispepsia tipo ulcerosa en distintos periodos de su vida, por lo que cinco afios antes de su enfermedad actual se realiza VEDA y VCC (video colonoscopia) con hallazgo de pélipos gastricos benignos; HTA bien controlada con enalapril; Refiere epigastralgia recurrente desde hace unos meses; Agrega odinofagia en el titimo mes y dispepsia tipo reflujo que no ceden con el tratamiento indicado por su médico; Auto valida, jubilada, ama de casa Comienza el dia de la consulta con dolor abdominal epigéstrico que irradia a hipocondrio izquierdo. El dolor no cede con analgésicos comunes y es de mayor intensidad que lo habitual, por lo que consulta a guard TA 180/90 mmHg, FC 90 FR 16 T 36 grados y saturacién 98% Lucida, con dolor epigastrico pero con un examen fisico por lo demas normal. Bien perfundida y sin déficit de pulso. ‘Abdomen blando, plano, sin poder palparse viseceromegalias y sin signos de irrtacién peritoneal. Laboratorio: Hto 40%, Hb 13,8 g/dl, GB 10.400 (N 87%) glucemia 123 mg/dl; Urea 40 g/l, Cr 0,82 mg/dl lonograma: Na 137, K 3,5 y 101 (cual); Hepatograma normal Ecografia abdominal: Como dato positivo se informa una minima cantidad de liquido libre pelviano derecho. Tomografia de abdomen: Por las caracteristicas del dolor se realiza un TC de abdomen y pelvis. Se ve un engrosamiento del antro, primera y segunda porcién del duodeno con alteracién grasa adyacente y realce de la mucosa, minima cantidad de liquido libre en la pelvis. Cuestiones: © — 2Qué datos de la anamnesis son marcadores de riesgo? La edad (ya se consideraria realizar estudios ‘complementarios para descartar patologia organicas subyacente), falla en tratamiento previo y patologia recidiva previa. Agrega disfagia que también es indicativo de examen dirigido (en urgencia el estudio dirigido es VEDA que permite detectar si existe 0 no algun sangrado digestivo o alguna lesion en estomago, duodeno 0 esofago que justifica los sintomas). qué examen complementario seleccionarfa para la paciente en la urgencia? sila paciente hubiera consultado por dispepsia recurrente ¢qué prueba hubiera solicitado? también se pediria una VEDA, © ese encuentra hemodinémicamente estable? clinicamente se debe observar al menos 3 parametros, Si esta lucida; Sitiene un buen ritmo diurético; Sila piel esta bien perfundida, si tiene buen flujo anterogrado Esos 3 parametros indican hemodinamia estable. Se podria haber agregado en examen fisico un tacto rectal para descartar sangrado digestivo y la prueba de ortostatismo; Ena paciente se realizo una VEDA con diagnéstico de esofagitis, hemia hiatal, polipos gastricos, gastropatia congestiva y uloera duodenal: © Como un continuo de afectacién que puede relacionarse con hipersecrecién gastrica y otros trastornos anatomicos como hernia hiatal que favorece la esofagitis recurrente; Mejoro con tratamiento antidcido y fue extemada sin complicaciones. ves: [ESOFAGO- EN TERCIO INFERIOR DEL. ESOFAGO PRESENTA 2 EROSIONES LINEALES ISNORIS DES MM CON FONDO DE FIBRINA. CAMBIO MUCOSO A 37 CM DE ADS, PLIEGHIES GASTRICOS A39 CM. (SStowaco: TECHOPOR RETROFLENION VALVULA FLAP GRADO DE HILL BLIOS. {CON MUCOSA CONGESTIVA Y ABUNDANTES POLIFOS SPSILES DE "S Not SOBRE CURVATURA MAVOR ¥ FONDO GASTRICO. TLESIONES. ANTO CON MUCOSA CONGESTIVA Y EROSIONES PERMEABLE DIAGNOSTICO:1- ESOFAGITIS DE LOS ANGELES B ‘SMERNIA HATAL