fama Feet] Farag want _tene WaTA, S Pf | Kabupaten Keaammian | Kuo, SEMAV Nama Sekolah “SMP WeGERl % Serau SATU ATap — jumbh Rombel [> CT a me Total Sswa di Sekolih ta 3 - Paap anaes Kelas YtL, Vil, =e ses (ih salah satay 1. Yakin Bersih, Mana Buktinya? [Danemin dan Zat Bes 3. Terslan dan Tulalan [Tanggal Kegiatan | 28 dul aps jumiah Siswa yang hadi fF g44 (L)7_22-(P) (termasuk jumiah slswa yg memilki Kebutuhan Khusus - Wa ada) jumah siswa yang meni Jkebucuban khusus (Jka ada) |} = (L)/_— (P) Jenis kebutuhan khusus EVALUASI PELAKSANAAN SESI Ya Tidak T [Poste seat dakatan sesal dengan pandian Regaan wv 2._[ApaIah slat bantu KI dguakan senal dengan panduan QR Zz Formulir 21 Hari Praktik CTPS Lakitaki__| Perempuan 3. Jumiah Siswa yang membawa dan mengisl form 21 Hani Praktk CTPS (Khusus sesi-3) {Catatan Khusus fasitatorterhadp form 21 hari ‘Catatan Fasilitator terhadap Pelalsanaan Sesi [Hal yang Sudah Berjalan Dengan Baik © AWAY - AMAR MENGIKUTI Ses| Corea Cemanent APALAG SART MELAGUEAN “ANEMIA QANENNE BUCAN‘OAN YeL-veL inPelaksanaan Sesi ANAK — AVAK WASIH BelUR MABIMAL MELALSANAKAY CVE TAMGAN DITVOUEAN DENGAN FORM YANG ELUM Sema 15) Lampiran Foto (maksimal 3 foto) Foto Siswa Melakukan Kegiatan Sesual Arahan Pada Panduan Kegiatan ] Foto Guru Menggunakan Alat Bantu KIE fae | Foto Siswa dengan Form 21 Hari Praktik CTPS (pada sesi ke 3) Bae” cme ee [Foto Maps atau Foto Sekolah4-1 | | | anWE