BAB III TINJAUAN KASUS 

Pengkajian Keperawatan 
 Nama Perawat : Nara
Tanggal pengkajian : 12 November
2013 Jam pengkajian : 16.00

1.   Biodata
Pasien
 Nama : Ny. S
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : panggang jln kenangan no 1945
Diagnosa Medis : Osteoporosis
Waktu/Tanggal Masuk RS :11- November 2013 jam 21.28
Penanggung Jawab
 Nama : Ny. I
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Alamat : panggang jln kenangan no
1945 Hubungan dengan klien : Adik klien
2.   Keluhan Utama 
Pasien mengeluh ngilu kaki kanan

3.   Riwayat Kesehatan : 
a.   Riwayat penyakit sekarang 

 Npayd.a S l utmutu sre 5ja8k t a3h buunl adna tyaanngg k lea lRuS, Ir aNsau rnhgiidlauy iatuh
sduednagha nd ikrealsuahkan nsegjialuk ybaenbger saeprai ntgah duinra ysankgan lnaylua,
namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke dokter Ny. S dianjurkan
untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil rongent menunjukkan bahwa Ny. S menderita
osteoporosis
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
 N :80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt

b.   Riwayat penyakit dahulu 

 Riwayat kesehatan sebelumnya diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM
dan hipertensi dan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

c.   Riwayat penyakit keluarga 

Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat pentakit keluarga seperti yang dialami pasien
sekarang

Genogram:

Keterangan :
  
: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal Satu Rumah

4.   Pengkajian Kebutuhan Dasar

Klien 1.  Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri karena
merasa ngilu. ADL dibantu oleh keluarga
2.  Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang
hari.

Selama sakit : pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari

3.  Kenyamanan dan Nyei

P : pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika berjalan

QR : kpaks ie kna mnaen gbatgaikaan l untyuet rinya terasa

seperti ditusuk-tusuk. S : skala nyeri 8
T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus
4.   Nutrisi
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan. Pasien
mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu pasien makan di bantu oleh
keluarganya.
Jenis makanan yang di konsumsi adalah nasi, ikan, dan sayur
5.  Cairan , Elektrolit dan Asam Basa
Pasien mengatakan bisa minum atau mampu menghabiskan 4 gelas air minum dan pasien tidak
mengalami dehidrasi.
6.   Oksigenasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas. Pasien tidak mengeluh batuk.
7.   Eliminasi Fekal/ Bowel
Klien mengatakan BABnya di bantu oleh keluarganya, saat dikaji oleh perawat BAB klien padat
dan berwarna coklat dan berbau kas
8.   Eliminasi Urine
Pasien mengatakan bisa berkemih 2-3x/hari, pasien tidak menggunakan kateter, pasien bisa
BAK dengan di bantu oleh keluarganya
9.   Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, dan pasien tidak mengalami gangguan
 penglihatan, penciuman,pengecapan maupun sensasi taktil.

5.   Pemeriksaan
Fisik  a.  Keadaan
Umum
Kesadaran : compos mentis.
TD : 130/90 mmHg N :80x/menit S: 36,50c RR : 20x/mnt
 b.  Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan
Matasimetris, konjungtiva anemis, hidung simetris tidak menggunakan pernapasan cuping
hidung,
c.  Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri
telan. d.  Dada
Bentuk dada simetris
Pulmo : Inspeksi : bentuk pengembangan paru simetris
Palpasi : premitus taktil kiri dan kanan
sama Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada mid clavicula SIC
5 Perkusi :pekak/redup

e.  Abdomen Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan

Inspeksi : tidak terdapat kemerahan
Auskultasi : suara pristaltik usus 7x/
mnit Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
f.  Genetalia
Tidak terkaji
g.  Rectum
Tidak terkaji
h.  Ekstremitas : Atas :
ROM ka/ki : 5/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat
   Bawah :
ROM ka/ki : 4/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat

6.   Psiko Sosio Budaya dan

spiritual Psikologis
Pasien cemas dengan penyakitnya karena pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

Sosial 
Sebelum sakit klien sehari-hari sebagai ibu rumah tangga dan selalu berbincang-bincang dengan
tetangganya setiap sore.

Budaya 
Pasien menganut budaya jawa dan tidak ada aspek budaya yang merugikan kesehatan pasien

Spiritual 
Sebelum sakit klien sehari hari menjalankan ibadah sholat 5 waktu

7.   Pemeriksaan
Penunjang  Hasil Pemeriksaan laboratorium
Jam/Tgl : 07.15/30 desember

Parameter 2013 Hasil SatuanNilai normal interpretas

 Darah Lengkap :
 N,

Hb 14 gr% 14-16  Normal

AL (angka leukosit) 11 ribu/ul 4-11  Normal
AE (angka eritrosit) 4,76  juta/ul 4,5-5,5  Normal
AT (angka trombosit) 350 ribu/ul 150-450  Normal
HMT 42,4 % 42-52  Normal
Albumin 2,74 mg/dl 3,5-5,5  Normal
 Natrium 137,2 mmol/l 135-148  Normal
Kalium 4,32 mmol/l 3,5-5,3  Normal
Klorida 102,0 mmol/l 98-107  Normal
Glukosa Sewaktu 95 gr/dl <105  Normal

   Foto polos sendi (roentgen) :

   Pemeriksaan cairan sendi : Dijumpai peningkatan kekentalan cairan sendi.

   Pemeriksaan BMD (Bone Mineral Density) : T- score - 3 ( Penyusutan massa tulang)

8.   Terapi Medis
Terapi cairan :
-  Oksigen Canul 4
-  Infus RL 20 tpm
-  Ketorolac
-  Ranitidin
-  Ondon
  

ANALISA DATA 

 Nama klien : Ny.S No.Rekam Medis : 11130048

Umur : 58 thn Diagnosa Medis : Osteoporosis
Ruang Rawat : Marwa Alamat : Panggang
Tgl/JM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
lien mengatakan ngilu pada Agen cidera Biologis Nyeri akut
lutut dan kaki kanan
klien mengatakan nyerinya
 bertambah saat berjalan
: seperti ditusuk-tusuk
: kaki kanan dan lutut
:8
: terus menerus
lien tampak menahan nyeri dan
skalanya 8
klien mengatakan sulit untuk Gangguan Hambatan imobilitas
 beraktivitas dan klien muskuloskeletal Fisik
mengatakan selalu di bantu
untuk memenuhi ADLnya oleh
keluarganya
: klien tampak sulit untuk
 beraktivitas dan selalu dibantu

oleh
memenuhikeluarganya
ADL dalam
DS : klien mengatakan bahwa Faktor internal fisik Resiko cidera
klien sering merasa ngilu pada
 bagian lutut dan kaki kanan
DO : terlihat klien memegang
 bagian sendi kaki yang ngilu.
Hasil pemeriksaan BMD : T-
score -3

Prioritas diagnosa
1.    Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2.   Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3.   Resiko cidera berhubungan dengan faktor internal fisik